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1、冠心病之心绞痛护理冠心病之心绞痛护理(hl)查房查房武汉大学武汉大学(w hn d xu)人民医院心内科人民医院心内科徐徐 进进第一页，共46页。一、什么一、什么(shn me)是心是心绞痛绞痛 心绞痛是一时性冠状心绞痛是一时性冠状动脉供血不足，导致心动脉供血不足，导致心肌暂时性缺血、缺氧引肌暂时性缺血、缺氧引起的发作性胸痛或胸部起的发作性胸痛或胸部不适为主要表现不适为主要表现(bioxin)的临床综合的临床综合征。征。第二页，共46页。（1）诱因）诱因 体力活动、情绪激动、体力活动、情绪激动、饱餐、迎风饱餐、迎风、受寒等、受寒等（2）部位）部位 胸骨中、上段后方心前区，常放射至左肩、胸骨中、
2、上段后方心前区，常放射至左肩、左肩尺侧达无名指和小指，少数可达咽喉、左肩尺侧达无名指和小指，少数可达咽喉、颈、背、上腹部等颈、背、上腹部等（3）性质）性质 为压迫性不适或为紧缩、压榨、堵塞、为压迫性不适或为紧缩、压榨、堵塞、窒息感等窒息感等（4）持续时间）持续时间 多为多为15min，最多不超过，最多不超过(chogu)15min（5）缓解因素）缓解因素 舌下含服硝酸甘油可在几分钟内缓解舌下含服硝酸甘油可在几分钟内缓解（6）体征）体征 心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心率增快，可有血压升高心率增快，可有血压升高二、典型二、典型(dinxng)心绞痛心绞痛
3、特点特点第三页，共46页。三、心绞痛的分型三、心绞痛的分型稳定型心绞痛：多在体力活动时发病，有明显稳定型心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）不稳定型心绞痛：包括初发型不稳定型心绞痛：包括初发型(f xn)、恶化、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。发型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。发病与冠病与冠A粥样硬化斑块改变，冠粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓张力增加和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳定型。形成有关。可逐渐恢复为稳定型。第四页，共46页。四、心绞痛严重四、心绞痛严重(ynzhng)度度的分级的分级l级：一般体力活
4、动不受限，如步行、登楼，仅在强、快或长时间劳力时发生(fshng)l级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒数小时后步行或登楼、步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均引发l 心功能分级（NYHA分级）l级：一般体力活动明显受限，步行12街区、登楼一层均引发l级：一切体力活动都引起不适，静息时就可发生(fshng)第五页，共46页。治疗原则：改善(gishn)冠状动脉的血液供给，减少心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。五、心绞痛的治疗五、心绞痛的治疗(zhlio)（一）（一）1.一般治疗一般治疗 消除或避免诱发消除或避免诱发(yuf)因素，如因素，如过重体力劳动、情绪激动
5、、饱餐等，积极过重体力劳动、情绪激动、饱餐等，积极治疗及预防高血压、高血脂、过度肥胖等治疗及预防高血压、高血脂、过度肥胖等第六页，共46页。2.控制发作控制发作（1）立即就地休息）立即就地休息(xi xi)（2）药物治疗）药物治疗 硝酸甘油片硝酸甘油片0.30.6mg 舌下含服；硝酸异山梨酯舌下含服；硝酸异山梨酯510mg舌下含舌下含服；对不稳定型心绞痛可用硝酸甘油服；对不稳定型心绞痛可用硝酸甘油510mg或欣康或欣康20mg加入加入250500ml液中缓慢静脉滴注，液中缓慢静脉滴注，QD五、心绞痛的治疗五、心绞痛的治疗(zhlio)（二）（二）第七页，共46页。五、心绞痛的治疗五、心绞痛的治
6、疗(zhlio)（三）（三）3.3.预防发作预防发作（1 1）硝酸酯类硝酸酯类 消心痛、欣康等消心痛、欣康等（2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂 倍他乐克、阿替洛倍他乐克、阿替洛尔等。但是：支气管哮喘、重度心功能尔等。但是：支气管哮喘、重度心功能不全、显著不全、显著(xinzh)(xinzh)心动过缓者不宜用心动过缓者不宜用（3 3）钙离子拮抗剂）钙离子拮抗剂 拜新同、合心爽拜新同、合心爽（4 4）抑制血小板聚集药物）抑制血小板聚集药物 如拜阿司匹如拜阿司匹林，阿司匹林等林，阿司匹林等第八页，共46页。4.冠状动脉血运重建术冠状动脉血运重建术（1）PTCA（2）冠状动脉内支架植入术）冠状动脉内支架植
7、入术（3）外科手术）外科手术 主要主要(zhyo)是施行是施行主动脉主动脉冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术（CABG），即冠状动脉搭桥术），即冠状动脉搭桥术五、心绞痛的治疗五、心绞痛的治疗(zhlio)（四）（四）第九页，共46页。六、心绞痛的护理(hl)（一）1.胸痛胸痛(xin tn)的护理的护理（1）观察胸痛）观察胸痛(xin tn)的诱因、疼痛发生的部位、的诱因、疼痛发生的部位、性质、程度、持续时间及发作时和发作后的生命体征、心性质、程度、持续时间及发作时和发作后的生命体征、心电图的变化电图的变化（2）安置病人在安静舒适的环境中卧床休息；嘱病人应）安置病人在安静舒适的环境中卧床休息
8、；嘱病人应摄入低热量、低脂、低盐饮食，少量多餐摄入低热量、低脂、低盐饮食，少量多餐（3）疼痛发生时给予气）疼痛发生时给予气24L/min吸入吸入（4）发作时遵医嘱应用硝酸酯类药物，告之舌下含服及）发作时遵医嘱应用硝酸酯类药物，告之舌下含服及药物的副作用药物的副作用（5）稳定病人的情绪，多巡视病人，慰问、关心他们，）稳定病人的情绪，多巡视病人，慰问、关心他们，使他们舒心使他们舒心第十页，共46页。六、心绞痛的护理六、心绞痛的护理(hl)（二）（二）2.活动无耐力的护理活动无耐力的护理（1）注意监测病人的生命体征以及心率心律）注意监测病人的生命体征以及心率心律(xn l)病病人对活动人对活动 的感
9、受，有无不适反应的感受，有无不适反应（2）提供安静整洁舒适的休养环境，温度湿度适宜。给）提供安静整洁舒适的休养环境，温度湿度适宜。给予高蛋白、高维生素、易消化饮食予高蛋白、高维生素、易消化饮食（3）根据病人身体状况和活动时的反应，确定活动的持）根据病人身体状况和活动时的反应，确定活动的持续时间和频率。指导患者在活动中如有不适，应停止活动续时间和频率。指导患者在活动中如有不适，应停止活动并休息，立即告知医护人员并休息，立即告知医护人员（4）指导病人坚持动静结合，以增加心肌的侧支循环和）指导病人坚持动静结合，以增加心肌的侧支循环和防止血栓性静脉炎等防止血栓性静脉炎等（5）在病人活动耐力可及的范围内
10、，鼓励病人尽可能自）在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能自理，说服其家属给予理解和支持理，说服其家属给予理解和支持第十一页，共46页。六、心绞痛的护理六、心绞痛的护理(hl)（三）（三）3.知识缺乏的护理知识缺乏的护理（1）观察病人活动与休息、心理及饮食状况）观察病人活动与休息、心理及饮食状况（2）保持病室安静、整洁、空气流通、温度与湿）保持病室安静、整洁、空气流通、温度与湿度适宜，嘱病人不适应该卧床休息，给予低热量度适宜，嘱病人不适应该卧床休息，给予低热量、低脂、低脂、低盐饮食、避免、低盐饮食、避免(bmin)过饱过饱（3）向病人解释治疗、休息、劳累、情绪变化及）向病人解释治疗、休息、
11、劳累、情绪变化及饮食对本病的预后关系饮食对本病的预后关系第十二页，共46页。六、心绞痛的护理六、心绞痛的护理(hl)（四）（四）4.焦虑的护理焦虑的护理（1）了解别人的需要，帮助病人解决问题；多与病人进行简）了解别人的需要，帮助病人解决问题；多与病人进行简单直接单直接(zhji)的沟通交流，建立良好的护患关系，以评估和的沟通交流，建立良好的护患关系，以评估和记录焦虑的程度和因素记录焦虑的程度和因素（2）鼓励病人表达自己的心理感受，给予情感支持，使其保）鼓励病人表达自己的心理感受，给予情感支持，使其保持良好的乐观情绪持良好的乐观情绪（3）鼓励家属多与病人交谈，告知其情绪变化对疾病的不良）鼓励家属
12、多与病人交谈，告知其情绪变化对疾病的不良影响；要配合医护人员的治疗护理影响；要配合医护人员的治疗护理（4）在进行治疗护理或检查时，应多询问病人有无不适或需）在进行治疗护理或检查时，应多询问病人有无不适或需求；并将检查结果以适当的方式告诉病人求；并将检查结果以适当的方式告诉病人 第十三页，共46页。六、心绞痛的护理六、心绞痛的护理(hl)（五）（五）5.潜在并发症：心肌梗死的护理潜在并发症：心肌梗死的护理（1）密切观察病人病情变化，当发现患者有胸痛时，遵医）密切观察病人病情变化，当发现患者有胸痛时，遵医嘱持续进行心电监测，观察心电图变化；定期抽查监测心肌嘱持续进行心电监测，观察心电图变化；定期抽
13、查监测心肌酶和肌钙蛋白变化酶和肌钙蛋白变化（2）迅速）迅速(xn s)建立静脉通道，保持输液通畅，及时、建立静脉通道，保持输液通畅，及时、准确应用药物。用药后注意观察有无过敏反应、出血等副作准确应用药物。用药后注意观察有无过敏反应、出血等副作用及药物的疗效用及药物的疗效（3）稳定病人的情绪）稳定病人的情绪（4）病人急性期卧床休息，病情稳定后有计划地进行活动，）病人急性期卧床休息，病情稳定后有计划地进行活动，告之活动时的注意事项告之活动时的注意事项第十四页，共46页。病例(bngl)介绍第十五页，共46页。病人基本资料姓名(xngmng)：王化龙 性 别：男 年龄：62岁 民 族：汉 籍贯：湖北
14、罗田 文化程度：高中 婚否：已婚 入院方式：步行入院时间：20100614主诉：阵发性胸痛一月第十六页，共46页。现病史(bn sh)患者一月来每于清晨无明显诱因出现心前区绞痛，伴心慌、胸闷、头昏、黑朦、乏力、恶心、呕吐，无呼吸困难、左臂放射痛，持续1分钟左右，服用扩管药（具体不详），症状可缓解，患者于昨晚再发2小时，性质与之前相似，目前患者为求进一步治疗，遂来我院，门诊拟“胸痛待查:CHD?”收入院。起病(q bn)来，患者精神睡眠食欲可，小便正常，大便感里急后重，体力体重无明显改变。第十七页，共46页。既往史 既往有慢性支气管、胃病、高血脂、胆囊炎、颈椎病史，有吸饮酒烟时20余年。否认(f
15、urn)高血压、糖尿病、药物过敏、外伤、手术史和遗传史。第十八页，共46页。食 欲：可排 便：小便正常，大便感里急后重皮 肤 黏 膜：未见出血点，无黄染活动(hu dng)与运动：体力无明显改变认知与感知：正常护理(hl)评估（一）第十九页，共46页。护理(hl)评估（二）营养与代谢：正常自 我 概 念：良好角色与关系：家庭和睦，社交正常价值与信念：无宗教信仰对疾病(jbng)的认识：部分认识对健康的需求：有需求第二十页，共46页。Bp:120/80mmHg R:20次/分 P:63次/分 T:36.5C患者神志清楚，全身皮肤黏膜未见出血点，无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼
16、吸音清，未闻及干啰音，心率(xn l)63bpm，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。生命(shngmng)体征与一般情况第二十一页，共46页。血 常 规：阴 性大小(dxio)二便：阴 性生化常规：阴 性心梗三项：阴 性凝血功能：活动度（PT-act）147.4心脏彩超：阴 性心 电 图：阴 性HOLTER示：窦性心律，偶有室上性早搏、室早。辅 助 检 查第二十二页，共46页。第二十三页，共46页。口服药：拜阿司匹林(s p ln)0.1g qd波 立 维 75mg qd雅 施 达 4mg qd来 适 可 40mg qn万 爽 力 20mg tid倍 他 乐 克 25mg b
17、id合 心 爽 30mg bid依 姆 多 60mg qd(自备）治 疗（一）第二十四页，共46页。静脉(jngmi)药:丰海能250ml+诺新康40mg iv drip qd0.9%NaCl250ml+青霉素800万U iv drip qd欣维宁100ml iv 5ml/h 泵入治 疗（二）第二十五页，共46页。护理(hl)诊断（一）胸痛(xin tn)（6月14日11AM）与心肌缺血有关第二十六页，共46页。观察和询问胸痛的诱因、部位、性质、程度、持续时间、以及胸痛前后脉搏、呼吸、血压(xuy)和心电图的变化助病人平卧休息，保持病室的安静指导家属给予患者清淡饮食，少量多餐发作时遵医嘱给予硝
18、酸甘油1mg舌下含服稳定病人情绪，耐心讲解其病情，引导、平息其焦虑的情绪健康宣教：口服药、静脉药的作用和不良反应，以及病人相关检查结果的意义护理(hl)措施（一）第二十七页，共46页。护理(hl)评价（一）6月19日9AM患者(hunzh)未诉胸痛第二十八页，共46页。第二十九页，共46页。护理(hl)诊断（二）知识(zh shi)缺乏（6月15日11AM）病人不能合理安排休息与活动，情绪与饮食不当，不了解疾病过程与治疗的关系第三十页，共46页。护理(hl)措施（二）u观察病人活动与休息、心理及饮食状况u嘱病人不适应卧床休息，告知患者日常生活中应摄入低热量低脂低盐饮食、避免过饱u向病人讲解体力
19、活动、情绪激动、饱餐、受寒等均是心绞痛的诱因，生活中应避免u向病人解释治疗、休息、劳累、情绪变化及饮食对本病的预后(yhu)关系第三十一页，共46页。护理(hl)评价（二）6月16日9AM患者初步(chb)了解心绞痛及活动、饮食和情绪的注意事项，配合医护人员的治疗和护理第三十二页，共46页。护理(hl)诊断（三）有出血及并发症的危险(wixin)（6月17日10:10AM）与介入手术有关第三十三页，共46页。护理(hl)措施（三）介绍支架手术的注意事项，建议其与同种经历的病友交流遵医嘱行心电血压监护，密切观察神志、视力、心率、心律、体温、血压变化及伤口有无渗血，出血及皮下肿，足背动脉搏动，二便
20、的颜色术后平卧72小时，术侧肢体制动12小时，术侧手腕压迫 6小时，Q2小时减压术后鼓励病人饮水500ml左右；摄入低盐低脂，易消化，不含高VitK的食物，如绿茶(lch)、西兰花、菠菜、牛肝、包心菜术前术后均使用静脉留置针，嘱病人不用硬物或尖物剔牙、挖鼻孔、挖耳道；用软毛牙刷刷牙；不要擦伤、划伤等第三十四页，共46页。6月22日9AM患者无出血(ch xi)和冠脉急性闭塞、再狭窄等并发症的发生护理(hl)评价（三）第三十五页，共46页。护理(hl)诊断（四）有感染的危险（6月17日10:10AM)与介入手术(shush)有关第三十六页，共46页。护理(hl)措施（四）lQ4h测量体温一次，准
21、确绘制(huzh)体温曲线l术后第一天观察伤口有无渗血，外敷料是否l 干燥，为病人消毒伤口，更换伤口敷贴。告l 知患者保持敷贴的干燥，若有渗血及时告之l 医护人员l遵医嘱给予0.9%NaCl 250ml+青霉素 800万U l iv drip qd第三十七页，共46页。6月22日9AM患者(hunzh)无感染发生护理(hl)评价（四）第三十八页，共46页。护理(hl)诊断（五）有异常排便的可能（6月14日10:30AM)病人(bngrn)大便感里急后重第三十九页，共46页。护理(hl)措施（五）p了解患者的心理状态和排便习惯，耐心指导和p 解释p嘱患者多摄入蔬菜、水果、粗粮(cling)等高纤
22、维素食 p 物，多饮水p指导患者养成定时排便的习惯，不随意使用缓泻p 剂及灌肠等方法p根据个人胸痛情况，进行适当的运动，增加腹肌p 力量，促进排便第四十页，共46页。6月20日9AM患者(hunzh)排便正常护理(hl)评价（五）第四十一页，共46页。健康(jinkng)指导（一）1.告诉病人引起心绞痛的可能诱因，改变个性，克服不良情绪；合理安排休息与锻炼，避免劳累，保证充足睡眠，节制一些不恰当的活动，如快步登楼、迎风行走、追赶(zhugn)车船2.注意保暖，避免寒冷刺激；预防感冒，积极预防并控制感染3.积极防治高血脂症第四十二页，共46页。健康(jinkng)指导（二）4.规律进食，少量多餐
23、，避免暴饮暴食，应摄入低热量、低盐、低脂、高纤维素的饮食；戒烟限酒；不喝浓茶、浓咖啡、可乐等饮料5.严格遵医嘱服药，随身携带保健卡、保健盒6.定期到门诊(mnzhn)复查，支架术后半年做冠脉造影复查，了解血管再通情况第四十三页，共46页。谢 谢第四十四页，共46页。诱因诱因性质性质部位部位程度程度时间时间缓解因素缓解因素AMI不明显不明显与心绞痛与心绞痛相似相似与心绞痛相与心绞痛相似似较绞痛更较绞痛更剧烈剧烈多在半小多在半小时以上，时以上，夜间或休夜间或休息时发作息时发作休息和含硝酸休息和含硝酸甘油绝大多无甘油绝大多无效效ACS疼痛是最先出现的症状，表现为左胸痛，呈绞痛，或压榨疼痛是最先出现的
24、症状，表现为左胸痛，呈绞痛，或压榨性痛，或刀割样痛，常伴有左上臂疼痛性痛，或刀割样痛，常伴有左上臂疼痛 ，其，其疼痛特点又包疼痛特点又包含了心绞痛和含了心绞痛和AMIAMI疼痛的特点疼痛的特点AD高血压，高血压，劳累，发劳累，发热，咳嗽，热，咳嗽，情绪激动，情绪激动，用力大便用力大便等等突发，首突发，首发，撕裂发，撕裂样，刀割样，刀割样，与样，与AMIAMI胸痛胸痛进行性加进行性加重不同重不同有迁移的特有迁移的特征，提示夹征，提示夹层进展的进层进展的进程；反应主程；反应主A A的受累部位的受累部位剧烈，难剧烈，难以忍受以忍受持续疼痛持续疼痛 持续不能缓解持续不能缓解第四十五页，共46页。心功能
25、分级心功能分级(fn j)(fn j)（NYHANYHA分级分级(fn(fn j)j)）分级分级分级分级 功能状态功能状态功能状态功能状态注释注释注释注释I I体力活动不受限制。一般体力活动体力活动不受限制。一般体力活动体力活动不受限制。一般体力活动体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度不引起过度不引起过度不引起过度呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难、咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽、心悸心悸心悸心悸、心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛、疲劳疲劳疲劳疲劳包含部分无症状心力包含部分无症状心力包含部分无症状心力包含部分无症状心力衰竭衰竭衰竭衰竭II II体力活动轻度受限。休息无症状，体力活动轻度受限。休息无症状，体力活动轻
26、度受限。休息无症状，体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状一般体力活动即引起上述症状一般体力活动即引起上述症状一般体力活动即引起上述症状相当于轻度或相当于轻度或相当于轻度或相当于轻度或度心度心度心度心衰衰衰衰IIIIII体力活动明显受限。休息无症状，体力活动明显受限。休息无症状，体力活动明显受限。休息无症状，体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状轻微活动即引起上述症状轻微活动即引起上述症状轻微活动即引起上述症状相当于中度或相当于中度或相当于中度或相当于中度或度心度心度心度心衰衰衰衰IVIV体力活动能力完全丧失。休息亦有体力活动能力完全丧失。休息亦有体力活动能力完全丧失。休息亦有体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重症状，活动时加重症状，活动时加重症状，活动时加重相当于重度或相当于重度或相当于重度或相当于重度或度心度心度心度心衰衰衰衰第四十六页，共46页。