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1、1 1心脏病人剖宫产风险评估与麻醉管理山东省千佛山医院麻醉科山东省千佛山医院麻醉科 王月兰王月兰2 2目前整个医疗状况分析uu中国近年来的剖宫产率骤升中国近年来的剖宫产率骤升37-60%uu心脏病的孕产妇机率增加心脏病的孕产妇机率增加uu心脏病孕产妇风险、死亡率心脏病孕产妇风险、死亡率7-10uu社会医疗环境恶劣社会医疗环境恶劣uu人们观点与理念扭曲：选时辰，人们观点与理念扭曲：选时辰，uu麻醉医生的风险与无奈：手术很简单，麻醉医生的风险与无奈：手术很简单，拿出孩子很快的，而主要麻醉危拿出孩子很快的，而主要麻醉危险，险，3 3麻醉医生之困惑与无奈安全质量效益4 4uu心脏病孕妇分娩，究竟选择何
2、种方式？心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？uu心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？能关系？uu此类病人的剖宫产术围术期风险评估？此类病人的剖宫产术围术期风险评估？uu此类病人最严重的或致死的因素及环节？此类病人最严重的或致死的因素及环节？uu麻醉管理在此类病人中的要求及关键麻醉管理在此类病人中的要求及关键uu麻醉方法的选择与心功能状态关系麻醉方法的选择与心功能状态关系围术期麻醉医生应该掌握5 5孕妇患有心脏疾病种类uu产妇死亡的三大原因产妇死亡的三大原因 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 产后出血产后出血uu合并风湿性心
3、脏病最常见，占合并风湿性心脏病最常见，占80%左右，左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，在中国孕产妇尤以二尖瓣狭窄最为多见，在中国孕产妇死亡占第二位死亡占第二位6 6孕妇患有心脏疾病种类uu风湿性心脏病：主要二尖瓣病变为多见风湿性心脏病：主要二尖瓣病变为多见uu先天性心脏病：房、室缺、先天性心脏病：房、室缺、PDA等等uu心肌病：主要是心肌炎、特发、肥厚心肌心肌病：主要是心肌炎、特发、肥厚心肌病等病等uu妊娠期综合征伴发高血压等：先兆子痫妊娠期综合征伴发高血压等：先兆子痫7 7各类心脏病的共同点uu心心心心脏脏脏脏瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜病病病病变变变变：通通通通过过过过瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜的的的的血血血血流流
4、流流发发发发生生生生异异异异常常常常引引引引起起起起心心心心腔腔腔腔的的的的（容容容容量量量量和和和和/或或或或压压压压力力力力）负负负负荷荷荷荷异异异异常常常常；进进进进一一一一步步步步发发发发展展展展而而而而导导导导致心输出量下降致心输出量下降致心输出量下降致心输出量下降uu先先先先天天天天类类类类：心心心心脏脏脏脏血血血血液液液液流流流流出出出出通通通通道道道道口口口口异异异异常常常常及及及及后后后后期期期期导导导导致致致致肺肺肺肺高高高高压压压压、心肌收缩力降低、心肌收缩力降低、心肌收缩力降低、心肌收缩力降低uu心肌病：心肌心肌病：心肌心肌病：心肌心肌病：心肌收缩力和心脏起搏点收缩力和
5、心脏起搏点收缩力和心脏起搏点收缩力和心脏起搏点异常异常异常异常uu缺血性心脏病：缺血性心脏病：缺血性心脏病：缺血性心脏病：氧供需失衡氧供需失衡氧供需失衡氧供需失衡 uu 机机机机体体体体（麻麻麻麻醉醉醉醉医医医医生生生生）：通通通通过过过过各各各各种种种种代代代代偿偿偿偿机机机机制制制制尽尽尽尽量量量量维维维维持持持持有效的心输出量有效的心输出量有效的心输出量有效的心输出量8 8妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点9 9妊娠不同时期孕妇自身特点uuCO:10-12WCO:10-12W升高升高;20-24W;20-24W达高峰，增加达高峰，增加30-40%;30-40%;产后产后2W2W恢复恢
6、复uu心跳速度心跳速度:10:10次次/min/minuu血容量血容量:6-10W:6-10W增加，增加，32-34W32-34W达高峰，增长达高峰，增长30-50%,RBC30-50%,RBC增长增长18%18%，血浆量增长，血浆量增长50%50%左右左右,形成形成“生理性贫血生理性贫血”uu氧消耗量增加氧消耗量增加20%20%；子宫增大致横隔抬高；子宫增大致横隔抬高-RV-RV压力增加加压力增加加重心脏负担重心脏负担1010妊娠不同时期孕妇自身特点uu循环血量增加uu体循环阻力增加uu肺阻力增加uu心脏做功增加uu心脏能量及氧消耗增加uu每次宫缩300-500m1血液进人血循环，每次宫缩增
7、加LAP15%，CO增加20%，MAP增加10%；CO累积增加40%-60%1111妊娠不同时期孕妇自身特点宫缩疼痛刺激下！1212妊娠不同时期孕妇心肌缺血1313妊娠不同时期孕妇心脏AF1414妊娠不同时期孕妇心律失常1515风险评估1616风险评估uu了解病史：休息、活动了解病史：休息、活动uu病情发展：药物干预情况病情发展：药物干预情况uu相应检查：超声、胸片、听诊、造影等相应检查：超声、胸片、听诊、造影等uu目前孕妇身体状态目前孕妇身体状态uu需要进一步检查需要进一步检查uu评估目前孕妇综合耐受与危险性评估目前孕妇综合耐受与危险性 心功能、心功能、ASA分级、分级、METs值值1717
8、Fiveriskfactors252completedpregnanciesinpatientswithcardiacdisease252completedpregnanciesinpatientswithcardiacdiseaseuuPriorcardiacevents:heartfailure,transientischaemicattackorPriorcardiacevents:heartfailure,transientischaemicattackorstrokestrokeuuPriorarrhythmias:symptomaticbrady-ortachy-arrhythmi
9、aPriorarrhythmias:symptomaticbrady-ortachy-arrhythmiarequiringtherapyrequiringtherapyuuNewYorkfunctionalclassIIorthepresenceofcyanosis.NewYorkfunctionalclassIIorthepresenceofcyanosis.uuValvularoroutflowtractobstruction(aorticvalveareaoflessValvularoroutflowtractobstruction(aorticvalveareaoflessthan1
10、.5cmthan1.5cm2 2ormitralvalveareaoflessthan2cmormitralvalveareaoflessthan2cm2 2.Left.Leftventricularoutflowtractpressuregradientofmorethanventricularoutflowtractpressuregradientofmorethan30mmHg30mmHguuEF40%EF40%1818Fiveriskindexuupredictiveofpoormaternalandfetaloutcome:uuPriorcardiaceventuuPoorNYHAf
11、unctionalclassorcyanosisuuLeftheartobstructionuuSystemicventriculardysfunctionuulowerAPGARscoresandlowerbirthweightuuSubhamay Ghosh.Anesthetic Management for Cesarean Delivery in a Patientwith Subhamay Ghosh.Anesthetic Management for Cesarean Delivery in a Patientwith Severe Aortic Stenosis and Seve
12、re Obesity.OBES SURG(2011)Severe Aortic Stenosis and Severe Obesity.OBES SURG(2011)1919ClassificationofvalvularheartlesionsaccordingtoClassificationofvalvularheartlesionsaccordingtomaternal,fetalandneonatalriskmaternal,fetalandneonatalriskLowmaternalandfetalriskHighmaternalandfetalriskHighmaternalri
13、skHighneonatalrisk主动脉瓣狭窄(50mmHg)左室功能正常严重主动脉狭窄和/或全身病变LVEF40%)母亲年龄35yr主动脉瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常主动脉瓣返流NYHAclassIIIorIV既往有心衰整个妊娠期间抗凝治疗二尖瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常二尖瓣返流NYHAclassIIIorIVsymptoms既往有晕厥；心衰；卒中妊娠期吸烟史二尖瓣轻中度狭窄1.5cm2,gradient75%ofsystemicpressures轻中度肺动脉瓣狭窄主动脉瓣、二尖瓣等导致,(EF40%)母体紫绀；(NYHAclassIIIorIV)
14、Table 1:Modified from Reimold and Rutherford112020表表1 体能状态评估体能状态评估1MET1MET能在室内活动，生活自理，每小时能在室内活动，生活自理，每小时能在室内活动，生活自理，每小时能在室内活动，生活自理，每小时3.23.24.8km4.8km速度走速度走速度走速度走1 12 2街区街区街区街区4MET*4MET*能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3.23.24.8km4.8km4METS4METS能上一楼
15、或上小山坡，以每小时能上一楼或上小山坡，以每小时能上一楼或上小山坡，以每小时能上一楼或上小山坡，以每小时6.4 km6.4 km速度平地行走或每小速度平地行走或每小速度平地行走或每小速度平地行走或每小时走时走时走时走6.4km.6.4km.能短距离跑步或干重活，（拖地板或搬家具等），能短距离跑步或干重活，（拖地板或搬家具等），能短距离跑步或干重活，（拖地板或搬家具等），能短距离跑步或干重活，（拖地板或搬家具等），能参加中等度体育活动（打高尔夫、保龄球、双打网球及打棒能参加中等度体育活动（打高尔夫、保龄球、双打网球及打棒能参加中等度体育活动（打高尔夫、保龄球、双打网球及打棒能参加中等度体育活动（
16、打高尔夫、保龄球、双打网球及打棒球等）。球等）。球等）。球等）。10METS10METS参加较强的运动（游泳、单打网球、打篮球、踢足球、或滑雪参加较强的运动（游泳、单打网球、打篮球、踢足球、或滑雪参加较强的运动（游泳、单打网球、打篮球、踢足球、或滑雪参加较强的运动（游泳、单打网球、打篮球、踢足球、或滑雪等）等）等）等）*心脏患者施行非心脏手术心脏患者施行非心脏手术心脏患者施行非心脏手术心脏患者施行非心脏手术4MET4MET，则患者耐受力，则患者耐受力，则患者耐受力，则患者耐受力差，手术危险性较大，差，手术危险性较大，差，手术危险性较大，差，手术危险性较大，4METS4METS，则临床危险性较，
17、则临床危险性较，则临床危险性较，则临床危险性较少少少少2121安静、坐位时能量消耗为基础，表达各种活动时安静、坐位时能量消耗为基础，表达各种活动时对能量代谢水平对能量代谢水平1MET=VO1MET=VO2 23.5ml/kg/min3.5ml/kg/min5METS-655METS-65岁以下的患者预后不良岁以下的患者预后不良 5METS-5METS-日常活动受限，急性心梗恢复日常活动受限，急性心梗恢复 10METS-10METS-正常健康水平正常健康水平 13METS-13METS-即使运动试验阳性，预后仍然良好即使运动试验阳性，预后仍然良好 18METS-18METS-有氧运动员有氧运动员
18、 22METS-22METS-高水平运动员高水平运动员代谢当量的判断意义2222代谢当量的判断意义METMET量化心衰病人的心功能分级标准量化心衰病人的心功能分级标准心功能心功能-代谢当量代谢当量级：级：-7-7级：级：-5-5，7 7级：级：-2-2，5 5级：级：-2 2Elkayam U,et al.Cardiac evaluation during Elkayam U,et al.Cardiac evaluation during pregnancy.In:Elkayam U,Gleicher N(eds).Cardiac pregnancy.In:Elkayam U,Gleicher
19、 N(eds).Cardiac Problems in Pregnancy.3rd ed.New York:Wiley-Liss;Problems in Pregnancy.3rd ed.New York:Wiley-Liss;1998:pp 39-531998:pp 39-532323二尖瓣口面积：二尖瓣口面积：uu正常成人正常成人uu二尖瓣口面积二尖瓣口面积 4-6 cm4-6 cm2 2uu轻度狭窄轻度狭窄 1.5-2.0 cm1.5-2.0 cm2 2uu中度狭窄中度狭窄 1.0-1.5 cm1.0-1.5 cm2 2uu重度狭窄重度狭窄 1.0 cm 1.0 cm2 2左房容量负荷增
20、加左房容量负荷增加左室容量负荷不足左室容量负荷不足二尖瓣狭窄的主要问题2424二尖瓣狭窄严重程度分级及对妊娠的耐受情况见表2525二尖瓣狭窄的主要问题2626二尖瓣关闭不全2727二尖瓣狭窄病理生理改变2828二尖瓣狭窄病理生理改变二尖瓣狭窄病理生理改变uu左房容量负荷增加和左房压力增加左房容量负荷增加和左房压力增加uu肺循环回流受阻肺循环回流受阻LAPLAP18mmHg18mmHg 肺瘀血肺瘀血LAPLAP25-30mmHg25-30mmHg肺水肿肺水肿uu肺循环高压肺循环高压肺静脉高压肺静脉高压被动性肺动脉压升高被动性肺动脉压升高肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层
21、肥厚慢性肺动脉高压慢性肺动脉高压右室肥厚扩大右室肥厚扩大2929心功能心功能心功能心功能uu疲劳疲劳疲劳疲劳uu胸痛胸痛胸痛胸痛uu心悸心悸心悸心悸uu声嘶声嘶声嘶声嘶 喉返神经受压所致喉返神经受压所致喉返神经受压所致喉返神经受压所致扩大的左房扩大的左房扩大的左房扩大的左房增粗的肺动脉增粗的肺动脉增粗的肺动脉增粗的肺动脉凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能uu凝血功能亢进凝血功能亢进凝血功能亢进凝血功能亢进左房血栓患者多见左房血栓患者多见左房血栓患者多见左房血栓患者多见uu凝血功能下降凝血功能下降凝血功能下降凝血功能下降右心衰致肝瘀血右心衰致肝瘀血右心衰致肝瘀血右心衰致肝瘀血二尖瓣狭窄病理生理改变
22、二尖瓣狭窄病理生理改变3030术前评估术前用药情况uu强心药uu血管活性药uu抗心律失常药uu利尿药uu钾剂3131A.维持充足的血容量维持充足的血容量B.避免心动过速避免心动过速C.避免加重肺循环高压避免加重肺循环高压麻醉管理3232 瓣膜瓣膜/先天性心脏病围术期麻醉先天性心脏病围术期麻醉管理的原则管理的原则A.避免加重已经异常的容量和避免加重已经异常的容量和避免加重已经异常的容量和避免加重已经异常的容量和/或压力负荷或压力负荷或压力负荷或压力负荷B.利利利利用用用用和和和和保保保保护护护护机机机机体体体体的的的的各各各各种种种种代代代代偿偿偿偿机机机机制制制制，尽尽尽尽量量量量维维维维持持
23、持持有有有有效效效效的前向心输出量的前向心输出量的前向心输出量的前向心输出量C.尽可能减少并发症的发生尽可能减少并发症的发生尽可能减少并发症的发生尽可能减少并发症的发生3333心肌病围术期麻醉管理的原则uu维持有效起搏点uu保证一定的心排量uu备好异常心率处理方案uu维护氧供需平衡3434缺血性心脏病围术期麻醉管理的原则uu了解心脏供血实情uu维持氧供需平衡uu确保氧供，减少氧耗uu备好提供心肌氧供方案3535uu原则：心功能状态及产科情况原则：心功能状态及产科情况原则：心功能状态及产科情况原则：心功能状态及产科情况术前控制术前控制术前控制术前控制心室心室心室心室率、最大限度维持有效心排量；率
24、、最大限度维持有效心排量；率、最大限度维持有效心排量；率、最大限度维持有效心排量；术中：维持循环稳定、满足脏器氧供术中：维持循环稳定、满足脏器氧供术中：维持循环稳定、满足脏器氧供术中：维持循环稳定、满足脏器氧供 术术术术毕毕毕毕：结结结结合合合合产产产产科科科科分分分分娩娩娩娩后后后后的的的的生生生生理理理理病病病病理理理理特特特特点点点点进进进进行行行行调调调调整整整整与与与与处理；处理；处理；处理；关关关关键键键键：围围围围术术术术期期期期急急急急性性性性心心心心衰衰衰衰、肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿、低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症、胎胎胎胎儿儿儿儿窒息、窒息、窒息、窒息、多多多多学学学学科
25、科科科协协协协助助助助：麻麻麻麻醉醉醉醉、产产产产科科科科、心心心心脏脏脏脏、新新新新生生生生儿儿儿儿科科科科医医医医师师师师共共共共同配合同配合同配合同配合 麻醉方法与选择3636麻醉方法的选择uu首选连续硬膜外麻醉首选连续硬膜外麻醉(L1-2)uu硬膜外麻醉的益处：硬膜外麻醉的益处：(1)有效控制术中室率有效控制术中室率(2)降低左心室后负荷增加降低左心室后负荷增加CO，降低，降低 LAP,减轻肺淤血，改善氧合减轻肺淤血，改善氧合(3)避免全身麻醉对心肌的抑制避免全身麻醉对心肌的抑制(4)用于术后镇痛用于术后镇痛,降低术后心衰危险降低术后心衰危险3737麻醉方法与选择uu690690例妊娠
26、合并心脏病，例妊娠合并心脏病，例妊娠合并心脏病，例妊娠合并心脏病，482482例阴道分娩，例阴道分娩，例阴道分娩，例阴道分娩，8 8例临产例临产例临产例临产时或产后发生心衰导致死亡，剖宫产时或产后发生心衰导致死亡，剖宫产时或产后发生心衰导致死亡，剖宫产时或产后发生心衰导致死亡，剖宫产205205例无死亡例无死亡例无死亡例无死亡 uu首推连续硬膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉uu优点优点优点优点：镇痛效果好镇痛效果好镇痛效果好镇痛效果好 肌肉松弛肌肉松弛肌肉松弛肌肉松弛 不影响子宫胎盘的血流量不影响子宫胎盘的血流量不影响子宫胎盘的血流量不影响子宫胎盘的血流量 不加重
27、心脏前后负荷：扩张部分内脏及下肢血管，使不加重心脏前后负荷：扩张部分内脏及下肢血管，使不加重心脏前后负荷：扩张部分内脏及下肢血管，使不加重心脏前后负荷：扩张部分内脏及下肢血管，使回心血量减少，避免心衰回心血量减少，避免心衰回心血量减少，避免心衰回心血量减少，避免心衰 3838首推连续硬膜外麻醉首推连续硬膜外麻醉缺点缺点：端坐呼吸体位端坐呼吸体位 全身水肿超体重穿刺成功率低全身水肿超体重穿刺成功率低 妊娠特点致麻醉平面难以控制妊娠特点致麻醉平面难以控制 血压与氧合掌控血压与氧合掌控 操作过程病情变化操作过程病情变化 坐位优于侧卧位坐位优于侧卧位 3939麻醉方法与选择全身麻醉uu静脉麻醉静脉麻醉
28、：先天性心脏病，尤其不能采用：先天性心脏病，尤其不能采用吸入麻醉病人，如心脏功能差和肺血流少吸入麻醉病人，如心脏功能差和肺血流少的发绀型先天性心脏病病人的发绀型先天性心脏病病人uu常用的药物有瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺常用的药物有瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮、吗啡、依托咪酯酮、吗啡、依托咪酯uu吸入麻醉：吸入麻醉：抑制心肌，降低心排出量，使抑制心肌，降低心排出量，使心室排空能力受限。心功能差或疾病严重心室排空能力受限。心功能差或疾病严重的病人，不应使用吸入麻醉麻醉诱导的病人，不应使用吸入麻醉麻醉诱导uu肌松药：一般不透过胎盘，考虑起效、持肌松药：一般不透过胎盘，考虑起效、持续时间及代谢、肝肾功能、
29、低蛋白血症、续时间及代谢、肝肾功能、低蛋白血症、贫血等因素贫血等因素uu司考林、顺式阿曲库铵等司考林、顺式阿曲库铵等4040全身麻醉的步骤1.诱导前诱导前诱导前诱导前1h1h口服抗酸药，西咪替丁口服抗酸药，西咪替丁口服抗酸药，西咪替丁口服抗酸药，西咪替丁2.2.产妇左侧倾斜产妇左侧倾斜产妇左侧倾斜产妇左侧倾斜30303.3.诱导前充分给氧（流量大于诱导前充分给氧（流量大于诱导前充分给氧（流量大于诱导前充分给氧（流量大于6L/min6L/min）4.4.手术各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后手术各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后手术各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后手术各项准备措施（
30、如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药下的时间下的时间下的时间下的时间5.5.静脉麻醉诱导静脉麻醉诱导静脉麻醉诱导静脉麻醉诱导(丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚,维库溴铵维库溴铵维库溴铵维库溴铵)最好不要用最好不要用最好不要用最好不要用麻醉麻醉麻醉麻醉性镇痛药性镇痛药性镇痛药性镇痛药6.6.避免过度通气避免过度通气避免过度通气避免过度通气7.7.胎儿取出后，立即加深麻醉，追加阿片类镇痛药胎儿取出后，立即加深麻醉，追加阿片类镇痛药胎儿取出后，立即加深麻
31、醉，追加阿片类镇痛药胎儿取出后，立即加深麻醉，追加阿片类镇痛药 吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩 4141妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉uu左心衰竭的原因：风湿性心脏瓣膜疾病、扩张性左心衰竭的原因：风湿性心脏瓣膜疾病、扩张性左心衰竭的原因：风湿性心脏瓣膜疾病、扩张性左心衰竭的原因：风湿性心脏瓣膜疾病、扩张性心肌病、先天性心脏病等心肌病、先天性心脏病等心肌病、先天性心脏病等心肌病、先天性心脏病等 uu麻醉方式的选择需要考虑三方面麻醉方式的选择需要考虑三方面麻醉方式的选择
32、需要考虑三方面麻醉方式的选择需要考虑三方面：1.1.手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及 胎儿是否足月胎儿是否足月胎儿是否足月胎儿是否足月 2.2.选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇 的心功能有抑制作用的心功能有抑制作用的心功能有抑制作用的心功能有抑制作用 3.3.有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，有无
33、硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，能否减轻病人心衰症状能否减轻病人心衰症状能否减轻病人心衰症状能否减轻病人心衰症状4242心衰患者低血压处理uu如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据CVPCVP及及及及PAWPPAWP适当补液适当补液适当补液适当补液uu如硬膜外麻醉：如硬膜外麻醉：如硬膜外麻醉：如硬膜外麻醉：uu局麻药中加入适当血管活性药物局麻药中加入适当血管活性药物局麻药中加入适当血管活性药物局麻药中加入适当血管活性药物uu术中应
34、持续面罩吸氧，并准备插管术中应持续面罩吸氧，并准备插管术中应持续面罩吸氧，并准备插管术中应持续面罩吸氧，并准备插管uu静脉持续小剂量输注血管活性药，支持心肌收缩静脉持续小剂量输注血管活性药，支持心肌收缩静脉持续小剂量输注血管活性药，支持心肌收缩静脉持续小剂量输注血管活性药，支持心肌收缩力；滴定苯肾上腺素直至血压达到理想水平力；滴定苯肾上腺素直至血压达到理想水平力；滴定苯肾上腺素直至血压达到理想水平力；滴定苯肾上腺素直至血压达到理想水平uuMSMS等腹部沙袋、下肢止血带等腹部沙袋、下肢止血带等腹部沙袋、下肢止血带等腹部沙袋、下肢止血带4343术中管理稳定血液动力学术中管理稳定血液动力学uu避免有
35、下列作用的药物避免有下列作用的药物避免有下列作用的药物避免有下列作用的药物引起心动过速引起心动过速引起心动过速引起心动过速增加肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺血管阻力降低前负荷降低前负荷降低前负荷降低前负荷抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力uu积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤尽量维持窦性心律尽量维持窦性心律尽量维持窦性心律尽量维持窦性心律uu术中做好新生儿抢救准备术中做好新生儿抢救准备术中做好新生儿抢救准备术中做好新生儿抢救准备 4444uu高碳酸血
36、症uu低氧血症uu任何可引起肺血管收缩的药物uu疼痛诱发交感兴奋：PECA、PICA避免诱发肺循环压力增高的因素4545术后治疗心脏方面uu积积积积极极极极纠纠纠纠正正正正预预预预防防防防心心心心衰衰衰衰，改改改改善善善善心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力，常常常常需需需需用用用用正正正正性性性性肌力药物肌力药物肌力药物肌力药物:虽虽虽虽然然然然肺肺肺肺血血血血管管管管阻阻阻阻力力力力、PAPPAP和和和和LAPLAP下下下下降降降降，COCO增加增加增加增加uu降降降降低低低低重重重重症症症症肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压用用用用肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉扩扩扩扩张张张张药药药
37、药以以以以减减减减轻轻轻轻右右右右心心心心后后后后负荷负荷负荷负荷硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油NONOuu主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏 (IABP)(IABP)4646术后心衰、电解质、低蛋白血症等管理关键uu强心药强心药uu血管活性药血管活性药uu抗心律失常药抗心律失常药uu利尿药利尿药uu钾剂钾剂uu输血输血uu白蛋白白蛋白4747uu心脏病人孕妇分娩，究竟选择何种方式？心脏病人孕妇分娩，究竟选择何种方式？取决取决于于心功能状态及产科情况剖宫产心功能状态及产科情况剖宫产uu心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系心脏疾病孕妇
38、自身的生理性改变与心脏功能关系？uu此类病人的剖宫产术围术期风险评估？此类病人的剖宫产术围术期风险评估？目前自目前自身耐受综合情况身耐受综合情况uu此类病人最严重的或致死的因素及环节？此类病人最严重的或致死的因素及环节？急性急性心衰及低血压心衰及低血压uu麻醉管理在此类病人中的要求及关键环节麻醉管理在此类病人中的要求及关键环节维持维持有效稳定循环与氧合有效稳定循环与氧合uu心功能状态心功能状态决定麻醉方法与处理决定麻醉方法与处理围术期麻醉医生应该掌握4848谢谢 谢谢重视术前病情评估正确理解病理生理变化掌握各类药物机制特点娴熟各种监测意义活学活用灵活机动多方驾驭平安转归心若在，命就在，49495050千佛山医院全貌1400-300张床位，1800名职工，三甲综合医院，是山东大学麻醉博士生、泰安医学院等教学医院；山东省首批第一家，也是唯一一家继续教育基地5151千佛山医院夜景5252千佛山医院门诊大厅5353麻醉科开展新技术走在全省前列山东省唯一一家心肺肝肾器官移植单位；每年亲/尸肾移植近700例，肝移植近300多例5454科室全方位为病人所想科室全方位为病人所想-学聋哑手势学聋哑手势5555低碳环保节约和蔼可亲，5656和谐、开放、进取千医麻醉科脚踏实地奋进5757麻醉科学术地位58585959祝各位专家身体健康 万事如意祝大会圆满成功