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1、 诊断学绪论 诊诊 断断 学学（diagnosticsdiagnostics）-绪论绪论诊诊断断学学绪绪论论|是运用医学是运用医学基本理论、基本知识基本理论、基本知识基本技能基本技能和和诊断思维诊断思维对患者提出诊断对患者提出诊断的一门学科的一门学科|是为医学生学毕基础医学各门学科过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。入门、基础、桥梁、钥匙 一一.概概 述述诊断学（诊断学（diagnostics）的定义）的定义诊诊断断学学绪绪论论诊诊 断断 学学为学习临床医学各为学习临床医学各学科奠定基础学科奠定基础连接基础医学与连接基础医学与临床医学的桥梁临床医学的桥梁是打开临床医学是打开临床医学大门
2、的一把钥匙大门的一把钥匙诊诊断断学学绪绪论论二二.诊断学的内容诊断学的内容 病史采集病史采集即问诊即问诊实验室检查实验室检查症状（症状（symptom）体征（体征（sign）辅助检查辅助检查体格检查体格检查诊诊断断学学绪绪论论病史采集（病史采集（history taking）即问诊（即问诊（inquiry）是通过医生与患者进是通过医生与患者进行提问与回答了解疾行提问与回答了解疾病发生与发展的过程病发生与发展的过程定定义义许多疾病经过详细许多疾病经过详细的病史来集，配合的病史来集，配合系统的体格检查，系统的体格检查，即可提出初步诊断即可提出初步诊断 诊诊断断学学绪绪论论症状（症状（symptom
3、）体征（体征（sign）症症 状状体体 征征是指患者病后是指患者病后对机体生理功对机体生理功能异常的自身能异常的自身体验和感觉。体验和感觉。如疼痛如疼痛.胸闷胸闷.恶心恶心 定定义义是患者的体表或是患者的体表或内部结构发生的内部结构发生的可察觉的改变。可察觉的改变。如皮肤黄染、肝脾如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音等肿大、心脏杂音等 症症状状和和体体征征可可单单独独出出现现或或同同时时存存在在 定定义义诊诊断断学学绪绪论论体格检查体格检查（physical examination）是医生运用自己的是医生运用自己的感官或借助于传统感官或借助于传统的检查器具来了解的检查器具来了解机体健康状况的一机体健
4、康状况的一组最基本检查方法组最基本检查方法定定义义通过体格检查结合通过体格检查结合临床表现和实验室临床表现和实验室检查的结果，可对检查的结果，可对大多数疾病作出临大多数疾病作出临床诊断床诊断目目的的-收收集集有有关关健健康康的的正正确确资资料料诊诊断断学学绪绪论论实验室检查实验室检查（Labratory examination）是通过物理、化学和生物学是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资形
5、态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方体征进行全面分析的诊断方法法 定定义义实验室检查结果应实验室检查结果应结合临床考虑结合临床考虑注注意意点点诊诊断断学学绪绪论论辅助检查辅助检查（assistant examination）如心电图、肺功能和各种内镜检查，如心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术以及临床上常用的各种诊断操作技术等；这些辅助检查在临床上诊断疾病等；这些辅助检查在临床上诊断疾病时；亦常发挥重要的作用时；亦常发挥重要的作用 诊诊断断学学绪绪论论近近 10年诊断技术显著进步年诊断技术显著进步|计算机体层扫
6、描计算机体层扫描 CT 磁共振成像装置磁共振成像装置 MRI 单光子断层照相机单光子断层照相机 SPECT 正电子断层照相正电子断层照相 PET 聚合酶链反应仪聚合酶链反应仪 PCR诊诊断断学学绪绪论论诊断学的学习要领诊断学的学习要领 指导学生如何接触病人指导学生如何接触病人如何问诊如何问诊 运用视诊、触诊、叩诊、运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等物理检查方法听诊、嗅诊等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征来发现和收集患者的症状和体征 得到诊断疾病的线索得到诊断疾病的线索提出可能发生的疾病提出可能发生的疾病诊诊断断学学绪绪论论每个症状和体征每个症状和体征 正常生理性、正常生理性、功能性表现
7、功能性表现 异常病理生理改变异常病理生理改变 正常与异正常与异常的鉴别常的鉴别 初步鉴别诊断初步鉴别诊断 诊诊断断学学绪绪论论|与临床医学各科对疾病的诊断与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别有着一定的区别 诊断学中的诊断学中的诊断诊断临床诊断（临床诊断（clinical diagnosis）疾病诊断过程一般有三个环节：疾病诊断过程一般有三个环节：1、调查研究、收集完整和确实的诊断资料、调查研究、收集完整和确实的诊断资料 2、结合和分析资料，建立初步诊断、结合和分析资料，建立初步诊断 3、有需要时作其他有关检查、动态临床观察、有需要时作其他有关检查、动态临床观察、最后验证和修正诊断最后验证和
8、修正诊断诊诊断断学学绪绪论论|临床诊断的要求临床诊断的要求 病因诊断病因诊断 病理解剖诊断病理解剖诊断 病理生理学诊断或功能诊断病理生理学诊断或功能诊断临床诊断的方法临床诊断的方法 （运用归纳法与排除法（运用归纳法与排除法直直接诊断、鉴别诊断、确定诊断）接诊断、鉴别诊断、确定诊断）诊诊断断学学绪绪论论学习诊断学的基本要求学习诊断学的基本要求1.能独立进行系统而有针对性的问诊。能独立进行系统而有针对性的问诊。2.能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。查。3.熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常熟悉血、尿、粪等常规项目实验室
9、检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。意义。4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。图的图像分析。5.能将门诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正能将门诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历。历和本教材所推
10、荐的表格病历。6.能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。第二篇第二篇 体体 格格 检检 查查 P71P71教学教学大纲大纲|第一章第一章|一、目的与要求：一、目的与要求：|(一一)了解：进行体格检查时的注意事项。了解：进行体格检查时的注意事项。|(二二)掌握：视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊的检查掌握：视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊的检查方法及临床表现。方法及临床表现。|二、教学内容：二、教学内容：|(一一)详细讲解：触诊的方法：浅部触诊法，深部触详细讲解：触诊的
11、方法：浅部触诊法，深部触诊法。诊法。|(分别介绍深部滑行触诊法，双手触诊法，深压触分别介绍深部滑行触诊法，双手触诊法，深压触诊法，冲击触诊法及主要用途诊法，冲击触诊法及主要用途)。叩诊方法及注意。叩诊方法及注意事项，事项，|(二二)重点讲解：视诊的内容：全身状态视诊和局部重点讲解：视诊的内容：全身状态视诊和局部视诊，叩诊音及正常分布。嗅诊及某些异常气味视诊，叩诊音及正常分布。嗅诊及某些异常气味的临床意义。的临床意义。|(三三)一般介绍：触诊的注意事项。听诊方法及注意一般介绍：触诊的注意事项。听诊方法及注意事项。事项。定定 义义 检体诊断检体诊断(Physical diagnosis)：医医生生
12、进进行行全全面面的的体体格格检检查查后后，对对病人健康状况和疾病提出的临床判断病人健康状况和疾病提出的临床判断体格检查体格检查(Physical examination)：医生运用自己的感官或借助于传统医生运用自己的感官或借助于传统或简便的检查工具，来客观了解和评估或简便的检查工具，来客观了解和评估身体健康状况的一系列最基本的检查方身体健康状况的一系列最基本的检查方法法病史采集病史采集体格检查体格检查实验室及特殊检查实验室及特殊检查临床诊断临床诊断|以病人为中心，关心病人|医生仪表端庄，举止大方|站在病人右侧|光线适当.环境安静|体检力求全面.系统.重点.规范和正确|体检应按一定顺序进行.重病
13、人可调整|复查有助于补充和修正诊断|隔离、消毒 注意事项注意事项基基本本检检查查方方法法 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 嗅诊嗅诊收集患者有关健康的正确客观资料收集患者有关健康的正确客观资料Teach the eye to see,the finger to feel,and the ear to hear-William OslerHOW TO LEARN Learned with time and practiceLearned with time and practice熟练运用熟练运用熟练运用熟练运用 结果可靠结果可靠结果可靠结果可靠v 丰富的医学知识丰富的医学知识v 反复的临
14、床实践经验反复的临床实践经验v 鉴别、综合、分析鉴别、综合、分析常用体格检查的器具常用体格检查的器具听诊器听诊器血压计血压计压舌板压舌板电筒电筒叩诊锤叩诊锤检眼镜检眼镜别针或大头针别针或大头针尺尺棉签棉签基基本本检检查查方方法法 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 嗅诊嗅诊视诊视诊 InspectionInspection：医生用眼睛来观察医生用眼睛来观察病人全身或局部表现的诊断方病人全身或局部表现的诊断方法法知识、经验丰富，反复实践，观察细致敏锐知识、经验丰富，反复实践，观察细致敏锐视诊内容：视诊内容：一般状态和全身及局部体征一般状态和全身及局部体征视 诊基基本本检检查查方方法法 视诊视诊 叩诊叩
15、诊 听诊听诊 嗅诊嗅诊触诊触诊 PalpationPalpation:医生通过手接触被检查部位时医生通过手接触被检查部位时 的感觉来进行判断的一种检查的感觉来进行判断的一种检查 方法方法适用范围：适用范围：广，尤其为腹部广，尤其为腹部运用部位：运用部位：指腹和掌指关节部掌面指腹和掌指关节部掌面皮肤皮肤检查内容：检查内容：体温、湿度、震颤、波体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等动度等触诊方法：触诊方法：浅部触诊法浅部触诊法深部触诊法深部触诊法深部滑行触诊深部滑行触诊双手触诊法双手触诊
16、法深压触诊法深压触诊法冲击触诊法冲击触诊法v 浅部触诊法浅部触诊法特点：特点：不产生紧张或痛苦；可触及深不产生紧张或痛苦；可触及深度为度为1cm1cm触诊方法：触诊方法：浅部触诊法浅部触诊法是用一手放于被检是用一手放于被检查的部位，利用掌查的部位，利用掌指关节和腕关节的指关节和腕关节的协调动作，轻柔地协调动作，轻柔地进行滑动触摸。进行滑动触摸。适用于体表浅在病变、关节、适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等脉、神经、阴囊和精索等腹部检查如压痛、肌紧张腹部检查如压痛、肌紧张触诊方法触诊方法 适用范围：腹腔病变和脏器情况，检查深度适用范围：
17、腹腔病变和脏器情况，检查深度2cm2cm以上以上v深部触诊法深部触诊法注意事项：注意事项：相互配合相互配合 位置适宜位置适宜 手脑并用手脑并用深部滑行触诊法：适用于腹腔深部包块和胃肠病变深部滑行触诊法：适用于腹腔深部包块和胃肠病变双手触诊法：适用于肝、脾、肾和腹腔肿物双手触诊法：适用于肝、脾、肾和腹腔肿物深压触诊法：适用于压痛点的检查深压触诊法：适用于压痛点的检查冲击触诊法：仅用于大量腹水时冲击触诊法：仅用于大量腹水时分类：分类：|深部触诊法深部滑行触诊深部滑行触诊常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查|深部触诊法双手触诊法双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查
18、用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查|深部触诊法深压触诊法深压触诊法用于压痛、反跳痛的检查用于压痛、反跳痛的检查|深部触诊法冲击触诊法冲击触诊法 又称为浮沉触诊法又称为浮沉触诊法用于大量腹水时肝脾的检查用于大量腹水时肝脾的检查基基本本检检查查方方法法 视诊视诊 触诊触诊 听诊听诊 嗅诊嗅诊叩诊叩诊 Percussion Percussion：空气空气-组织比值组织比值 频率、振幅频率、振幅用手指叩击身体某部表面，使用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生声响，经传导至之震动而产生声响，经传导至其下组织和器官，然后反射回其下组织和器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所来，被检查者的触觉和听觉所接收，
19、根据震动和声响的特点接收，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态来判断被检查部位的脏器状态有无异常有无异常适用范围：适用范围：（1）确确定定肺肺尖尖的的宽宽度度、肺肺下下界界的的边边缘缘、胸胸膜膜的的病病变变及及胸胸膜膜腔腔中中液液体体或或气气体体的的多多少少，肺肺部部病病变变的的大大小和性质小和性质（2）纵膈的宽度，心界的大小与形状纵膈的宽度，心界的大小与形状（3）肝肝脾脾的的边边界界，腹腹水水的的有有无无与与多多少少，子子宫宫、卵卵巢、膀胱有无胀大巢、膀胱有无胀大（4）有无叩痛有无叩痛叩诊方法叩诊方法（1）间接叩诊法间接叩诊法 适用范围广适用范围广 注注意意：动动作作规规范范；力力
20、量量适适宜宜；相相互互对对比；比；感觉差异感觉差异正确的间接叩诊法示意图不正确叩诊法叩诊叩诊叩诊方法叩诊方法 （2）直接叩诊法直接叩诊法 用于胸部或腹部 面积较广泛的病变直接叩诊法清音清音鼓音鼓音过清音过清音浊音浊音实音实音叩诊叩诊根据音响的频率、振幅的根据音响的频率、振幅的不同，临床上可分为：不同，临床上可分为：肺组织肺组织空洞、气胸空洞、气胸肺气肿肺气肿肺实变肺实变大量胸腔积液大量胸腔积液直接叩诊直接叩诊间接叩诊间接叩诊方法方法致密度、弹性、含气量及与体表距离叩诊音叩诊音（1）清音清音 正常肺部叩诊音正常肺部叩诊音（2）鼓鼓音音 叩叩击击含含大大量量气气体体的的空空腔腔器器官官时时产产生生
21、。正正常常见见于于胃胃泡泡区区及及腹腹部部；病病理理见见于于肺内空洞，气胸，气腹肺内空洞，气胸，气腹（3）浊浊音音 叩叩击击被被少少量量含含气气组组织织覆覆盖盖的的实实质质脏脏器器时时产产生生。正正常常为为心心或或肝肝被被肺肺的的边边缘缘所覆盖的部分；病理时如肺炎所覆盖的部分；病理时如肺炎（4）实实音音 叩叩击击实实质质脏脏器器产产生生。正正常常见见于于心心和和肝肝 ，病病理理见见于于大大量量胸胸腔腔积积液液或或肺肺实实变等变等（5）过过清清音音 见见于于肺肺组组织织含含气气量量过过多多，弹弹性减弱如肺气肿性减弱如肺气肿基基本本检检查查方方法法 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 嗅诊嗅诊听诊听诊
22、AuscultationAuscultation：用听觉听取身体各部发出的用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法声音而判断正常与否的一种诊断方法注意：注意：环境适宜；环境适宜；体位适当；体位适当；听件正确；听件正确；排除干扰排除干扰方法：方法：直接听诊法与间接听诊法直接听诊法与间接听诊法基基本本检检查查方方法法 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 嗅诊嗅诊 SmellingSmelling:以嗅觉来判断发自患者的异常以嗅觉来判断发自患者的异常 气味与疾病之间关系的方法气味与疾病之间关系的方法第二章第二章 一一 般般 检检 查查P78教学教学大纲大纲第二章第二章 一般检查一
23、般检查|一、目的与要求：一、目的与要求：|(一一)了解：皮肤的检查内容。淋巴结的分布及触诊了解：皮肤的检查内容。淋巴结的分布及触诊顺序。顺序。|(二二)熟悉：一般检查的内容。营养状态的判断，营熟悉：一般检查的内容。营养状态的判断，营养不良的常见病因。面容、体位的判断及临床意养不良的常见病因。面容、体位的判断及临床意义。义。|(三三)掌握：生命征的概念掌握：生命征的概念,苍白、紫绀、黄染、出苍白、紫绀、黄染、出血、蜘蛛痣的辨认及临床意义血、蜘蛛痣的辨认及临床意义,局部淋巴法肿大及局部淋巴法肿大及全身淋巴结肿大的常见原因。全身淋巴结肿大的常见原因。|二、教学内容：二、教学内容：|(一一)详细讲解：
24、生命征的概念及临床意义。发育、详细讲解：生命征的概念及临床意义。发育、营养的判断方法，不同的面容、体位、步态、意营养的判断方法，不同的面容、体位、步态、意识障碍与疾病的关系。识障碍与疾病的关系。|(二二)重点讲解：皮肤苍白、紫绀、紫癜、蜘蛛痣、重点讲解：皮肤苍白、紫绀、紫癜、蜘蛛痣、黄染的检查及临床意义。淋巴结肿大的检查及常黄染的检查及临床意义。淋巴结肿大的检查及常见病因见病因 一一般般检检查查|一般检查：一般检查：为整个体格检查过程中的第一步，为整个体格检查过程中的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅
25、诊进行检查。诊进行检查。|一般检查的内容包括：一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤面容表情、体位姿势、步态、皮肤和淋巴结等。和淋巴结等。第二章第二章 一般检查一般检查第一节第一节 全身状态检查全身状态检查全全身身状状态态检检查查|一、性别：正常人的性征很明显，性别（正常人的性征很明显，性别（sex）不难判）不难判断。断。性征的正常发育，在女性与雌激素和雄激性征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。素有关，在男性仅与雄激素有关。疾病的发生与性别
26、有一定的关系，某些疾疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生改变。病可引起性征发生改变。全全身身状状态态检检查查1性别与某些疾病的发生率有关：性别与某些疾病的发生率有关：2某些疾病对性征的影响：某些疾病对性征的影响：3性染色体异常对性别和性征的性染色体异常对性别和性征的影响：影响：如：甲型血友病仅见于男性如：甲型血友病仅见于男性 SLE-多见于女性多见于女性肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质肿瘤-女性患者出现男性化女性患者出现男性化性染色体的数目和结构异常性染色体的数目和结构异常-两性畸形两性畸形全全身身状状态态检检查查|二、年龄二、年龄 随着年龄（随着年龄（age）的增长，机体出现生长）的
27、增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系疾病的发生及预后有密切的关系 年龄大小通过问诊即可得知年龄大小通过问诊即可得知 但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断年龄时则需通过观察进行判断 全全身身状状态态检检查查|三、生命体征（三、生命体征（vital signvital sign）：是评价生命活动存在与否及是评价生命活动存在与否及其质量的指标，为体格检查时其质量的指标，为体格检查时须检查的项目之一。须检查的项目之一。体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压 生生
28、命命 体征体征重点重点全全身身状状态态检检查查|(一一)体温：体温：国内一般按摄氏法进行记录。国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的方法通常有以下测量体温的方法通常有以下3种种：口测法口测法 肛测法肛测法 腋测法腋测法 正常值正常值36.3 37.2 正常值正常值36.537.7 正常值正常值3637 5分钟后读数分钟后读数 5分钟后读数分钟后读数 10分钟后读数分钟后读数 较口测法读数较口测法读数高高0.30.5 全全身身状状态态检检查查|(一一)体温：体温：生理情况下体温有一定的波动生理情况下体温有一定的波动.早晨体温略低，下午略高早晨体温略低，下午略高 在在24h内波动幅度一般不超过内波动
29、幅度一般不超过1 运动或进食后体温略高运动或进食后体温略高 老年人体温略低老年人体温略低 经期前或妊娠期妇女体温略高经期前或妊娠期妇女体温略高 体温高于正常称为发热，体温高于正常称为发热，见于感染、见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等等 发热的分度发热的分度见发热一章见发热一章 体温低于正常称为体温过低体温低于正常称为体温过低，见见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下暴露于低温条件下全全身身状状态态检检查查|体温的记录方法：体温的记录方法：体温测定的结果，应按时记录于体温
30、测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出体温记录单上，描绘出体温曲线体温曲线。多数发热性疾病，其体温曲线的多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为变化具有一定的规律性，称为热型热型。全全身身状状态态检检查查|体温测量误差的常见原因体温测量误差的常见原因 ：（1）测量前未将体温计的汞柱甩到）测量前未将体温计的汞柱甩到36以下，致使测量结果高于实际以下，致使测量结果高于实际体温。体温。（2）采用腋测法时，体温计未夹紧，）采用腋测法时，体温计未夹紧，致使测量结果低于实际体温。致使测量结果低于实际体温。（3）检测局部存在冷热物品或刺激时，）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造
31、成影响，如用温水可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。漱口、局部放置冰袋或热水袋等。全全身身状状态态检检查查|（二）呼吸：（二）呼吸：检测方法见第检测方法见第二篇第五章第二篇第五章第三节。三节。|（三）脉搏：（三）脉搏：检测方法见第检测方法见第二篇第五章第二篇第五章第五节。五节。|（四）血压：（四）血压：检测方法见第检测方法见第二篇第五章第二篇第五章第五节。五节。全全身身状状态态检检查查|四、发育与体型：四、发育与体型：（一）发育（一）发育（development）：发育状态应通过患者年龄、智发育状态应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体力和体格成长状态（包括身
32、高、体重及第二性征）之间的关系进行综重及第二性征）之间的关系进行综合评价。合评价。发育正常者，其年龄、智力与体发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。格的成长状态处于均衡一致。全全身身状状态态检检查查|成人发育正常的指标包括：成人发育正常的指标包括：头部的长度为身高的头部的长度为身高的1/71/8胸围为身高的胸围为身高的1/2双上肢展开后，左右指端的距离与双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致身高基本一致坐高等于下肢的长度。正常人各年坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系对应关系机体的发育受机体的发育受种族遗传种族遗
33、传、内分泌内分泌、营养代谢营养代谢、生活条件生活条件及及体育锻炼体育锻炼等多种因素的影响等多种因素的影响 全全身身状状态态检检查查|临床上的病态发育与内分泌的临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关改变密切相关 发育成熟前，发育成熟前，垂体前叶功能亢进垂体前叶功能亢进发育成熟前，发育成熟前，甲状腺功能减退甲状腺功能减退发育成熟前，发育成熟前，垂体前叶功能减退垂体前叶功能减退性激素分泌受损性激素分泌受损 巨人症巨人症（gigantism）垂体性株儒症垂体性株儒症呆小病呆小病(cretinism）第二性征的改变第二性征的改变(“阉人阉人”征征.体格男性化体格男性化)维生素维生素D缺乏缺乏 佝偻病佝偻
34、病（rachitis）全全身身状状态态检检查查|（二）（二）体型（体型（habitushabitus）：是身是身体各部发育的外观表现，包括体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长骨骼、肌肉的成长与与脂肪分布脂肪分布的状态的状态等。等。|成年人的体型可分为以下成年人的体型可分为以下3 3种：种：无力型无力型(瘦长型瘦长型)正力型正力型(匀称型匀称型)超力型超力型(矮胖型矮胖型)体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于胸廓扁平、腹上角小于90。各个部分结构匀称适中，腹上角各个部分结构匀称适中，腹上角90。左右，见于多数正常成人左右，见于多数正常成人体格粗壮、颈
35、粗短、面红、肩宽体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于平、胸围大、腹上角大于90。无力型（瘦长型）无力型（瘦长型）超力型（矮胖型）超力型（矮胖型）正力型（匀称型）正力型（匀称型）全全身身状状态态检检查查|五五、营营养养状状态态：通通常常根根据据皮皮肤肤、毛毛发发、皮皮下下脂脂肪肪、肌肌肉肉的的发育情况进行综合判断。发育情况进行综合判断。良好良好 中等中等 不良不良 皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽泽 介于两者之间介于两者之间 皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无
36、力，指甲脂肪菲薄、肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏粗糙无光泽、毛发稀疏最简便而迅速的方法是观察最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度皮下脂肪充实的程度(前臂屈侧或上臂背侧下前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布处脂肪分布)全全身身状状态态检检查查营养状态异常营养状态异常 营养不良营养不良 营养过度营养过度 外源性肥胖外源性肥胖 内源性肥胖内源性肥胖 超过标准体重超过标准体重的的20以上以上者者称为肥胖称为肥胖体重减轻至低体重减轻至低于正常的于正常的10时称为时称为消瘦消瘦 BMI18.5计算体重质量指数计算体重质量指数=体重（体重（kg）身高（）身高（m2），按），按WHO的标准，男性
37、大于的标准，男性大于27，女性大于，女性大于25即为即为肥胖症肥胖症 摄食障碍摄食障碍 消化障碍消化障碍 消耗增多消耗增多 摄入热量摄入热量过多所致过多所致，常有一，常有一定的遗传定的遗传倾向倾向 主要为某主要为某些内分泌些内分泌疾病所致疾病所致。如柯兴如柯兴综合征综合征 全全身身状状态态检检查查|六、意识状态六、意识状态|七、语调与语态七、语调与语态 语调（语调（tone）指言语过程中的音调）指言语过程中的音调 语态（语态（voice）指言语过程中的节奏）指言语过程中的节奏 多采用问诊，通过交谈了解患者的思维、多采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况反应、情感
38、、计算及定向力等方面的情况嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄以及昏迷嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄以及昏迷神经和发音器官的病变神经和发音器官的病变-音调发生改变音调发生改变。如喉部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑；喉返神经麻痹可引起音调降低和语音共鸣消失。语音障碍语音障碍-失音、失语、口吃语态异常语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清。见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。全全身身状状态态检检查查|八、面容与表情八、面容与表情健康人健康人表情自然，神态安怡表情自然，神态安怡病人病人因病痛困扰，常出现痛苦因病痛困扰，常出现痛苦.忧虑或疲惫的面容与表情忧虑或疲惫的面容与表情通过视诊即可确定患者的
39、面容和表情通过视诊即可确定患者的面容和表情 全全身身状状态态检检查查常见的典型面容改变有以下几种常见的典型面容改变有以下几种 急性病容急性病容 贫血面容贫血面容 慢性病容慢性病容 肝病面容肝病面容 急性感染性疾病急性感染性疾病 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 各种原因所致的贫血各种原因所致的贫血 慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病 肾病面容肾病面容 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 全全身身状状态态检检查查常见的典型面容改变有以下几种常见的典型面容改变有以下几种 甲亢面容甲亢面容 二尖瓣面容二尖瓣面容 粘液性水肿面容粘液性水肿面容 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 风心二尖瓣狭窄
40、风心二尖瓣狭窄 全全身身状状态态检检查查常见的典型面容改变有以下几种常见的典型面容改变有以下几种 肢端肥大症面容肢端肥大症面容 满月面容满月面容肢端肥大症肢端肥大症Cushing综合征综合征全全身身状状态态检检查查常见的典型面容改变有以下几种常见的典型面容改变有以下几种 伤寒面容伤寒面容面具面容面具面容苦笑面容苦笑面容 肠伤寒、脑炎肠伤寒、脑炎破伤风破伤风震颤性麻痹震颤性麻痹 全全身身状状态态检检查查|九、体位九、体位（position）是指患者身体所处的状态。是指患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。具有一定的意义。常见的体位有以下几种自主体
41、位自主体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 身体活动自身体活动自如，不受限如，不受限制制 不能自己调不能自己调整或变换身整或变换身体的位置体的位置 为减轻痛苦，为减轻痛苦，被迫采取某种被迫采取某种特殊的体位特殊的体位 全全身身状状态态检检查查强迫体位强迫体位强迫仰卧位强迫仰卧位 强迫俯卧位强迫俯卧位 强迫侧卧位强迫侧卧位 强迫坐位强迫坐位 强迫蹲位强迫蹲位 强迫停立位强迫停立位 辗转体位辗转体位 角弓反张位角弓反张位 破伤风破伤风.脑膜炎脑膜炎 胆石症胆石症.肾绞痛肾绞痛 心绞痛心绞痛 先心先心(发绀型发绀型)心心.肺功能不全肺功能不全 一侧胸膜炎一侧胸膜炎.大大量胸腔积液量胸腔积液 脊柱
42、疾病脊柱疾病 急性腹膜炎急性腹膜炎 全全身身状状态态检检查查全全身身状状态态检检查查|十、姿势十、姿势(posture):是指举止的状态是指举止的状态.健康成人健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度躯干端正，肢体活动灵活适度.|十一、步态十一、步态（gait）:指走动时所表现的姿态。健指走动时所表现的姿态。健康人的步态因年龄、机体状态康人的步态因年龄、机体状态和所受训练的影响而有不同表和所受训练的影响而有不同表现现.当患某些疾病时可导致步态发生当患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并具有一定的特征性显著改变，并具有一定的特征性 全全身身状状态态检检查查异常步态异常步态蹒跚步态蹒跚步态 醉酒步态醉酒
43、步态 共济失调步态共济失调步态 慌张步态慌张步态 跨阈步态跨阈步态 剪刀步态剪刀步态 间歇性跛行间歇性跛行 高血压高血压.动脉硬化动脉硬化 脑性瘫痪脑性瘫痪.截瘫截瘫 腓总神经麻痹腓总神经麻痹 震颤麻痹震颤麻痹 脊髓痨脊髓痨 小脑疾病小脑疾病 肌肌营养不良营养不良 全全身身状状态态检检查查全全身身状状态态检检查查第二章第二章 一般检查一般检查第二节第二节 皮肤皮肤一一般般检检查查|检查内容：检查内容：|皮皮肤肤病病变变除除颜颜色色改改变变外外，亦亦可可为为湿湿度度、弹弹性性的的改改变变，以以及及出出现现皮皮疹疹、出出血血点点、紫紫癜癜、水水肿肿及瘢痕等。及瘢痕等。|皮皮肤肤病病变变的的检检查查
44、一一般般通通过过视视诊诊视察，有时尚需配合触诊。视察，有时尚需配合触诊。全全身身状状态态检检查查颜色改变颜色改变苍白苍白（pallor）发红发红（redness）发绀发绀（cyanosis）黄染黄染（stained yellow）色素沉着色素沉着（pigmentation）色素脱失色素脱失 肝硬化肝硬化.妊娠班妊娠班.老年斑老年斑 胆道阻塞、肝细胞胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病损害或溶血性疾病 还原血红蛋白增多或还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症 发热性疾病发热性疾病.CO中毒中毒.Cushing 贫血贫血.休克休克.肢肢体动脉痉挛体动脉痉挛 与毛细血管的分布、血液的充盈度、
45、色与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。白癜白癜(vitiligo)白斑白斑(leukoplakia）白化症白化症(albinismus）过多食用胡萝卜过多食用胡萝卜等蔬菜，可导致等蔬菜，可导致皮肤黄染皮肤黄染.长期服长期服用带有黄色素的用带有黄色素的药物如阿的平、药物如阿的平、呋喃类，亦可导呋喃类，亦可导致皮肤黄染致皮肤黄染 全全身身状状态态检检查查|二、湿度二、湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关与汗腺分泌功能有关.|三、弹性三、弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量
46、有关肪及组织间隙所含液量有关.在病理情况下可发生出汗增多或在病理情况下可发生出汗增多或无汗，具有一定的诊断价值。无汗，具有一定的诊断价值。盗汗盗汗 冷汗冷汗 无汗无汗 检查皮肤弹性时，常选择检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧手背或上臂内侧部位，部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复速平复-弹性正常弹性正常 结核病结核病 休克休克.虚脱虚脱 VA缺乏症缺乏症 全全身身状状态态检检查查常见的皮疹常见的皮疹斑疹斑疹(maculae)玫瑰疹玫瑰疹（roseola）丘疹丘疹（papules）斑丘疹斑丘疹（maculopapulae）寻麻疹寻麻疹
47、（urticaria）各种过敏反应各种过敏反应 风疹、猩红热风疹、猩红热和药物疹和药物疹 药物疹、麻疹药物疹、麻疹及湿疹及湿疹 肠伤寒。多出肠伤寒。多出现于胸腹部现于胸腹部 斑疹伤寒斑疹伤寒.丹毒丹毒 发现皮疹时应仔细发现皮疹时应仔细观察和记录观察和记录其出现与消失的时间、其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色、压之是否发展顺序、分布部位、形态大小、颜色、压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。四、皮疹四、皮疹全全身身状状态态检检查查|五、脱屑五、脱屑 米糠样脱屑米糠样脱屑 麻疹麻疹 片状脱屑片状脱屑 猩红热猩红热 正常皮肤表层不断角化和
48、更新，可有皮肤脱屑正常皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑（desquamation），但由于数量很少），但由于数量很少。银白色鳞状脱屑银白色鳞状脱屑 银屑病银屑病 全全身身状状态态检检查查|六、皮下出血六、皮下出血 ：（subcutaneous hemorrhage）根据其直径大小及伴随情根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：况分为以下几种：瘀点瘀点（petechia）紫癜紫癜（purpura）瘀斑瘀斑（ecchvtmosis）血肿血肿（hematoma）皮下出血皮下出血 皮下出血常见皮下出血常见于造血系统疾于造血系统疾病、重症感染、病、重症感染、某些血管损害某些血管损害性疾病以及毒性疾病以
49、及毒物或药物中毒物或药物中毒等。等。小于小于 2mm 35mm 大于大于5 mm 伴有皮肤隆起伴有皮肤隆起 重点全全身身状状态态检检查查|七、蜘蛛痣与肝掌七、蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣蜘蛛痣（spider angioma）多出现于上腔静脉分布的区域内多出现于上腔静脉分布的区域内 肝掌肝掌（liver palms）手掌大、小鱼际处，加压后褪色手掌大、小鱼际处，加压后褪色 出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关 常见于急、慢性肝炎或肝硬化常见于急、慢性肝炎或肝硬化 皮肤小动皮肤小动脉末端分脉末端分支性扩张支性扩张所形成的所形成的血管痣血管痣 全全身身状状态态检检直径可由
50、帽针头大到数厘米以上直径可由帽针头大到数厘米以上检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现射状小血管网即消退，去除压力后又复出现 全全身身状状态态检检查查|八、八、水肿：水肿：（edema）皮下组织的细胞内及组织皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积累过多。间隙内液体积累过多。轻度轻度 中度中度 重度重度 局部水肿局部水肿全身组织均见全身组织均见明显水肿明显水肿 全身组织严重水肿全身组织严重水肿甚至有液体渗出甚至有液体渗出 凹陷性水肿凹陷性水肿非凹陷性水肿非凹陷性水肿 全全身身状状态态检检查查|九、皮下结节九、皮下结节