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1、心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停护理查房护理查房病例选择的原因病例选择的原因1、患者心脏介入术后出现心跳呼吸停止，经心肺 复苏、气管插管等抢救治疗，30分钟后恢复窦性心律，但神志未恢复，呼吸机辅助呼吸，血压仍需升压药维持，三天后转至ICU继续治疗。2、本病例为专科少见、疑难、特殊危重病例，救治得到了血透室、ICU及神经内科等的大力支持，希望各专科的护理专家在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、能对此病人在我科的治疗护理过程中的护理质量、护理难点及改进措施进行分析、指导、修正，以保证病人安全，改进、提升护理质量。3、心跳呼吸骤停在各专科都有可能出现，希望这次查房能提高识别心跳骤的能力，实施快速有效的救治
2、。2015版心肺复苏指南10大更新要点：1、首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。儿童（包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童），按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。2015版心肺复苏指南10大更新要点：2、按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率（超过1
3、40次/分）过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率（100至120次/分）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。2015版心肺复苏指南10大更新要点：3、为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁回弹。2015版心肺复苏指南10大更新要点：4、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。
4、旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。5、关于先除颤，还是先胸外按压的问题，新指南建议，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。2015版心肺复苏指南10大更新要点：、当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾 上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。、新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无
5、论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。2015版心肺复苏指南10大更新要点：8、患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死（STEMI），而医院不能进行冠脉介入治疗（PCI），应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。2015版心肺复苏指南10大更新要点：9、所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理（TTM），选定在
6、32到36度之间，并至少维持24小时。10、一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。病例介绍病例介绍基本情况基本情况床号：*姓名：*性别：*年龄：73岁住院号：*入院时间：*入院诊断：中医：胸痹心痛病（气虚血瘀）西医：急性冠脉综合征 心功能级 高血压2级（极高危）入院前简要病史入院前简要病史 患者入院前4天起出现胸闷，位于心前区，呈压榨感，多于活动时明显，休息后减轻，持续数分钟可逐渐缓解，无胸痛，无腰背四肢放射痛，无呕吐，无烧心反酸，无气喘气急，夜间可以平卧，无呼吸困难，曾至当地医院就诊，予麝香保心丸口服，胸闷不适2天未作。入院当天05:
7、30患者又感胸闷，位于心前区，呈压榨感，含服麝香保心丸后，持续约半小时方可缓解，患者未予进一步诊治，09:00至菜场买菜后胸闷不适再发，性质较前加重，症状持续不缓解，由家人送至我院就诊，为作进一步诊治而收入病房。入院后病情处理入院后病情处理入院刻下入院刻下：胸闷，多于活动时明显，食欲可，二便调，夜寐 安。舌暗，苔薄白，脉弦。既往史既往史：高血压、甲状腺亢进病史。入院评分入院评分：Barthel评分：65分，Morse评分：35分。辅助检查：辅助检查：心梗三联(10-18 21:00）:肌钙蛋白I:1.9、肌酸激酶同 工酶MB:262ng/mL、肌红蛋白:469ng/mL；心梗三 联(10-19
8、 05:38):肌钙蛋白I:3.1、肌酸激酶同工酶 MB:297ng/mL、肌红蛋白:172ng/mL，呈动态改 变，心电图V1-V3 ST段压低1mm，2mm。3mm，V7-V9ST段分别抬高1mm、1mm、1mm）治疗：治疗：一级护理，病重，低盐低脂饮食，硝酸甘油静脉滴注，依诺肝素皮下注射，阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、依折麦布片、氨氯地平片口服、控制血压治疗。入院时的心电图入院时的心电图2015-10-20 10:30:10:30:患者在DSA室在局麻下行冠脉造影+PTCA+支架植入术，于11:40返回病室，迁至CCU11A30床，患者无胸闷胸痛，查右侧桡动脉穿刺处加压包扎
9、中，敷料有少量陈旧渗血，桡动脉搏动可触及，末梢血运尚可，心电监护示窦性心律.评分评分：Barthel指数评分为55分，为中度依赖。治疗治疗：予依诺肝素皮下注射抗凝，阿司匹林肠溶片、替格瑞诺片、瑞舒伐他汀钙片、依折麦布片、氨氯地平片口服、硝酸甘油扩冠，盐酸替罗非班静滴。辅助检查辅助检查：心电图：窦性心律，ST-T改变，较前无明显动态改变。2015-10-2013:0013:00 出现一过性冷汗、胸闷、恶心症状。16:3016:30 出现烦躁，血压下降，复查心电图无明显ST-T改变，查心脏彩超（两次）提示室壁节段性运动减弱、少量心包积液，胸片提示胸腔积液。经补液扩容及升压药维持血压。19:00 1
10、9:00 患者突然出现深大呼吸，随即呼吸停止，心率亦逐渐停止，立即予心肺复苏、气管插管等抢救治疗，30分钟后心率恢复，继续予升压治疗，经呼吸机辅助通气，并予亚低温、脱水降颅压等治疗。10:0010:00患者血糖控制不佳，予胰岛素泵持续皮下注射，抗感染治疗。11:1511:15予深静脉置管，去甲肾上腺静脉微泵推注。21:3021:30钾 6.69mmol/L、二氧化碳 9.7mmol/L、铁 41.66umol/L、钙 1.80mmol/L，予呋塞米针、葡萄糖酸钙针静推，碳酸氢钠针静滴，动态监测电解质。2015-10-2103:3503:35左股静脉置入一双腔中心静脉导管04:0004:00予行
11、床边连续静-静脉血液滤过治疗。20:0020:00亚低温治疗已48小时，予复温治疗，停用冰帽。2015-10-2210:4010:40 患者深昏迷，格拉斯哥评分4分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝；床边心电监护示窦性心律；经口气管插管在位通畅，置管深度距门齿23cm。右侧股静脉置管在位，无外露，去甲肾上腺素组补液1.5ml/h微量泵静脉推注中；左侧股静脉置管在位，外露0.8cm,胃管在位，置入深度42cm，接转运呼吸机辅助呼吸，转ICU继续治疗。2015-10-23 护理大病历护理大病历 护理体会护理体会1、心跳呼吸骤停最大的特点是情况紧急，抢救就是一场与时间的赛跑，及时、准确实行
12、高质量的CPR流程是抢救是否成功的关键。2、心跳呼吸骤停病人复苏药物给药通路的建立。经循证，在心脏骤停时即使胸外心脏按压，流至下肢的动脉血量不多，静脉回流量也较少，下肢静脉给药多数无效。中心静脉给药循环至心脏时间为100 s，但放置中心静脉导管往往需要时间，还可能会打断胸外按压。上肢近心端静脉给药循环至心脏时间118 s，因此抢救心跳呼吸骤停病人时，应快速建立双静脉通路，首选上肢肘部大静脉，其次为颈外静脉。静脉推注药物采用“弹丸式”给药，即给药后快速推入晶体液1020 ml，加速药物循环。3、需要高效的团队协作。科室要定期组织的医护配合、定位协作抢救心跳呼吸骤停患者的培训与演练，明确抢救过程中
13、各自的分工，增进了合作默契。难点讨论难点讨论1 1、气道管理气道管理 患者人工气道建立后，我们加强了气道管理，患者的痰液黏度为度，气道湿化较满意。因现在的气管导管都带有声门下吸引装置，但此患者通过负压吸不出气囊上方的分泌物，检查管道无受压、反折，调整患者体位及气管套管位置后仍难吸出，如何处理？2 2、复温治疗复温治疗 该患者亚低温治疗48小时后医生要求复温治疗，目标是以每小时体温上升0.2 的速度缓慢复温，防止出现反弹性高温加重脑损害。但在实际复温过程中，病人的体温并没有如目标那样匀速缓慢复温。因为亚低温治疗仪的设置没有如此精确，关闭亚低温治疗后患者体温半小数内上升1.8 ，只能依靠亚低温治疗仪测得的实际体温反复来调节亚低温治疗仪的体温设置。体表降温可控性差，如何操作更为有效？