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1、无创正压通气的不良反应及护理对策无创正压通气无创正压通气 无创机械通气发展史无创机械通气发展史19291929年年JAMAJAMA杂志上刊登了有关应用杂志上刊登了有关应用“铁肺铁肺”成功抢救一成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。无无创呼吸机呼吸机发展史展史无无创呼吸机在抗争呼吸机在抗争SARS的的战斗中斗中v立下汗立下汗马功功劳5.v方法：方法：75名名AECOPD患者在患者在标准住院治准住院治疗的基的基础上入院上入院最初最初3天随机分到无天随机分到无创组和和对照照组。v结论：无：无创通气能降低通气能降低AECOPD患者气管内插管率，特
2、患者气管内插管率，特别是在是在较严重的患者中。重的患者中。J Crit Care.2009 Sep;24(3):473.e7-14.Epub 2009 Jan 17.无创通气能否降低气管插管率？无创通气能否降低气管插管率？AECOPD患者有患者有创与无与无创机械通气机械通气 对比研究（随机前瞻性研究）比研究（随机前瞻性研究）v方法：为期方法：为期3636个月，在个月，在重症监护病房重症监护病房中对中对156156名名COPDCOPD患者一患者一项前瞻性，随机、对照研究。应用标准的方法实施机械通气。项前瞻性，随机、对照研究。应用标准的方法实施机械通气。入院时及入院入院时及入院1 1、4 4、24
3、24、48 48 小时后的客观指标，及机械小时后的客观指标，及机械通气持续时间、通气持续时间、ICUICU时间、呼吸机肺炎发生率时间、呼吸机肺炎发生率v结论：无创比有创机械通气、结论：无创比有创机械通气、ICUICU时间缩短，呼吸机肺炎发时间缩短，呼吸机肺炎发生率更低生率更低 Coll Antropol.2009 Sep;33(3):791-7Coll Antropol.2009 Sep;33(3):791-7定义定义v无创通气（无创通气（Non-Invasive Ventilation,NIVNon-Invasive Ventilation,NIV）指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通
4、气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。定定 义义v无创正压通气（无创正压通气（NIPPV)是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（BiPAP)和持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。目前经口鼻连接的正压无创通气，由于其连接的方便性，已经成为主流，如BiPAP通气。相关概念相关概念vBiPAPBiPAP：双水平气道内正压。这种双水平正压包括：吸气相气道内正压（IPAP）和呼气相气道内正压（EPAP），而两者之间的压差，就是实现肺容积变化的动力。vIPAPIPAP：吸气相气道内正压，帮助病人克服阻力增大病人通气量，减少病人呼吸作功。vEPAPEPAP：呼气相气道内正压，抵消
5、病人内源性的PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。无无 创创 正正 压压 通通 气气 的的 目目 标标v缓解呼吸困难v改善患者舒适度v降低呼吸功v改善或维持气体交换v降低并发症v防止气管插管或延缓气管插管短期目标短期目标改善症状改善或维持气体交换增加睡眠的时间和质量改善生活质量改善呼吸功能延长生命长期目标长期目标NIPPVNIPPV的适应症的适应症vCOPD急性加重期和稳定期v有创通气提前拔管之序贯治疗v心源性肺水肿v睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)v低通气v支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫
6、内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺NIPPV的禁忌症的禁忌症v心跳呼吸停止v自主呼吸微弱、昏迷v误吸高危者v颈部和面部创伤、烧伤及畸形v上呼吸道梗阻v严重低氧血症PaO225cmH2O时，易发生胃肠胀气鼻鼻 罩罩 与与 鼻鼻 面面 罩罩 的的 优优 缺缺 点点面罩的选择与连接面罩的选择与连接面罩的选择与连接面罩的选择与连接（理想的（理想的连接是成功的关接是成功的关键）v舒适性舒适性v密封性密封性v死腔的大小死腔的大小v稳固性固性v简便性便性v安全性安全性对策策1.耐心的介绍呼吸机的作用，注意事项及不良反应及有效措施2.向患者讲解通气开始时会有一定的憋气的感觉，有一段适应过程；在
7、开始1-2小时的过程中有专人在床边护理，并针对患者的主诉及监测参数的变化，调节呼吸机参数，采取相应处理。对策策3.及时告诉患者血气指标改善状况，增强信心，提高依从性。4.告知患者面罩的连接和摘除方法，患者在紧急情况下迅速摘除5.患者佩戴面罩进行通气时，语言表达也受到一定限制。医人员事先与患者沟通，进行手语训练，条件允许可提供笔和画板，让患者把自己的要求或不适等简单表达，使其能更好的配合治疗。不良反不良反应（三）（三）v原因：原因：腹胀主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力,使气体直接进入胃.多见于张口呼吸和通气压力较高的患者。v昏迷和一般状态差的病人由于贲门括约肌张力降
8、低，更容易并发胃肠胀气（三）胃肠胀气（三）胃肠胀气腹腹胀对呼吸的影响呼吸的影响n腹胀腹胀膈肌上移膈肌上移p影响呼吸影响呼吸 通气量下降通气量下降其他可能的原因其他可能的原因对腹腹围观察表的分析察表的分析n腹围观察表p腹围：在腹腔内压/腹胀时测量患者增加压力3h后腹胀明显对策策1 指导患者配合呼吸机呼吸，用鼻吸气，用嘴呼气；2 呼吸机压力根据患者情况而定，开始上机时压力要偏小，吸气压4-6cmH2o，呼气压2-3cmH2o，经过5-15分，让患者逐渐适应，压力应25cmH2o.3 指导患者避免上机说话而咽下太多空气，在咳嗽，吐痰，必要说话时摘下面罩。对策策4 避免面罩过度漏气，防止因漏气补偿导致
9、呼吸机强制送气时间过长。5 指导患者进食清淡易消化饮食，避免碳酸饮料及产气饮食摄入。6 为腹胀患者进行顺时针方向按摩腹部，以刺激胃肠蠕动；腹胀明显者给予吗丁啉等胃肠动力药，增加胃肠蠕动，缓解腹胀。7必要时留置胃管进行胃肠减压或肛管排气不良反不良反应（四）（四）（四）鼻面部压伤、角膜炎的护理（四）鼻面部压伤、角膜炎的护理原因：原因：1.发生的原因关键在于鼻面罩的选择（大小、形态、硅 胶）和佩戴方式、松紧度.2.漏气:眼角处漏气导致干燥，易形成角膜炎。对策策v1.上调呼吸机的漏气报警参数,调节好参数,不发生漏气报警后再固定。v2.鼻梁上贴保护膜和使用额垫以减少鼻梁皮肤损伤的风险v3.注意罩的形状和
10、大小与病人脸形合适，使用时随时观察鼻面罩移位情况,及时调整。以能容纳12个手指为宜,不要过紧。对策策v4.间歇松开鼻面罩,轮换使用鼻罩或面罩。v5.已经溃破者可用金霉素眼膏或疤痕膏贴敷,注意保持局部清洁,定时换药,防止面鼻部继发感染。v6.如出现角膜炎可用抗生素眼药水滴眼.不良反不良反应（五）（五）（五）误吸（五）误吸 原因原因：吸入性肺部感染是由于患者恶心,呕吐,胃内容物误吸入气道或螺纹管中积水倒流至呼吸道所致.尽管发生率较低,但后果严重.对策策1.在治疗过程中,应避免饱餐后使用2.治疗过程中协助病人取头高位或半卧位,并按医嘱使用促进胃动力药物。3.对于反流和误吸高危病人应避免使用NIPPV
11、。对策策4.呼吸机的螺纹管每周更换一次，鼻面罩每日用75%酒精擦拭一次,每日更换湿化水并随时添加，湿化器应每周消毒1次,用500/L84消毒液浸泡30min,用清水冲净、晾干。5.使用结束后，清洗空气过滤网,75%酒精擦洗呼吸机.不良反不良反应（六）（六）v（六）睡眠性上气道阻塞（六）睡眠性上气道阻塞v原因原因：睡眠时上气道肌肉松弛所致气道不畅：睡眠时上气道肌肉松弛所致气道不畅v对策对策：1.1.注意观察病人入睡后的呼吸情况，如出出现上气道注意观察病人入睡后的呼吸情况，如出出现上气道阻塞，可采用侧卧位。阻塞，可采用侧卧位。v 2.2.可在睡眠时增加可在睡眠时增加PEEPPEEP的方法防止发生睡
12、眠性上气道的方法防止发生睡眠性上气道阻塞。阻塞。不良反不良反应（七）（七）v（七）不耐受（七）不耐受原因原因：（1）连接方法不合适（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程（3）人机的不同步（4）缺乏严密监护对策策v 加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌证 适当调整呼吸机参数 低氧血症改善不明显的处理低氧血症改善不明显的处理 适当提高EPAP水平，改善氧合 EPAP提高时必须同时提高 IPAP 提高吸入氧流量和浓度 延长治疗时间 调整其它治疗措施 其它：其它：对策策 漏气量及死腔-重复呼吸过多 分泌物？治疗时间？CO2CO2潴留改善不明显的常见原因潴留改善不明显的常见原因CO2CO2潴留改善不明显的
13、处理潴留改善不明显的处理 适当增大漏气量适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或打开鼻罩的所有开口或 适当松动鼻罩适当松动鼻罩 合理治疗合理治疗P P咯咯APAP水平水平 痰痰液液处理处理对策策面罩的选择与连接面罩的选择与连接（理想的（理想的连接是成功的关接是成功的关键）v舒适性舒适性v密封性密封性v死腔的大小死腔的大小v稳固性稳固性v简便性简便性v安全性安全性NIPPVNIPPV的基本工作程序的基本工作程序1.合适的工作/监护条件2.掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机7.开机和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。9.严密的监护。10.疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）NIPPV总结v对对 合适合适 的病人有明显的病人有明显的辅助通气作用（减轻的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）症状，减少插管）v特别适用于早期特别适用于早期/慢性呼慢性呼衰衰v规范工作和合理的应用程规范工作和合理的应用程序序v严密监测治疗过程严密监测治疗过程v对常见问题和不良反应及对常见问题和不良反应及时处理时处理v提高应用水平提高应用水平ThankYou!