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1、外出学习汇报1重症感染，我们怎么做？22013镇静镇痛临床实践指南3VAP预防，新指南告诉我们什么？4机械通气时护理关注要点汇报内容汇报内容5如何像专家一样思考？重症感染变迁与分析-邱海波重症感染（sepsis）高于脑卒中、心梗。感染率48.7%，高于美国早期诊断很重要治疗关键：早治疗早期+广覆盖抗菌治疗重症感染，我们怎么做？重症感染，我们怎么做？1 1小时3 3小时6 6小时u损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的不适损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的不适u疼痛行为量表（疼痛行为量表（BPS）：面部表情、上肢运动、）：面部表情、上肢运动、人机顺应性人机顺应性u烦躁原因依次：疼痛、失眠、插管、
2、恐惧、约束烦躁原因依次：疼痛、失眠、插管、恐惧、约束u镇静深度：镇静深度：2013镇静镇痛临床实践指南ICU常用镇静药物起效快、半衰期短、副作用小起效快、半衰期短、副作用小药名起效时间半衰期活性代谢产物负荷剂量维持剂量副作用力月西2-5min3-11h有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/h呼吸抑制低血压地西泮2-5min20-120h有5-10mg0.03-0.1mg/kg/h呼吸抑制低血压静脉炎丙泊酚1-2min3-12h无5ug/kg/min5-50ug/kg/min呼吸抑制低血压高脂血症右美5-10min1.8-3.1h无1ug/kg/min0.2-0.7ug/kg
3、/min心率下降呼吸减慢谵妄谵妄的危险因素谵妄的危险因素原发性痴呆、高血压、酗酒、异丙酚原发性痴呆、高血压、酗酒、异丙酚昏迷、阿片剂、苯二氮卓、严重疾病昏迷、阿片剂、苯二氮卓、严重疾病情绪低沉、情绪亢奋、两者兼有情绪低沉、情绪亢奋、两者兼有70-80%机械通气患者出现谵妄机械通气患者出现谵妄1.机械通气患者每日中断镇静机械通气患者每日中断镇静2.镇静之前充分镇痛镇静之前充分镇痛3.通过改善病房环境通过改善病房环境,保持患者睡眠周期保持患者睡眠周期4.不推荐使用特殊机械通气模式改善睡眠不推荐使用特殊机械通气模式改善睡眠5.制定一个管理方案制定一个管理方案疼痛、烦躁、谵妄处理策略ICU镇静、镇痛指
4、南1.推荐用数字评分尺推荐用数字评分尺2.通过观察疼痛相关反应和生理通过观察疼痛相关反应和生理指标的变化来评估指标的变化来评估3.推荐使用芬太尼治疗急性疼痛推荐使用芬太尼治疗急性疼痛4.推荐使用镇静评分量表（推荐使用镇静评分量表（SAS）5.客观测量指标：客观测量指标：BIS6.推荐短时间使用苯二氮卓类药推荐短时间使用苯二氮卓类药7.谵妄发生的危险因素谵妄发生的危险因素8.血流动力学不稳定血流动力学不稳定/肾功能不全肾功能不全1.疼痛行为量表（准确、可靠）疼痛行为量表（准确、可靠）2.反对单纯根据生命体征来评估反对单纯根据生命体征来评估建议：作为接受进一步评估提示建议：作为接受进一步评估提示3
5、.认为所有阿片类药物疗效相似认为所有阿片类药物疗效相似4.推荐使用推荐使用SAS或或RASS（有效）（有效）5.未昏迷未昏迷/未肌松治疗反对客观评估未肌松治疗反对客观评估6.无论时间长短，不再推荐使用无论时间长短，不再推荐使用7.右美减少谵妄发生右美减少谵妄发生8.删除某些特殊镇药的特殊禁忌症删除某些特殊镇药的特殊禁忌症2002vs.2013VAP预防定义定义指气管插管或气管切开患者在接受机械通气指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎后发生的肺炎l撤机、拔管撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属于内出现的肺炎，仍属于VAPl分期：早发分期：早发4d,晚发晚发5du推荐：机械通气患
6、者无需定期更换呼吸机回路推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸机回路（1A）u建议：机械通气患者可采用建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的或含加热导丝的 HHs作为湿化装置作为湿化装置(2B)u机械通气患者若使用机械通气患者若使用HMEs，每，每5-7天更换天更换1次，当受次，当受污、气道阻力增加时应及时更换（污、气道阻力增加时应及时更换（1B）u推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式细推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式细谈装置无需每日更换（谈装置无需每日更换（1B）u建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C）与器械相关的预防措施与
7、器械相关的预防措施VAP诊断、预防、和治疗指南VAP诊断、预防、和治疗指南与操作相关的预防措施与操作相关的预防措施u建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查，评估是否有鼻窦炎，并及时给予抗菌药物治疗（检查，评估是否有鼻窦炎，并及时给予抗菌药物治疗（2B）u推荐：建立人工气道患者应行声门下吸引（推荐：建立人工气道患者应行声门下吸引（1B)u建议：机械通气患者早期气管切开不影响建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率的发病率（2B）u建议：机械通气患者应用动力床可降低建议：机械通气患者应用动力床可降低VAP的发病率（的发
8、病率（2B）u推荐：机械通气患者应抬高床头以降低推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发生率（的发生率（1C）u建议：机械通气选择经鼻肠管进行营养支持可预防建议：机械通气选择经鼻肠管进行营养支持可预防VAP(2B)VAP诊断、预防、和治疗指南与操作相关的预防措施与操作相关的预防措施u建议：持续控制气囊压力可降低建议：持续控制气囊压力可降低VAP的发生率（的发生率（2B）u推荐：加强医护人员手卫生可降低推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率（的发病率（1C）u推荐：机械通气患者使用洗必泰口护可降低推荐：机械通气患者使用洗必泰口护可降低VAP发病率发病率（1C）u建议：治疗建议：治疗VA
9、T可有效降低可有效降低VAP的发病率（的发病率（2C）u早期康复治疗早期康复治疗VAP诊断、预防、和治疗指南药物预防：1.建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物（2C）2.静脉使用抗菌药物3.建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP(2B)4.建议：不建议常规应用肠道益生菌预防VAP（2B）5.预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的危险敏感度：压力触发敏感度：压力触发-0.5-2cmH2O，流量触发更敏感，流量触发更敏感吸气压力：使用压力控制通气时，吸气压力：使用压力控制通气时，30cmH2O呼气末呼气末CO2分压：分压：35-45mmHg,每分钟产量每分钟产量1
10、50-240ml气道分压：气道分压：9-16cmH2O，40cmH2O易致气压伤易致气压伤吸气末正压：吸气末正压：5-13cmH2O机械通气时护理关注要点机械通气时护理关注要点l解除呼吸衰竭原因解除呼吸衰竭原因l停用镇静剂及神经肌肉阻滞剂停用镇静剂及神经肌肉阻滞剂l没有浓度症没有浓度症l心血管状态稳定心血管状态稳定l电解质及代谢紊乱已纠正电解质及代谢紊乱已纠正l肌力、呼吸肌功能良好肌力、呼吸肌功能良好l动脉氧合充分：氧分压动脉氧合充分：氧分压60mmHg，浓度，浓度0.5PEEP5cmH2Ol撤机参数：撤机参数：RSBI是成功撤机的预测指标。是成功撤机的预测指标。RSBI=f/VT,105时常提示撤机成功时常提示撤机成功。机械通气的撤离机械通气的撤离检查气管插管位置的方法1、ETCO2监测：2、SP2监测：3、胸片：u粘膜分泌受影响粘膜分泌受影响u纤毛运动功能下降纤毛运动功能下降u气道缩窄或阻塞气道缩窄或阻塞u加重炎症和缺氧加重炎症和缺氧u诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛u肺部并发症发生率增加肺部并发症发生率增加气道湿化不足u增加院内感染的风险增加院内感染的风险u粘膜分泌增加粘膜分泌增加u吸痰次数增加吸痰次数增加u气道狭窄、呼吸功增加气道狭窄、呼吸功增加u痰栓形成引发肺不张痰栓形成引发肺不张气道湿化过度