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1、大脑解剖及病损的大脑解剖及病损的定位诊断定位诊断12端脑又称大脑，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成端脑又称大脑，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成端脑又称大脑，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成端脑又称大脑，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成3两个面：背外侧面、内侧面两个面：背外侧面、内侧面两个面：背外侧面、内侧面两个面：背外侧面、内侧面4三个大脑沟：三个大脑沟：三个大脑沟：三个大脑沟：外侧沟外侧沟外侧沟外侧沟中央沟中央沟中央沟中央沟顶枕沟顶枕沟顶枕沟顶枕沟5五个大脑叶五个大脑叶五个大脑叶五个大脑叶额叶额叶额叶额叶颞叶颞叶颞叶颞叶枕叶枕叶枕叶枕叶顶叶顶叶顶叶顶叶 岛叶（脑岛）岛叶（脑岛）岛叶（脑岛）岛叶（脑
2、岛）6脑回和脑沟（侧面观）脑回和脑沟（侧面观）7岛叶（脑岛）岛叶（脑岛）岛叶（脑岛）岛叶（脑岛）8大脑皮质的机能定位及大脑皮质的机能定位及病变的临床表现病变的临床表现91.1.第第第第 躯体运动区躯体运动区躯体运动区躯体运动区位置：中央前回和中央旁小叶前部（位置：中央前回和中央旁小叶前部（位置：中央前回和中央旁小叶前部（位置：中央前回和中央旁小叶前部（4 4、6 6区）区）区）区）（一）额叶（一）额叶(frontal lobe)10上下颠倒，头部仍为正；上下颠倒，头部仍为正；上下颠倒，头部仍为正；上下颠倒，头部仍为正；左右交叉支配，但一些与联合运动有关的肌则受两侧运动区左右交叉支配，但一些与联
3、合运动有关的肌则受两侧运动区左右交叉支配，但一些与联合运动有关的肌则受两侧运动区左右交叉支配，但一些与联合运动有关的肌则受两侧运动区的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、躯干肌等；的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、躯干肌等；的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、躯干肌等；的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、躯干肌等；投影区的大小与各部形体大小无关，而取决功能的重要性和投影区的大小与各部形体大小无关，而取决功能的重要性和投影区的大小与各部形体大小无关，而取决功能的重要性和投影区的大小与各部形体大小无关，而取决功能的重要性和复杂程度。复杂程度。复杂程度。复杂程度。特点：特点：特点：特点：112.2.
4、运运运运动动动动性性性性语语语语言言言言中中中中枢枢枢枢（说说说说话话话话中中枢枢）（BrocaBroca氏区）氏区）氏区）氏区）位置：额下回后位置：额下回后位置：额下回后位置：额下回后1/31/3处（额处（额处（额处（额下回后部）（下回后部）（下回后部）（下回后部）（4444区）区）区）区）损伤：与发育有关的肌肉损伤：与发育有关的肌肉损伤：与发育有关的肌肉损伤：与发育有关的肌肉虽未瘫痪，但却丧失了说虽未瘫痪，但却丧失了说虽未瘫痪，但却丧失了说虽未瘫痪，但却丧失了说话能力，称之为运动性失话能力，称之为运动性失话能力，称之为运动性失话能力，称之为运动性失语症语症语症语症。123.3.书写中枢书写
5、中枢书写中枢书写中枢位置：优势半球的额中回后部位置：优势半球的额中回后部位置：优势半球的额中回后部位置：优势半球的额中回后部损伤：书写不能损伤：书写不能损伤：书写不能损伤：书写不能134.4.皮皮皮皮质质质质侧侧侧侧视视视视中中中中枢枢枢枢：额额额额中中中中回回回回后后后后部部部部-双双双双眼眼眼眼同同同同向侧视运动向侧视运动向侧视运动向侧视运动5.5.运动前区：锥体外系的皮质中枢运动前区：锥体外系的皮质中枢运动前区：锥体外系的皮质中枢运动前区：锥体外系的皮质中枢14病变时主要引起随意运动、言语及精神活动方面的障碍。病变时主要引起随意运动、言语及精神活动方面的障碍。（一）额叶（一）额叶(fro
6、ntal lobe)1、额叶前部病变：以精神障碍为主，表现为记忆力和注意、额叶前部病变：以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力，思维力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力，思维和综合能力下降，故表现为痴呆和人格改变，可有和综合能力下降，故表现为痴呆和人格改变，可有 欣快或易欣快或易激怒。还可有对侧肢体的共济失调。激怒。还可有对侧肢体的共济失调。2、额中回后部病变：两眼同向偏斜，失写。、额中回后部病变：两眼同向偏斜，失写。3、额上回病变：可产生对侧上肢强握与摸索反射。、额上回病变：可产生对侧上肢强握与摸索反射。15 4、中央前回病变：、中央前回病
7、变：刺激性病灶（产生对侧上肢、下肢、面部的抽搐刺激性病灶（产生对侧上肢、下肢、面部的抽搐 Jackson癫痫）。癫痫）。破坏性病灶破坏性病灶 上部受损产生下肢瘫痪，下部受损产生面、舌或上部受损产生下肢瘫痪，下部受损产生面、舌或 上肢的瘫痪。上肢的瘫痪。5、旁中央小叶受损：因影响双侧下肢运动区，产生痉挛性截、旁中央小叶受损：因影响双侧下肢运动区，产生痉挛性截 瘫，尿潴留和感觉障碍。瘫，尿潴留和感觉障碍。6、一侧额叶底部占位性病变、一侧额叶底部占位性病变Foster Kennedy综合征（又称综合征（又称 颅前凹或嗅沟综合征）颅前凹或嗅沟综合征）7、优势侧半球额下回后部受损、优势侧半球额下回后部受
8、损运动性失语。运动性失语。16（二）顶叶（二）顶叶(parietal lobe)位置：中央后回和中央旁小叶后部（位置：中央后回和中央旁小叶后部（位置：中央后回和中央旁小叶后部（位置：中央后回和中央旁小叶后部（3 3、1 1、2 2区）区）区）区）1.第第躯体感觉区躯体感觉区17特点：特点：特点：特点：上、下颠倒，头仍正；上、下颠倒，头仍正；上、下颠倒，头仍正；上、下颠倒，头仍正；左、右交叉支配；左、右交叉支配；左、右交叉支配；左、右交叉支配；投影区的大小取决于投影区的大小取决于投影区的大小取决于投影区的大小取决于该部感觉的敏感程度。该部感觉的敏感程度。该部感觉的敏感程度。该部感觉的敏感程度。1
9、8（二）顶叶（二）顶叶(parietal lobe)1、中央后回病变：为皮质感觉中枢，故受损以感觉症状为主、中央后回病变：为皮质感觉中枢，故受损以感觉症状为主 刺激性病灶：对侧身体的局限的感觉性癫痫发作，常为针刺激性病灶：对侧身体的局限的感觉性癫痫发作，常为针 刺、电击或疼痛，从一处向临近部位扩展或刺、电击或疼痛，从一处向临近部位扩展或 扩展至中央前回运动中枢，为这类感觉短暂扩展至中央前回运动中枢，为这类感觉短暂 地反复发作。地反复发作。破坏性病灶：引起精细感觉障碍，如实体觉，两点辨别觉破坏性病灶：引起精细感觉障碍，如实体觉，两点辨别觉 和皮肤定位觉的丧失。和皮肤定位觉的丧失。2、左侧角回损害
10、：失读；古茨曼（、左侧角回损害：失读；古茨曼（Gerstmann）综合征。）综合征。19 3、左侧缘上回病变：失用。、左侧缘上回病变：失用。4、右侧顶叶邻近角回损害：体象障碍：自体认识不能。、右侧顶叶邻近角回损害：体象障碍：自体认识不能。5、右侧顶叶邻近缘上回损害：体象障碍：病觉缺失。、右侧顶叶邻近缘上回损害：体象障碍：病觉缺失。6、任一侧的顶叶病变出现触觉忽略。、任一侧的顶叶病变出现触觉忽略。7、顶叶占位性病变损害视辐射上部：对侧同向下象限盲。、顶叶占位性病变损害视辐射上部：对侧同向下象限盲。201.1.听（感觉）性语言中枢听（感觉）性语言中枢听（感觉）性语言中枢听（感觉）性语言中枢（听讲（
11、听讲（听讲（听讲/听话中枢）听话中枢）听话中枢）听话中枢）位置：颞上回后部（位置：颞上回后部（位置：颞上回后部（位置：颞上回后部（2222区）区）区）区）损伤：能听到别人讲话的声损伤：能听到别人讲话的声损伤：能听到别人讲话的声损伤：能听到别人讲话的声音，但不能理解讲话的意思，音，但不能理解讲话的意思，音，但不能理解讲话的意思，音，但不能理解讲话的意思，答非所问，称之为感觉性失答非所问，称之为感觉性失答非所问，称之为感觉性失答非所问，称之为感觉性失语症。语症。语症。语症。（三）颞叶（三）颞叶212.2.听觉区听觉区听觉区听觉区位置：颞横回（位置：颞横回（位置：颞横回（位置：颞横回（4141、42
12、42区）区）区）区）接受内侧膝状体来的纤维。接受内侧膝状体来的纤维。接受内侧膝状体来的纤维。接受内侧膝状体来的纤维。特点：每侧听觉区都接受来自两耳的冲动。一侧听觉中枢特点：每侧听觉区都接受来自两耳的冲动。一侧听觉中枢特点：每侧听觉区都接受来自两耳的冲动。一侧听觉中枢特点：每侧听觉区都接受来自两耳的冲动。一侧听觉中枢受损，不致引起全聋。受损，不致引起全聋。受损，不致引起全聋。受损，不致引起全聋。223.3.嗅觉中枢嗅觉中枢嗅觉中枢嗅觉中枢位置：沟回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的位置：沟回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的位置：沟回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的位置：沟回和海马回前部，接受双侧嗅
13、觉纤维的传入。传入。传入。传入。4.4.颞叶前部：记忆、联想、比较颞叶前部：记忆、联想、比较颞叶前部：记忆、联想、比较颞叶前部：记忆、联想、比较5.5.颞叶内侧面：属于边缘系统，与记忆、精神、颞叶内侧面：属于边缘系统，与记忆、精神、颞叶内侧面：属于边缘系统，与记忆、精神、颞叶内侧面：属于边缘系统，与记忆、精神、行为和内脏功能有关行为和内脏功能有关行为和内脏功能有关行为和内脏功能有关23（三）颞叶（三）颞叶 1、颞叶钩回病变（嗅觉味觉中枢）：钩回发作，是一种颞叶癫、颞叶钩回病变（嗅觉味觉中枢）：钩回发作，是一种颞叶癫 痫，病人有幻嗅或幻味，常具有不愉快的性质。作舔舌、咀痫，病人有幻嗅或幻味，常具
14、有不愉快的性质。作舔舌、咀 嚼动作。茫然的睡梦状态（梦样状态）。嚼动作。茫然的睡梦状态（梦样状态）。2、颞叶白质中视辐射受损：引起两眼对侧视野的同向上象限盲。、颞叶白质中视辐射受损：引起两眼对侧视野的同向上象限盲。3、颞上回后部：感觉性失语。、颞上回后部：感觉性失语。4、颞中、下回后部：命名性失语。、颞中、下回后部：命名性失语。5、双侧颞叶损害引起严重的记忆缺损，见于脑炎后遗症、脑变、双侧颞叶损害引起严重的记忆缺损，见于脑炎后遗症、脑变 性病。性病。24位置：距状沟上、下的枕叶皮质（位置：距状沟上、下的枕叶皮质（位置：距状沟上、下的枕叶皮质（位置：距状沟上、下的枕叶皮质（1717区）区）区）区
15、）特点：距状沟上方接受上部视网膜冲动，距状沟下特点：距状沟上方接受上部视网膜冲动，距状沟下特点：距状沟上方接受上部视网膜冲动，距状沟下特点：距状沟上方接受上部视网膜冲动，距状沟下方接受下部视网膜来的冲动，距状沟后方接受下部视网膜来的冲动，距状沟后方接受下部视网膜来的冲动，距状沟后方接受下部视网膜来的冲动，距状沟后1/31/3上、下方上、下方上、下方上、下方接受黄斑区来的冲动。接受黄斑区来的冲动。接受黄斑区来的冲动。接受黄斑区来的冲动。一侧视区接受双眼同侧半视网膜来的冲动，损伤一一侧视区接受双眼同侧半视网膜来的冲动，损伤一一侧视区接受双眼同侧半视网膜来的冲动，损伤一一侧视区接受双眼同侧半视网膜来
16、的冲动，损伤一侧视区可引起双眼对侧半视野同向偏盲。侧视区可引起双眼对侧半视野同向偏盲。侧视区可引起双眼对侧半视野同向偏盲。侧视区可引起双眼对侧半视野同向偏盲。1.视觉区视觉区（四）枕叶（四）枕叶25（四）枕叶（四）枕叶(occipital lobe)1、矩状裂周围的皮质受损（视觉中枢）：、矩状裂周围的皮质受损（视觉中枢）：破坏性病变：两眼对侧视野同向偏盲或象限盲（一侧损害破坏性病变：两眼对侧视野同向偏盲或象限盲（一侧损害 有黄斑回避），对光反射不消失。有黄斑回避），对光反射不消失。刺激性病变：不成形幻视发作：闪光、暗影、色斑、白点。刺激性病变：不成形幻视发作：闪光、暗影、色斑、白点。2、视中枢
17、周围区病变：、视中枢周围区病变：刺激性病灶：成形的幻视发作。刺激性病灶：成形的幻视发作。破坏性病变：视觉失认，可有对侧视野中物体的视觉忽略。破坏性病变：视觉失认，可有对侧视野中物体的视觉忽略。26 3 3、两侧枕叶病变两侧枕叶病变 皮层性盲：皮层性盲：视觉完全丧失；视觉完全丧失；强光刺激不瞬目；强光刺激不瞬目；对光反射存在；对光反射存在；眼底正常；眼底正常；常见于窒息和脑缺氧后。常见于窒息和脑缺氧后。27（五）边缘系统（五）边缘系统(limbic system)边缘系统包括：边缘系统包括：边缘叶边缘叶(扣带回、海马回、钩回、海马）扣带回、海马回、钩回、海马）附近的皮质（如岛叶、颞极和眶回后部等
18、）附近的皮质（如岛叶、颞极和眶回后部等）有关的皮质下结构（如杏仁体、下丘脑和背侧丘脑前核群等）。有关的皮质下结构（如杏仁体、下丘脑和背侧丘脑前核群等）。功功 能：能：1、个体保存和种族保存、个体保存和种族保存 2、调节内脏活动和情绪活动、调节内脏活动和情绪活动 3、参与脑的记忆活动、参与脑的记忆活动28 边缘叶与邻近皮质（额叶眶部、岛叶、颞极、海马、齿边缘叶与邻近皮质（额叶眶部、岛叶、颞极、海马、齿边缘叶与邻近皮质（额叶眶部、岛叶、颞极、海马、齿边缘叶与邻近皮质（额叶眶部、岛叶、颞极、海马、齿状回等）以及与它联系密切的皮质下结构（隔区、杏仁核、下状回等）以及与它联系密切的皮质下结构（隔区、杏仁
19、核、下状回等）以及与它联系密切的皮质下结构（隔区、杏仁核、下状回等）以及与它联系密切的皮质下结构（隔区、杏仁核、下丘脑、上丘脑、丘脑前核、部分丘脑背侧核及中脑内侧被盖区）丘脑、上丘脑、丘脑前核、部分丘脑背侧核及中脑内侧被盖区）丘脑、上丘脑、丘脑前核、部分丘脑背侧核及中脑内侧被盖区）丘脑、上丘脑、丘脑前核、部分丘脑背侧核及中脑内侧被盖区）构成边缘系统。构成边缘系统。构成边缘系统。构成边缘系统。边缘系统边缘系统29经内囊前肢投射纤维：额桥束、丘脑前辐射；经内囊前肢投射纤维：额桥束、丘脑前辐射；经内囊前肢投射纤维：额桥束、丘脑前辐射；经内囊前肢投射纤维：额桥束、丘脑前辐射；经内囊膝投射的纤维：经内囊
20、膝投射的纤维：经内囊膝投射的纤维：经内囊膝投射的纤维：皮质核束皮质核束皮质核束皮质核束；内囊内囊30经内囊后肢投射的纤维：经内囊后肢投射的纤维：经内囊后肢投射的纤维：经内囊后肢投射的纤维：下行纤维：皮质脊髓束、顶枕颞桥束下行纤维：皮质脊髓束、顶枕颞桥束下行纤维：皮质脊髓束、顶枕颞桥束下行纤维：皮质脊髓束、顶枕颞桥束上行纤维：丘脑中央辐射（丘脑皮质束）、听辐射、视辐射上行纤维：丘脑中央辐射（丘脑皮质束）、听辐射、视辐射上行纤维：丘脑中央辐射（丘脑皮质束）、听辐射、视辐射上行纤维：丘脑中央辐射（丘脑皮质束）、听辐射、视辐射31内囊损伤症状：内囊损伤症状：l l“三偏三偏三偏三偏”l l偏身感觉丧失
21、偏身感觉丧失偏身感觉丧失偏身感觉丧失丘脑中央辐射受损；丘脑中央辐射受损；丘脑中央辐射受损；丘脑中央辐射受损；l l对侧偏瘫对侧偏瘫对侧偏瘫对侧偏瘫皮质脊髓束；皮质脊髓束；皮质脊髓束；皮质脊髓束；l l两眼视野对侧半同向偏盲两眼视野对侧半同向偏盲两眼视野对侧半同向偏盲两眼视野对侧半同向偏盲视辐射受损。视辐射受损。视辐射受损。视辐射受损。l l两歪：两歪：两歪：两歪：l l口角歪斜口角歪斜口角歪斜口角歪斜l l伸舌时舌尖歪斜伸舌时舌尖歪斜伸舌时舌尖歪斜伸舌时舌尖歪斜32基底节基底节 是位于大脑半球基底部大的灰质团块，位置是位于大脑半球基底部大的灰质团块，位置是位于大脑半球基底部大的灰质团块，位置是
22、位于大脑半球基底部大的灰质团块，位置靠近脑底，包括纹状体、屏状核、杏仁体。靠近脑底，包括纹状体、屏状核、杏仁体。靠近脑底，包括纹状体、屏状核、杏仁体。靠近脑底，包括纹状体、屏状核、杏仁体。“优势半球优势半球”33 纹状体：纹状体：由尾状核由尾状核由尾状核由尾状核和豆状核和豆状核和豆状核和豆状核组成。组成。组成。组成。尾状核：弯曲羊角型，全长伴随着侧脑室，尾状核：弯曲羊角型，全长伴随着侧脑室，尾状核：弯曲羊角型，全长伴随着侧脑室，尾状核：弯曲羊角型，全长伴随着侧脑室，尾端达侧脑室下角的前部。尾端达侧脑室下角的前部。尾端达侧脑室下角的前部。尾端达侧脑室下角的前部。34 位于内囊外侧位于内囊外侧位于
23、内囊外侧位于内囊外侧的白质里，核的前下的白质里，核的前下的白质里，核的前下的白质里，核的前下方与尾状核头相连，方与尾状核头相连，方与尾状核头相连，方与尾状核头相连，其余部分借内囊与尾其余部分借内囊与尾其余部分借内囊与尾其余部分借内囊与尾状核和背侧丘脑隔开。状核和背侧丘脑隔开。状核和背侧丘脑隔开。状核和背侧丘脑隔开。豆状核在切面上呈三豆状核在切面上呈三豆状核在切面上呈三豆状核在切面上呈三角形，核内被两个白角形，核内被两个白角形，核内被两个白角形，核内被两个白质的板层分隔成三部。质的板层分隔成三部。质的板层分隔成三部。质的板层分隔成三部。壳：外侧部，最大。壳：外侧部，最大。壳：外侧部，最大。壳：外
24、侧部，最大。苍白球：内侧的二部。苍白球：内侧的二部。苍白球：内侧的二部。苍白球：内侧的二部。35新纹状体：尾状核和豆状核的壳，是较新的结构；新纹状体：尾状核和豆状核的壳，是较新的结构；新纹状体：尾状核和豆状核的壳，是较新的结构；新纹状体：尾状核和豆状核的壳，是较新的结构；旧纹状体：旧纹状体：旧纹状体：旧纹状体：豆状核的豆状核的豆状核的豆状核的苍白球，是较古老的结构。苍白球，是较古老的结构。苍白球，是较古老的结构。苍白球，是较古老的结构。36运动过多和肌张力降低：运动过多和肌张力降低：HuntingtonHuntington舞蹈症（舞蹈症（HDHD）、手足徐动症）、手足徐动症新纹状新纹状体病变体
25、病变运动过少和肌张力增高：运动过少和肌张力增高：ParkinsonParkinson病（病（PDPD）黑质或苍白球（旧纹状体）黑质或苍白球（旧纹状体）病变。病变。纹状体病变纹状体病变:37脑干外形38脑干内部结构l灰质灰质脑神经核脑神经核非脑神经核非脑神经核l白质白质上行传导束上行传导束内侧丘系和交叉内侧丘系和交叉 脊丘系脊丘系 三叉丘系和交三叉丘系和交叉叉下行传导束下行传导束锥体束锥体束l网状结构网状结构39脑神经核l脑神经核的分布规律脑神经核的分布规律l第第第第对脑神经核对脑神经核躯体运动核躯体运动核动眼神经核动眼神经核 滑车神经核滑车神经核 展神经核展神经核 舌下神经核舌下神经核 三叉神
26、三叉神经运动核经运动核 面神经核面神经核 疑核疑核 副神经核副神经核躯体感觉核躯体感觉核三叉神经感觉核三叉神经感觉核 前庭神经核前庭神经核 蜗神经核蜗神经核内脏运动核内脏运动核动眼神经副核动眼神经副核 上泌涎核上泌涎核 下泌涎核下泌涎核 迷走神经背核迷走神经背核内脏感觉核内脏感觉核孤束核孤束核40脑神经核团的分布规律脑神经核团的分布规律由中线向外由中线向外侧依次为：侧依次为：躯体运动核躯体运动核内脏运动核内脏运动核内脏感觉核内脏感觉核躯体感觉核躯体感觉核41脑神经核在脑干背面的投影4243脑干综合征脑干综合征（1）延延髓髓外外侧侧综综合合征征lateral lateral medullary
27、medullary syndromesyndrome又又称称WallenbergWallenberg综合征、小脑后下动脉综合征或橄榄后综合征综合征、小脑后下动脉综合征或橄榄后综合征。同侧面部痛温觉障碍。三叉神经脊髓束和同侧面部痛温觉障碍。三叉神经脊髓束和三叉神三叉神经经脊束核受累所致。脊束核受累所致。同侧软腭、咽、喉肌麻痹。疑核受累。同侧软腭、咽、喉肌麻痹。疑核受累。眩晕、眼震。前庭神经核受累。眩晕、眼震。前庭神经核受累。共济失调。脊髓小脑束（后束为主）受累共济失调。脊髓小脑束（后束为主）受累Honer征。中枢内交感纤维受累。征。中枢内交感纤维受累。44 延延髓髓内内侧侧综综合合征征media
28、l medial medullary medullary syndromesyndrome又又称延髓前部综合征或橄榄前综合征。称延髓前部综合征或橄榄前综合征。对侧偏瘫。锥体束受累。对侧偏瘫。锥体束受累。对侧偏身深感觉障碍。内侧丘系受累。对侧偏身深感觉障碍。内侧丘系受累。同侧舌的内、外在肌麻痹。伸舌偏向患侧，同侧舌的内、外在肌麻痹。伸舌偏向患侧，舌肌萎缩及肌纤维震颤、舌下神经脑内根丝舌肌萎缩及肌纤维震颤、舌下神经脑内根丝受累。受累。脑干综合征脑干综合征（2）45 脑脑 桥桥 外外 侧侧 部部 综综 合合 征征lateral lateral pontine pontine syndromesynd
29、rome又称又称Millard-GublerMillard-Gubler综合征。综合征。对侧偏瘫。锥体束受累。对侧偏瘫。锥体束受累。同侧眼外直肌麻痹。展神经脑内根丝或同侧眼外直肌麻痹。展神经脑内根丝或展展神经核神经核受累。受累。或同侧周围性面神经麻痹。面神经脑内或同侧周围性面神经麻痹。面神经脑内根丝受累。如果仅有周围面瘫则为面神根丝受累。如果仅有周围面瘫则为面神经核受累。经核受累。脑干综合征（3）46脑干综合征（4）脑脑 桥桥 内内 侧侧 部部 综综 合合 征征medial medial pontine pontine syndromesyndrome又称又称FovilleFoville综合征
30、。综合征。对侧偏瘫。锥体束受累。对侧偏瘫。锥体束受累。同侧眼外直肌麻痹。展神经脑内根丝受同侧眼外直肌麻痹。展神经脑内根丝受累。累。两眼向病灶侧的水平联合运动麻痹，表两眼向病灶侧的水平联合运动麻痹，表现为病灶侧眼球不能外展，同时对侧眼现为病灶侧眼球不能外展，同时对侧眼球不能内收。内侧纵束受累。球不能内收。内侧纵束受累。47脑干综合征（5）中脑大脑脚底综合征中脑大脑脚底综合征又称又称WeberWeber综合征。综合征。对侧偏瘫。锥体束受累。对侧偏瘫。锥体束受累。同侧动眼神经麻痹。动眼神经脑内根丝受累。同侧动眼神经麻痹。动眼神经脑内根丝受累。48 中脑背侧部综合征又称中脑背侧部综合征又称Claude
31、综合征。综合征。同侧动眼神经麻痹。动眼神经脑内根丝受累。同侧动眼神经麻痹。动眼神经脑内根丝受累。对侧肢体共济失调。红核受累。对侧肢体共济失调。红核受累。可出现半侧舞蹈症、手足徐动症或震颤。黑质可出现半侧舞蹈症、手足徐动症或震颤。黑质及其联系结构基底核受累。及其联系结构基底核受累。脑干综合征（6）49意识障碍意识障碍50一、定义：人对周围环境及自身状态的一、定义：人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于识别和觉察能力出现障碍。多由于 高级神经中枢功能活动高级神经中枢功能活动(意识、感觉意识、感觉 和运动和运动)受损所引起，严重者昏迷。受损所引起，严重者昏迷。51二、意识障碍类型：
32、二、意识障碍类型：意识程度的改变：嗜睡、昏睡、昏迷意识程度的改变：嗜睡、昏睡、昏迷意识内容的改变：意识模糊、谵妄意识内容的改变：意识模糊、谵妄52临床表现临床表现1、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入 持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正 确回答和做出各种反应，但当剌激去确回答和做出各种反应，但当剌激去 除后又很快入睡。除后又很快入睡。532、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，不易唤醒。强剌激不易唤醒。强剌激(压眶、摇曳压眶、摇曳)可唤可唤 醒，但很快又入睡。醒时答话含糊。醒，但很快又入睡。醒时答话含糊
33、。543、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持 续的中断或完全丧失。续的中断或完全丧失。(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主 运动，对声、光剌激无反应，对疼痛运动，对声、光剌激无反应，对疼痛 剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射可存在。射、眼球运动、吞咽反射可存在。55(2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均中度昏迷：对周围事物及各种剌激均 无反应，对于剧烈剌激或可出现防御无反应，对于剧烈剌激或可出现防御 反射。角膜
34、反射减弱，瞳孔对光反射反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射 迟钝，眼球无运动。迟钝，眼球无运动。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌 激全无反应，深、浅反射均消失。激全无反应，深、浅反射均消失。564、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻 度度下降。能保持简单的精神活动，但对时间、下降。能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。地点、人物的定向力发生障碍。5、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错
35、乱定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉幻觉、错觉)、躁、躁动不安、言语杂乱。动不安、言语杂乱。57特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍去大脑皮质状态去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍。它与为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射
36、存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷瞪目昏迷”、“醒状昏迷醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。种脑炎、严重颅脑外伤后等。58无动性缄默症无动性缄默症 是临床上一种颇为常见、但较特殊的意识障是临床上一种颇为常见、但较特殊的意识障碍。它的病理机制是：由于上部脑干网状结构或碍。它的病理机制是：由于上部脑干网状结构或间脑的部分损害间脑的部分损害,使得上行性网状激活系统使得上行性网状激活系
37、统(ascending reticular activiting system,ARAS)传导传导功能不全，大脑皮质得不到来自功能不全，大脑皮质得不到来自ARAS足够的兴足够的兴奋性冲动，因此导致病人意识水平降低奋性冲动，因此导致病人意识水平降低,意识内容意识内容丧失、只保留不自主的眼球活动和脑干神经元的丧失、只保留不自主的眼球活动和脑干神经元的一些反射性活动。也称一些反射性活动。也称醒状昏迷醒状昏迷。59易误诊为意识障碍的综合征易误诊为意识障碍的综合征闭锁综合征闭锁综合征 由于双侧皮质核束和皮质脊髓束受损，引起患者几乎全由于双侧皮质核束和皮质脊髓束受损，引起患者几乎全部运动功能丧失（四肢和脑
38、桥及其以下脑神经均瘫痪）的部运动功能丧失（四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪）的症状，患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒症状，患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系，多见于并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系，多见于脑血管病等引起的脑桥基底部病变。脑血管病等引起的脑桥基底部病变。60意志缺乏症意志缺乏症 多见于双侧额叶病变患者。临床表现为患者多见于双侧额叶病变患者。临床表现为患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整话，无自主活动。虽然其感觉和运动
39、通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对但对刺激无反应，刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态无欲望，呈严重淡漠状态。61 木僵指一种高度的精神运动性抑制状态。木僵一般无意识木僵指一种高度的精神运动性抑制状态。木僵一般无意识障碍，各种反射保存。木僵解除后，病人可回忆起木僵期间发障碍，各种反射保存。木僵解除后，病人可回忆起木僵期间发生的事情。生的事情。常见木僵类型：常见木僵类型：(1)紧张性木僵，解除的最好方法是电痉挛治疗。如病人不宜电痉紧张性木僵，解除的最好方法是电痉挛治疗。如病人不宜电痉挛治疗，可采用静脉滴注舒必利挛治疗，可采用静脉滴注舒必利20040
40、0mg日。日。(2)抑郁性木僵，解除的最好方法也是电痉挛治疗。当病人能口服抑郁性木僵，解除的最好方法也是电痉挛治疗。当病人能口服给药时，应给予抗抑郁药。给药时，应给予抗抑郁药。(3)心因性木僵，可自行缓解，一般不需要特殊治疗，也可给予苯心因性木僵，可自行缓解，一般不需要特殊治疗，也可给予苯二氮卓类或小剂量有镇静作用的抗精神病药。二氮卓类或小剂量有镇静作用的抗精神病药。(4)器质性木僵：对各种不同的器质性原因进行治疗，如抗感染、器质性木僵：对各种不同的器质性原因进行治疗，如抗感染、手术切除肿瘤或血肿等。手术切除肿瘤或血肿等。62三、病因三、病因 1、重症急性感染：败血症、肺炎、中、重症急性感染：
41、败血症、肺炎、中 毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫 病和颅脑感染病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎脑炎、脑膜脑炎)等。等。632、颅脑非感染性疾病、颅脑非感染性疾病 (1)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。(2)脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。(3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折。外伤性颅内血肿、颅骨骨折。(4)癫痫癫痫643、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑 病、甲状腺危象、糖尿
42、病性昏迷等。病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾病：重度休克、心律失常引、心血管疾病：重度休克、心律失常引 起起Adams-Stokes综合症等。综合症等。5、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中 毒、低钠血症等。毒、低钠血症等。656、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。7、物理性及缺氧性损害：如高温中署、物理性及缺氧性损害：如高温中署、日射病、高山病、触电、淹溺等。日射病、高山病、触电、淹溺等。66四、发生机制四、发生机制 脑缺血、脑缺氧、葡萄糖供给不足
43、、酶脑缺血、脑缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。减退，产生意识障碍。67五、伴随症状五、伴随症状1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于、伴发热：先发热后有意识障碍可见于 重症感染性疾病；先有意识障碍后有重症感染性疾病；先有意识障碍后有 发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒。巴比妥类药物中毒。2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机 磷等中毒，银环蛇咬伤。磷等中毒，银环
44、蛇咬伤。683、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒，癫痫、低、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒，癫痫、低血糖状态。血糖状态。4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒等。中毒等。5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗、伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。啡类、毒蕈等中毒。6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。697、伴低血压：各种原因的休克。、伴低血压：各种原因的休克。8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫癜见于严重、伴皮肤粘膜改
45、变：出血点、淤斑、紫癜见于严重感染和出血性疾病。感染和出血性疾病。9、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血。、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血。10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性病变。、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性病变。70六、问诊要点六、问诊要点1、起病时间，发病前后情况，诱因、病、起病时间，发病前后情况，诱因、病 程、程度；程、程度；2、有无上述伴随症状；、有无上述伴随症状；3、既往病史；、既往病史；4、有无服毒或毒物接触史。、有无服毒或毒物接触史。71病例讨论病例讨论l女女79岁，因言语不清伴右侧肢体活动不灵岁，因言语不清伴右侧肢体活动不灵7d入院。入入院。入院时：血压院
46、时：血压150100mmHg，心率，心率75次次min，呈房，呈房颤心率。神清，不完全性运动性失语，右侧中枢性面颤心率。神清，不完全性运动性失语，右侧中枢性面瘫及舌下神经瘫。右侧肢体肌力瘫及舌下神经瘫。右侧肢体肌力2级，右侧肢体肌张力级，右侧肢体肌张力减低，痛温觉减弱。双侧病理征阳性。头减低，痛温觉减弱。双侧病理征阳性。头CT(发病后发病后2天天)左颞叶、左半卵圆中心区见形态不一、片状低密度左颞叶、左半卵圆中心区见形态不一、片状低密度阴影。入院后患者逐渐出现意识障碍，第阴影。入院后患者逐渐出现意识障碍，第6天出现昏迷、天出现昏迷、四肢瘫痪。四肢瘫痪。MRI检查示双侧脑桥大片状低密度影，以检查示双侧脑桥大片状低密度影，以左侧为重。入院后左侧为重。入院后18d出现意识清醒，能够按家人的指出现意识清醒，能够按家人的指令做睁闭眼动作，延髓麻痹，四肢肌力令做睁闭眼动作，延髓麻痹，四肢肌力0级。此状态持级。此状态持续续3d。患者先后出现应激性溃疡、肺内感染和肾功能。患者先后出现应激性溃疡、肺内感染和肾功能衰竭等并发症，最终死亡。衰竭等并发症，最终死亡。72