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1、心律失常心律失常病人的护理病人的护理 熊超玲 2017-9-16心律失常心律失常概念概念指心脏冲动的频率、指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传节律、起源部位、传导速度与激动次序的导速度与激动次序的异常异常病病因因心脏病：心脏病：冠心病、风湿性心脏病等冠心病、风湿性心脏病等非心源性病因：非心源性病因：自主神经功能紊乱、内分泌代谢失自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等常等其他：其他：吸烟、饮酒等吸烟、饮酒等心律失常的分类心律失常的分类窦性心律失常窦性心律失常窦房传导阻滞窦房传导阻滞过早搏动过早搏动房室传导阻滞房室传导阻滞阵发性心动过速阵发性心动过速预激综合症预激综合症心室扑动心室扑动心房颤动心房颤动
2、室内传导阻滞室内传导阻滞心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动冲动形成异常冲动形成异常窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过速窦性心动过速窦性心律失常窦性心律失常窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停博窦性停博早博（异位心律）早博（异位心律）房性房性房室交接性房室交接性室性室性冲动传导异常冲动传导异常1、窦房传导阻滞、窦房传导阻滞2、房室传导阻滞、房室传导阻滞3、房内传导阻滞、房内传导阻滞4、房室间传导途径异常：预激综合征。、房室间传导途径异常：预激综合征。5、束支分支阻滞（左束支分支阻滞（左.右束支及左束支分右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞支传导阻滞）或室内阻滞。传导系统传导系统传传导导统统心脏的传导系
3、统有负责正常心电心脏的传导系统有负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。冲动形成与传导的特殊心肌组成。系系护理评护理评估估病因病因发病发病机制机制临床临床表现表现辅助辅助检查检查（一）健康史评估 （二）身体状况（症状）根据心律失常发生的部位不同表现不同，一般的可以无症状或由头晕、乏力、心悸、胸闷、心绞痛、呼吸困难、血压低、抽搐不等。房颤、房扑、室颤发生可出现心力衰竭、心绞痛、意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等严重症状.体征体征 重点是评估脉搏的频率、节律及、心率、心律和心音的变化。窦缓窦缓期前收缩时期前收缩时室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速心房颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝心房颤
4、动时，第一心音强弱不等，心室律绝对不规则，脉搏短绌；对不规则，脉搏短绌；心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。BP测不到。测不到。辅助检查辅助检查心电图心电图诊断心律失常最重要的诊断心律失常最重要的一项无创检查一项无创检查其他检查：其他检查：动态心动图、心电图运动态心动图、心电图运动试验、食管心电图等动试验、食管心电图等临床上常用的心电图导联有标准临床上常用的心电图导联有标准导联（导联（、）加压单极肢体导联（加压单极肢体导联（aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF）胸前导联（胸前导联（V1V1V6V6）心电图心电图肢体导联颜色肢体导联颜色红红黄黄绿绿黑黑胸导联胸
5、导联V1 V1 胸骨右缘第四肋间胸骨右缘第四肋间V2 V2 胸骨左缘第四肋间胸骨左缘第四肋间V3 V2V3 V2与与V4V4连线的中点连线的中点V4 V4 左第五肋间与锁骨左第五肋间与锁骨中线相交处中线相交处V5 V5 腋前线与腋前线与V4V4水平线水平线相交处相交处V6V6 左腋中线与左腋中线与V4V4水平水平线相交处线相交处 心电图组成及正常值心电图组成及正常值P P波波 时间时间 宽度不超过宽度不超过0.110.11秒秒 振幅振幅 肢导联肢导联0.25mv 0.25mv 胸导联胸导联0.2mv0.2mvP-RP-R间期间期 0.120.120.200.20秒秒QRSQRS波群波群 0.0
6、60.060.100.10秒秒S-TS-T段段 向下偏移不应超过向下偏移不应超过0.05mv0.05mvQ Q波波 振幅不超过同一导联中振幅不超过同一导联中R R波的波的1/41/4，时间不超过，时间不超过0.040.04秒秒正常窦性心律心电图正常窦性心律心电图1 1、P P波规律，且来自窦房结（波规律，且来自窦房结（、avFavF直立，直立，avRavR倒置）倒置）2 2、P P波后必有波后必有QRSQRS波群（波群（P-QRS-TP-QRS-T顺序出现）顺序出现），P-RP-R间期间期0.120.120.20s0.20s3 3、正常成人频率、正常成人频率6060100100次次/min/m
7、in正常心电图正常心电图窦性心律失常窦性心律失常1 1、窦性心动过速、窦性心动过速2 2、窦性心动过缓、窦性心动过缓窦性心动过速窦性心动过速成人窦性心率成人窦性心率100100次次/min/min病因：病因：健康人运动和情绪紧张健康人运动和情绪紧张 酒、茶、咖啡和药物酒、茶、咖啡和药物 病理状态，如甲亢病理状态，如甲亢.贫血贫血.心肌缺血心肌缺血.心力衰竭心力衰竭.休克休克及应用肾上腺素或阿托品等药物。及应用肾上腺素或阿托品等药物。临床表现临床表现:可没有症状或主诉心悸可没有症状或主诉心悸心电图特点心电图特点窦性窦性P P波，波，P P波速率超过每分钟波速率超过每分钟100100次次P PR
8、R间期和间期和QRSQRS波均正常波均正常处理要点处理要点主要是针对病因主要是针对病因和和去除诱发因素。去除诱发因素。必要时可应用镇静剂或必要时可应用镇静剂或受体阻受体阻滞剂如美托洛尔用于减慢心率。滞剂如美托洛尔用于减慢心率。窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律慢于每分钟窦性心律慢于每分钟6060次次病因：病因：健康成人、运动员、睡眠状态健康成人、运动员、睡眠状态 其它原因：颅内疾患、严重缺氧其它原因：颅内疾患、严重缺氧、甲减甲减等等药物药物：如美托洛尔如美托洛尔、洋地黄、胺碘酮洋地黄、胺碘酮等等窦房结病变窦房结病变、急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死临床表现：可有胸闷、头晕、晕厥等临床表现：可有胸
9、闷、头晕、晕厥等心电图特点心电图特点窦性心律，心率低于每分钟窦性心律，心率低于每分钟6060次，常伴次，常伴有窦性心律不齐（有窦性心律不齐（P-RP-R间期差间期差0 012S12S以上）以上）处理要点处理要点如心率不低于每分钟如心率不低于每分钟5050次，一般不需治疗次，一般不需治疗如心率低于每分钟如心率低于每分钟4040次伴心绞痛、心功能次伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率 、房性期前收缩、房性期前收缩、房室交接性期前收缩、房室交接性期前收缩、室性期前收缩、室性期前收缩
10、期前收缩期前收缩房性期前收缩房性期前收缩简称早搏，也称期前（期外）收缩简称早搏，也称期前（期外）收缩窦房结以外的异位起搏点提前发出激动所致窦房结以外的异位起搏点提前发出激动所致病因病因生理性：过度疲劳、情绪激动等生理性：过度疲劳、情绪激动等病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病药物作用、电解质紊乱药物作用、电解质紊乱临床表现临床表现临床表现临床表现病人一般无明显症状，频发房性期前收缩病人一般无明显症状，频发房性期前收缩者可感胸闷者可感胸闷、心悸心悸。房性期前收缩房性期前收缩心电图特点心电图特点提前出现的提前出现的P P波，形态与窦性波，形态与窦性P P波不同波不同P
11、PR R间期间期0.120.12秒秒QRSQRS波群大多与窦性心律相同波群大多与窦性心律相同期前收缩后常见不完全性代偿间歇期前收缩后常见不完全性代偿间歇房早处理要点房早处理要点去除诱因去除诱因（如吸烟、饮酒与咖啡）（如吸烟、饮酒与咖啡）。药物治疗：药物治疗：当当有明显症状时给予药物治疗如有明显症状时给予药物治疗如受体受体阻滞剂，阻滞剂，如如心得安心得安。普普罗帕酮（心律平）罗帕酮（心律平）房室交接性期前收缩房室交接性期前收缩1异博起源房室结2出现倒置P波3多为完全性代偿间隙室性期前收缩室性期前收缩1 提前出现的大而畸形QRS时限0.12S2 QRS波前无P波3 T波方向与QRS方向相反ts过早
12、出现过早出现QRSQRS波，宽大畸形，时间多波，宽大畸形，时间多0.120.12秒秒T T波与波与QRSQRS波群主波方面相反波群主波方面相反其前无相关的其前无相关的P P波波有完全性代偿间歇有完全性代偿间歇室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩病因病因：正常人和各种正常人和各种心脏病病人（如冠心心脏病病人（如冠心病病、心肌病心肌病、心肌炎心肌炎、风心病）此外，药物风心病）此外，药物中毒、电解质紊乱、中毒、电解质紊乱、精神不安等精神不安等阵发性心动过速阵发性心动过速 1、阵发性室上性心动过速 2、阵发性室性心动过速 阵发性室上性心动过速1、P波不能明视2、快速整齐的QRS波群为室上性，频率160
13、220次/分 阵发性室性心动过速1、有3个或3个的室性的期前收缩 连续 出现2、QRS波群宽大畸形，时限0.12S；STT 波方向与QRS波群主波方向相反。3、心室率常为140200次/分，心律规则或不规则。4、P波与QRS波群无固定关系，房室分离，偶尔个 别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P 波。扑动与颤动扑动与颤动 1 心房扑动 2 心房颤动 1 心室扑动 2 心室颤动 心心房房心心室室扑动与颤动概念扑动与颤动概念 发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主动发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主动性异位心律。性异位心律。心房扑动：心房异位起搏点的频率达心房扑动：心房异
14、位起搏点的频率达2502503 35 50 0次分，心次分，心房收缩快而协调房收缩快而协调心房颤动：频率心房颤动：频率350350-600-600次分。心室律绝对不规则次分。心室律绝对不规则心房扑动：心房扑动：频率频率 150-300 150-300次次/分分心室颤动：心室颤动：频率频率 150-500 150-500次次/分分心房扑动心电图心房扑动心电图P P波消失、代以锯齿样心房扑动波（波消失、代以锯齿样心房扑动波（F F波）波），形态、间距及振幅绝对规则，形态、间距及振幅绝对规则频率每分钟频率每分钟250250350350次次最常见的房室传导比例为最常见的房室传导比例为2:1 2:1 Q
15、RSQRS波群形态多与窦性心律相同波群形态多与窦性心律相同心房颤动心电图心房颤动心电图P P波消失，代以心房颤动波（波消失，代以心房颤动波（f f波），形波），形态，间距及振幅均绝对不规则态，间距及振幅均绝对不规则频率每分钟频率每分钟350350600600次次 QRSQRS波群波群一般一般是正常的，是正常的，心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动最严重最严重的心律失常，致命性的心律失常，致命性心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤协调的乱颤两者对血液动力学的影响均等于心室
16、停搏两者对血液动力学的影响均等于心室停搏 心电图特点室扑：呈正弦波图形，频率200300 bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现临床表现迅即出现心脑缺血综合征迅即出现心脑缺血综合征表现为表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。止。检查时听不到心音也无脉搏检查时听不到心音也无脉搏 心电图特点心电图特点心室扑动心室扑动 P-QRS-TP-QRS-T波群消失，代之以波群消失，代之以150-300150-300次波次波幅大而较规则的正弦波（室扑波）幅大而较规则的正弦波（室扑波）心室颤动心室颤动pQRST波群消失，波群消失，代之以形态、代之以形态、振幅与间隔绝对不规则
17、的颤动波则的振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频率波，频率150500次次/min心电图特点心电图特点心脏按压心脏按压人工呼吸人工呼吸静注利多静注利多卡因及阿卡因及阿托品、肾托品、肾上腺素上腺素等等若波幅高大立若波幅高大立即非同步直流即非同步直流电复律电复律室扑与室颤室扑与室颤AtrioventricularBlock房室传导阻滞房室传导阻滞窦房结房间结心室肌1 传导时间长2部分不能传人3完全不能传人房室传导阻滞的概念房室传导阻滞的概念冲动在房室传导过程中受到阻滞冲动在房室传导过程中受到阻滞不完全性不完全性 第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞 完全性完
18、全性 第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支双束支 病病因因 1 1正常人或运动员可出现文氏房室阻滞，与迷正常人或运动员可出现文氏房室阻滞，与迷走神经张力增高有关常发生在夜间。走神经张力增高有关常发生在夜间。2 2药物：多数停药后消失药物：多数停药后消失3 3各种器质性心脏病如急性心机梗死各种器质性心脏病如急性心机梗死、病毒、病毒性心肌炎、心肌病、先天性心血管病、原发性性心肌炎、心肌病、先天性心血管病、原发性高血压等。高血压等。4 4外伤，手术时误伤或波及房室传导组织外伤，手术时误伤或波及房室传导组织 临床表现临床表现一度
19、房室传导阻滞患者常无症状一度房室传导阻滞患者常无症状二度二度型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏漏二度二度型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全功能不全完全性：症状取决于是否建立了心室自主节完全性：症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况律及心室率和心肌的基本情况一度房室传导阻滞心电图一度房室传导阻滞心电图P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的 长短与心率年龄有关),一般0.20秒每个每个P P波后，均有波后，均有QRSQRS波群波群二度房室传导阻滞心电图二度房室传导阻滞心电图部分心房激动不能传至心室，一些部分
20、心房激动不能传至心室，一些P P波后没波后没有有QRSQRS波群，房室传导比例可能是波群，房室传导比例可能是2:12:1；3:23:2；4:34:3。第二度房室传导阻滞可分为两型。第二度房室传导阻滞可分为两型。型又称文氏现象，或称莫氏型又称文氏现象，或称莫氏型，常见型，常见型又称莫氏型又称莫氏型型二度二度型传导阻滞型传导阻滞P-RP-R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至P P波受阻与心波受阻与心室脱漏室脱漏R RR R间期逐渐缩短，直至间期逐渐缩短，直至P P波受阻波受阻包含受阻包含受阻P P波的波的R RR R间期比两个间期比两个P PP P间间期之和为短期之和为短二度二度型房室传导阻滞型
21、房室传导阻滞P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)处理要点处理要点首先针对病因首先针对病因一度与二度一度与二度型房室传导阻滞预后好，无型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理需特殊处理阿托品阿托品0.3mg0.3mg异丙肾上腺素异丙肾上腺素症状明显者，安装人工心脏起搏器症状明显者，安装人工心脏起搏器 类类抗心律失常药物抗心律失常药物类类A奎尼丁、普卡、丙吡胺奎尼丁、普卡、丙吡
22、胺 B利多卡因、美心律、苯妥英等利多卡因、美心律、苯妥英等 C 氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮类类普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔类类维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他：其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATPATP心律失常的护理诊断1 活动无耐力 2 焦虑 3 潜在并发症：猝死。心力衰竭、脑栓塞4 有受伤的危险？一般护理一般护理 1 1休息与体位休息与体位 偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合，床休息，注意劳逸结合，有血液
23、动力学改变的轻度心律失常患者适当有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当休息，避免劳累。休息，避免劳累。严重心律失常者应卧床休息严重心律失常者应卧床休息避免左侧卧位避免左侧卧位一般护理一般护理2饮食：低盐低脂饮食避免过饱、避免摄饮食：低盐低脂饮食避免过饱、避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等。戒烟酒入刺激性食物如咖啡、浓茶等。戒烟酒3心理护理：心理护理：4药疗护理：静脉推注一般在药疗护理：静脉推注一般在515分钟分钟内注完，静滴要调节滴数内注完，静滴要调节滴数5.病情观察病情观察6.对症处理对症处理一般护理一般护理7吸氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，吸氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予给予24
24、升升/分氧气吸入。分氧气吸入。病情观察病情观察1 1心律心律当心电图或心电示波监护中发现当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。系，并准备急救处理。（1 1）频发室性早搏（每分钟）频发室性早搏（每分钟5 5次以上）次以上）或室性早搏呈二联律。或室性早搏呈二联律。（2 2）室速）室速，窦窦性停博，预激并发房颤性停博，预激并发房颤（3 3）心室颤动或第二度二型或第三度房）心室颤动或第二度二型或第三度房室传导阻滞室传导阻滞。2 2心率心率当听心率、测脉搏当听心率、测脉搏lminlmin以上发以上发现心音、脉搏消失，心率低
25、于每分钟现心音、脉搏消失，心率低于每分钟4040次次或心率大于每分钟或心率大于每分钟160160次的情况时应及时报次的情况时应及时报告医师并作出及时处理。告医师并作出及时处理。3 3血压血压如患者收缩压低于如患者收缩压低于8080毫米汞柱毫米汞柱，出现出现面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。抗休克处理。4 4阿阿-斯综合征斯综合征患者意识丧失，昏迷患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫组，瞳孔放大。血压测
26、不到，呼吸停止或紫组，瞳孔放大。5 5心脏骤停心脏骤停 突然意识丧失、昏迷或抽突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为压为0 0，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。病情观察病情观察配合抢救：对于高危病人备好抗律失常药配合抢救：对于高危病人备好抗律失常药物及其他抢救药品除颤器等。一旦发生猝物及其他抢救药品除颤器等。一旦发生猝死立即配合抢救。死立即配合抢救。健康指导健康指导1 1疾疾病知识指导病知识指导：向病人几讲解该病的常见病向病人几讲解该病的常见病因、诱因及防治知识。嘱病人劳逸结合，生活因、诱因及防治知识。嘱病人劳逸
27、结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠保持稳定情绪；规律，保证充足的休息与睡眠保持稳定情绪；避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡等等，避避免饱餐避免感染免饱餐避免感染。低钾血症易引起室性低钾血症易引起室性期前收缩或室速应注意预防、监测与纠正。心期前收缩或室速应注意预防、监测与纠正。心动过缓病人应避免排便时过度屏气，以免兴奋动过缓病人应避免排便时过度屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。迷走神经而加重心动过缓。健康指导健康指导2 2 药物指导与病情监测药物指导与病情监测：抗心律失常药物抗心律失常药物不可自行减量、停药或擅自改用其它药物。不可自行减量、停药或擅自改用其它药物。教会病人自测脉搏方法以利自我监测病情。教会病人自测脉搏方法以利自我监测病情。若有异常及时就诊若有异常及时就诊。谢谢！