《患者病情评3.5.1.1估管理制度(共2页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《患者病情评3.5.1.1估管理制度(共2页).doc（2页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上鹿泉区中医院患者病情评估及管理制度为了保障患者安全，科学制定诊疗计划，及时有效与患者及家属沟通病情，提高患者临床疗效，特制定患者病情评估及管理制度。 1病情评估是指通过询问病史（结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）；中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；体格检查、辅助检查、临床症状，对患者的病情严重程度、全身状况、支持能力、疾病预后等做出综合评价，用于指导对患者的诊疗活动。 2 患者病情评估的重点范围包括：门诊患者评估、入院评估、出院前评估、手术前评估、手术后评估、麻醉评估、危重患者评估。 3患者病情评估记录要
2、求：分别以入院首程，（包含对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等）、日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。术前小结或讨论、手术风险评估表、术后首次病程记录、急危重症谈话记录、出院小结形式表现。 4患者病情评估时限：普通
3、患者病情评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，重症患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。 5医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，住院患者病情评估结果记录在住院病历中，门诊患者将评估结果记录在门诊病历中，用于指导患者的诊疗活动。患者病情评估工作，须由本院注册的执业医师和护士实施。 6医师对门诊患者进行病情评估时要严格掌握住院标准，严禁将需住院治疗的患者进行门诊观察治疗，或拒收住院。 7医师对住院患者病情应全面进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等，认真记录在病历中，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。住院患者病情变化或发生特殊情况时，应及时向上级医生请示，并再次进行病情评估，同时按规定做好知情告知。 8患者经入院评估后，若本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在他院或者转院治疗，同时按规定进行知情告知。 9临床医师除了对患者的病情进行正确科学的评估外，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，对疑似或确诊有心理疾病、本院无条件收治的患者，由接诊医师评估后转专科医院进行治疗。 10医务部、护理部不定期实施检查、监管，及时反馈，落实整改，保证临床医疗质量。 鹿泉区中医院专心-专注-专业