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1、内科四大穿刺(chunc)技术广州医学院第三广州医学院第三(d sn)(d sn)附属医院附属医院 罗冰罗冰第一页，共91页。胸膜胸膜(xingm)腔穿刺术腔穿刺术第二页，共91页。1、大大量量的的胸胸腔腔积积液液或或积积气气，穿穿刺刺抽抽出出液液体体或或气气体体以以减减轻轻其其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环(xnhun)障碍。障碍。2、胸胸腔腔积积脓脓时时抽抽出出脓脓液液，减减轻轻中中毒毒，防防止止脓脓胸胸的的进进一一步步发发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。3、抽抽出出胸胸腔腔积
2、积液液进进行行化化验验明明确确其其性性质质以以协协助助诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断。断。4、通通过过胸胸膜膜腔腔穿穿刺刺向向胸胸膜膜腔腔内内注注入入药药物物（抗抗生生素素、抗抗肿肿瘤瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。药物、粘连剂等）以行局部治疗。适应症适应症第三页，共91页。1、有有严严重重出出、凝凝血血倾倾向向，血血小小板板明明显显减减少少或或用用肝肝素素、双双香豆等进行抗凝治疗者；香豆等进行抗凝治疗者；2、大咯血、严重肺结核及肺气肿等；、大咯血、严重肺结核及肺气肿等；3、不不能能合合作作的的病病人人也也相相对对禁禁忌忌，必必要要(byo)时时可可给给予予镇镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。静
3、剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。禁忌症禁忌症第四页，共91页。1、胸胸膜膜腔腔穿穿刺刺抽抽气气取取仰仰卧卧高高坡坡位位或或半半坐坐位位，穿穿刺刺点点应应选选择择叩叩诊诊为为鼓鼓音音或或听听诊诊呼呼吸吸音音降降低低最最明明显显的的部部位位，多多取取锁骨中线第锁骨中线第2肋间。肋间。2、胸胸膜膜腔腔穿穿刺刺抽抽液液可可取取反反向向骑骑跨跨坐坐于于靠靠背背椅椅上上，上上肢肢屈屈肘肘交交叉叉置置于于椅椅背背，前前额额伏伏于于前前臂臂上上。病病情情不不允允许许久久坐坐者者，可可取取仰仰卧卧高高坡坡位位，病病侧侧稍稍向向前前(xinqin)，患患侧侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。前臂上举抱于枕部，显露
4、胸部后外侧。穿刺部位穿刺部位(bwi)和体位和体位第五页，共91页。体位体位(twi)患者(hunzh)多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。第六页，共91页。第七页，共91页。穿刺(chunc)部位穿穿刺刺点点应应选选择择(xunz)叩叩诊诊为为实实音音或或听听诊诊呼呼吸吸音音降降低最明显的部位，低最明显的部位，一一般般常常取取肩肩胛胛下下角角线线第第79肋间，肋间，腋后线第腋后线第78肋间，肋间，腋中线第腋中线第67肋间，肋间，腋前线第腋前线第5肋间。肋间。3、对于包裹性积液和局限性积气，、对于包裹性积液和局限性积气，须
5、结合须结合X线或线或B超定位超定位(dngwi)穿穿刺点。刺点。第八页，共91页。(一一)术者准备术者准备:术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（1616号或号或1818号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7 7号针头、号针头、10ml10ml及及50ml50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大（或更大）的注射器、标本试管
6、。另须准备较大(jio d)(jio d)容量的容器盛放积液。容量的容器盛放积液。术前准备术前准备(zhnbi)第九页，共91页。第十页，共91页。一次性胸穿抽液器第十一页，共91页。(二二)病人准备病人准备:向患者说明穿刺向患者说明穿刺(chunc)目的，消除目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮地西泮10mg或苯巴比妥或苯巴比妥30mg或可待因或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。咳剂如氨酚待因。第十二页，共91页。1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。、按上述方法摆好体位，确定
7、穿刺点。2、操操作作者者先先戴戴口口罩罩、帽帽子子，穿穿刺刺点点周周围围常常规规皮皮肤肤消消毒（范围至少毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3、用用2%利利多多卡卡因因在在穿穿刺刺点点肋肋间间下下一一肋肋上上缘缘进进针针自自皮皮肤肤至至胸胸膜膜壁壁层层进进行行局局部部浸浸润润麻麻醉醉，以以免免损损伤伤肋肋间间血血管和神经；管和神经；麻麻醉醉过过程程中中,边边进进针针边边回回抽抽，拔拔针针前前可可试试探探性性刺刺入入胸胸腔腔抽抽吸吸少少许许积积液液或或积积气气，作作为为胸胸腔腔穿穿刺刺深深度度(shnd)的参考。的参考。具体操作具体操作第十三页，共91
8、页。4、用、用16或或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才
9、能卸下注注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它射器将液体注入试管或其它(qt)容器容器(气体则排如大气中气体则排如大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。第十四页，共91页。第十五页，共91页。第十六页，共91页。第十七页，共91页。第十八页，共91页。5、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。6、胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽气气操操作作同同前前，用用注注射射器
10、器反反复复抽抽气气，以以使使病病人人呼呼吸吸困困难难缓解，或用气胸箱测压抽气。缓解，或用气胸箱测压抽气。7、穿穿刺刺抽抽吸吸完完毕毕，夹夹闭闭乳乳胶胶管管，拔拔除除穿穿刺刺针针，压压迫迫(yp)穿穿刺刺点点片片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。第十九页，共91页。1、胸胸腔腔穿穿刺刺前前阅阅读读胸胸部部X片片等等影影像像学学检检查查资资料料，严防穿刺错左、右侧。严防穿刺错左、右侧。2、操操作作中中应应密密切切观观察察患患者者的的反反应应，如如有有头头晕晕、面面色色苍苍白白、出出汗汗、心心悸悸(xnj)、胸胸部部压压迫
11、迫感感或或剧剧痛痛、昏昏厥厥等等胸胸膜膜过过敏敏反反应应；或或出出现现连连续续性性咳咳嗽嗽、气气短短、咳咳泡泡沫沫痰痰等等现现象象时时，立立即即停停止止抽抽液液，并并皮皮下下注注射射0.1肾肾上上腺腺素素0.3-0.5ml，或或进进行行其其他他对对症症处处理。理。注意事项注意事项第二十页，共91页。3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；即可；减压抽液或抽气，首次减压抽液或抽气，首次(shuc)不超过不超过600ml，以后每，以后每次不超过次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为，两次抽吸的间隔时间一般为57天，天，
12、积液量大时可每周积液量大时可每周23次；次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。试验。检查瘤细胞，至少需检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自，并应立即送检，以免细胞自溶。溶。第二十一页，共91页。4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔腔(xingqing)，始终保持胸腔，始终保持胸腔(xingqing)负压。负压。5、应避免在第、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肋
13、间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。肌损伤腹腔脏器。第二十二页，共91页。6、恶恶性性胸胸腔腔积积液液，可可注注射射抗抗肿肿瘤瘤药药或或注注射射硬硬化化剂剂诱诱发发化化学学性性胸胸膜膜炎炎，促促使使脏脏层层与与壁壁层层胸胸膜膜粘粘连连，闭闭合合胸胸腔腔，防防止止胸胸液液重重新新积积聚聚。具具体体方方法法是是于于抽抽液液500-1200ml后后，将将药药物物加加生生理理盐盐水水20-30ml稀稀释释后后注注入入。推推入入药药物物后后回回抽抽胸胸液液，再再推推入入，反反复复2-3次次，拔拔出出穿穿刺刺针针覆覆盖盖固固定定后后，嘱嘱病病人人卧卧床床2-4小小时时，并并不不断断变变换换体体位位，使使
14、药药物物在在胸胸腔腔内内均均匀匀涂涂布布。如如注注入入药药物物刺刺激激性性强强，可可致致胸胸痛痛，应应在在术前给强痛定等镇痛剂。术前给强痛定等镇痛剂。7、术术后后严严密密(ynm)观观察察有有无无气气胸胸、血血胸胸、肺肺水水肿肿及及胸胸腔腔感感染染等等并发症，并作相应处理。并发症，并作相应处理。第二十三页，共91页。胸腔胸腔(xingqing)闭式引流术闭式引流术适应征适应征外伤性血气胸，影响外伤性血气胸，影响(yngxing)呼呼吸、循环功能者。吸、循环功能者。气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在缩在50以上时）。以上时）。切开胸膜腔者。切开胸膜腔者。禁忌证禁
15、忌证 结核性脓胸则禁忌。结核性脓胸则禁忌。第二十四页，共91页。1、气气胸胸：为为最最多多见见的的并并发发症症。最最常常见见的的原原因因是是刺刺破破脏脏层层胸胸膜膜(xingm)或或穿穿刺刺装装置置漏漏气气，穿穿刺刺过过程程中中病病人人咳咳嗽嗽亦亦可可引引起起。穿穿刺刺前前后后应应仔仔细细查查体体，一一旦旦怀怀疑疑气气胸胸，即即应应行行X线线检检查查。如如果果损损伤伤肺肺引引起起的的气气胸胸较较重重，影影响响病病人人通通气气功功能能或或张张力力性性气气胸胸，应应安安置置胸胸膜膜(xingm)腔闭式引流管。腔闭式引流管。2、出出血血：轻轻微微的的胸胸膜膜(xingm)腔腔出出血血并并不不少少见见
16、，故故第第一一管管不不宜宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若若穿穿刺刺液液开开始始清清澈澈，以以后后变变为为血血性性，应应怀怀疑疑损损伤伤引引起起出出血血。此此时时需立即停止穿刺，严密观察数小时。需立即停止穿刺，严密观察数小时。并发症并发症第二十五页，共91页。3、咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺、咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。过深可预防。4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心、心动过缓和
17、低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上天以上(yshng)，可发生此症。此种肺水肿一般预后良，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，好，34天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如天内即自行消
18、退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。第二十六页，共91页。物理检查第二十七页，共91页。常规(chnggu)消毒第二十八页，共91页。第二十九页，共91页。第三十页，共91页。局部(jb)麻醉第三十一页，共91页。第三十二页，共91页。胸穿进针(jn zhn)第三十三页，共91页。和助手(zhshu)配合抽液第三十四页，共91页。和助手(zhshu)配合抽液第三十五页，共91页。和助手(zhshu)配合抽液第三十六页，共91页。和助手(zhshu)配合抽液第三十七页，共91页。抽液完毕(wnb)第三十八页，共91页。胸穿胸穿02胸膜胸膜(
19、xingm)腔穿刺腔穿刺术术.rm第三十九页，共91页。腹膜腹膜(fm)腔穿刺术腔穿刺术第四十页，共91页。腹膜腹膜(fm)腔穿刺术腔穿刺术适应症适应症1、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺穿刺(chunc)抽取腹腔液体化验检查以了解其性质，抽取腹腔液体化验检查以了解其性质，辅助诊断。辅助诊断。2、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，可穿刺痛时，可穿刺(chunc)放液减轻症状。放液减轻症状。3、经腹腔穿刺、经腹腔穿刺(chunc)向腹腔内注入诊断或治疗向腹腔内注入诊断或治疗性药物，
20、如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。4、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。法。第四十一页，共91页。腹膜腹膜(fm)腔穿刺术腔穿刺术禁忌症禁忌症1、腹腔、腹腔(fqing)粘连、包块。粘连、包块。2、肝性脑病或脑病先兆。、肝性脑病或脑病先兆。3、包虫病的包囊。、包虫病的包囊。4、卵巢囊肿。、卵巢囊肿。5、严重肠胀气。、严重肠胀气。6、躁动不能合作者。、躁动不能合作者。第四十二页，共91页。腹膜腹膜(fm)腔穿刺术腔穿刺术穿刺
21、部位和体位穿刺部位和体位1、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。2、选择适宜的穿刺点：、选择适宜的穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外左下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点，交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；脐与耻骨联合连线中点上方脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或、偏左或偏右偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其少量积液，尤其(y
22、uq)有包裹性分隔时，有包裹性分隔时，须在须在B超指导下定位穿刺。超指导下定位穿刺。第四十三页，共91页。腹膜腔穿腹膜腔穿刺刺(chunc)部位部位第四十四页，共91页。腹膜腹膜(fm)腔穿刺术腔穿刺术术前准备术前准备术者准备术者准备术者应认真体检和备齐穿刺物品。术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腹穿包携至操作地点。腹穿包应有疗用药和腹穿包携至操作地点。腹穿包应有注射器、腹穿针、标本瓶、孔巾等。注射器、腹穿针、标本瓶、孔巾等。病人准备病人准备向患者说明穿刺目的向患者说明穿刺目的(md)，消，消除顾虑；术前嘱病人排尿
23、排空膀胱，以免穿除顾虑；术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤。刺时损伤。第四十五页，共91页。腹膜腹膜(fm)腔穿刺术腔穿刺术具体操作具体操作1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤皮肤(pf)消毒（范围至少消毒（范围至少15cm），戴无菌），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。手套，覆盖消毒洞巾。3、自皮肤、自皮肤(pf)至壁层腹膜以至壁层腹膜以2利多卡因利多卡因作局部麻醉。作局部麻醉。第四十六页，共91页。腹膜腹膜(fm)腔穿刺术腔穿刺术具体操作具体操作4、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持
24、针经麻、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜时，示针尖已穿过壁层腹膜(fm)，即可抽，即可抽取腹水，并留样送检。取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用诊断性穿刺，可直接用20ml或或50ml注射器注射器及适当针头进行。及适当针头进行。大量放液时，可用大量放液时，可用8号或号或9号针头，并于针号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。中记量并送检。第四十七
25、页，共91页。腹膜腹膜(fm)腔穿刺术腔穿刺术具体操作具体操作5、放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手、放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张扩张(kuzhng)引起血压下降或休克。引起血压下降或休克。第四十八页，共91页。腹膜腹膜(fm)腔穿刺术腔穿刺术注意事项注意事项1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适
26、当处理。即停止操作，并作适当处理。2、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动动(ydng)或稍变换体位。或稍变换体位。3、放液不宜过快、过多，、放液不宜过快、过多，首次不超过首次不超过10002000ml，以后每次不超，以后每次不超过过30004000ml，以免膈下移，影响呼吸和，以免膈下移，影响呼吸和循环；循环；第四十九页，共91页。腹膜腹膜(fm)腔穿刺术腔穿刺术注意事项注意事项肝硬化患者一次放液一般不超过肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要输入输入(shr)白蛋白
27、以缓解。白蛋白以缓解。4、血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。、血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。5、对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺、对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向一旁移动一下下后，即在另手协助下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。第五十页，共91页。腹膜腹膜(fm)腔穿刺术腔穿刺术注意事项注意事
28、项6、术后嘱患者、术后嘱患者(hunzh)平卧，并使穿刺针平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。孔位于上方以免腹水漏出。7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。检查腹部体征，以观察病情变化。第五十一页，共91页。腹穿03腹膜(fm)腔穿刺术.rm第五十二页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术第五十三页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术适应症适应症诊断性诊断性1、检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经脑
29、炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。系统疾病有重要意义。2、测定颅内压力，了解、测定颅内压力，了解(lioji)有无颅内压增高或减低。有无颅内压增高或减低。3、检查脑脊液的动力学，了解、检查脑脊液的动力学，了解(lioji)椎管内是否阻塞椎管内是否阻塞及其程度。及其程度。4、注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。、注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。第五十四页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术适应症适应症治疗性治疗性1、蛛网膜下腔出血及某些、蛛网膜下腔出血及某些(muxi)颅内炎症颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临时，放出有刺激
30、性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。床症状。2、鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。、鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。第五十五页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术禁忌症禁忌症1、颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变、颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者。或已有脑疝迹象者。2、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。3、垂危、休克及躁动不能合作者。、垂危、休克及躁动不能合作者。4、穿刺部位、穿刺部位(bwi)或颅底骨折脑脊液漏，或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机会。腰穿可能增加感染的机会。5、高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性、高位颈
31、段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，出现呼吸麻痹。受压，出现呼吸麻痹。第五十六页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术体位和穿刺点体位和穿刺点1、患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，、患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者呈弓形；或由助手在术者(shzh)对面用一对面用一手挽患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，手挽患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向前特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，
32、患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。第五十七页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术体位和穿刺点体位和穿刺点2、确定穿刺点，以两侧髂棘最高点连线与、确定穿刺点，以两侧髂棘最高点连线与后正中线后正中线(zhngxin)的交会处为穿刺点，的交会处为穿刺点，此处相当于第此处相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。在上一或下一腰椎棘突间隙进行。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择第小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择第45腰椎棘突间隙。腰椎棘突间隙。第五十八页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术术前
33、准备术前准备术者准备术者准备术者应认真体检和备齐穿刺物品。术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作疗用药和腰穿包等携至操作(cozu)地点。地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人腰穿包内应有：腰穿针（成人1920号，儿号，儿童童22号）、测压管及三通管、号）、测压管及三通管、5ml或或10ml注注射器、洞巾、纱布、棉球及试管射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。支等。第五十九页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术术前准备术前准备(zhnbi)病人准备病人准备(zhnbi)向患者说明穿刺目的，向患者说明穿
34、刺目的，消除顾虑；帮助病人摆好体位，儿童或不能消除顾虑；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。合作者由其他人帮助固定体位。第六十页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术具体操作具体操作1、按上述、按上述(shngsh)方法摆好体位，确定穿方法摆好体位，确定穿刺点。刺点。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。覆盖消毒洞巾。3、用、用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。麻醉。第六十一页，共91页。腰椎腰椎(yoz
35、hu)穿刺术穿刺术具体操作具体操作4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约头部、针体偏向臀部，成人进针深度约46cm，儿童约，儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。之后可嘱病成脑疝），即可见脑脊液流出。之后可嘱病人，头和腿稍伸直，呈放松体位人，头和腿稍伸直
36、，呈放松体位(twi)，便，便于脑脊液流出。于脑脊液流出。第六十二页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术具体操作具体操作5、放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力。、放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或）或4050滴滴min。据临床需要。据临床需要(xyo)作作Queckenstedt试验，试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈秒，再压另一侧，最后
37、同时按压双侧颈静脉。静脉。第六十三页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术具体操作具体操作正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右倍左右(zuyu)，解除压迫后，解除压迫后10-20秒，迅速降至原秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有
38、不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。第六十四页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术具体操作具体操作6、撤去压力、撤去压力(yl)计，收集脑脊液计，收集脑脊液25ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力脊液压力(yl)为末压（相对之前的为初压）。为末压（相对之前的为初压）。7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。盖消毒纱布，用胶布固定。8、去枕平卧、去枕平卧4
39、6小时，多饮盐开水，以免引小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。起术后低颅压头痛。第六十五页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术注意事项注意事项1、严格掌握禁忌证，、严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头视乳头(rtu)水肿或有脑瘤先兆者，禁忌穿刺。水肿或有脑瘤先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小在后两种情况，又必须进
40、行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺（详见专业书籍）。脑延髓池穿刺（详见专业书籍）。第六十六页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术注意事项注意事项2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。应处理。3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。推入药物然后再等量置换性注入药液。推入药物(yow)时勿一次完全注入，应注入、回时勿一次完全注入，应注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反复多次，抽，每次注入多于回抽，如此反复多次，才可完成。才
41、可完成。4、低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注、低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止术后头痛加重。入等量生理盐水，防止术后头痛加重。第六十七页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术并发症及处理并发症及处理1、头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所、头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重。治疗主要是补充液体如生理站立时症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水盐水5001500ml，或鼓励病人多饮水；多进，或鼓励病人多饮水；多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般咸食，少进甜食，以免利
42、尿，卧床休息，一般(ybn)57天缓解。天缓解。2、脑疝：最危险的并发症，多见于颅内压增、脑疝：最危险的并发症，多见于颅内压增高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起钩高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。第六十八页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术并发症及处理并发症及处理处理主要是予脱水剂，停止放液。处理主要是予脱水剂，停止放液。3、腰背痛及神经根痛：多为穿刺、腰背痛及神经根痛：多为穿刺(chunc)不顺利或穿刺不顺利或穿刺(chunc)针损伤神经根引起。针损伤神经根引起。4、感染：未严格无菌操作引起。、感染
43、：未严格无菌操作引起。第六十九页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术腰穿损伤的鉴别腰穿损伤的鉴别当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所致还是非损伤性出血。其方法有：致还是非损伤性出血。其方法有：1、损伤性出血多有穿刺不顺利。、损伤性出血多有穿刺不顺利。2、自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛、自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛网膜下腔出血。由于脑脊液搏动有去血中纤网膜下腔出血。由于脑脊液搏动有去血中纤维素的作用和大量脑脊液稀释维素的作用和大量脑脊液稀释(xsh)的缘故，的缘故，通常不自凝。通常不自凝。第七十页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿
44、刺术穿刺术腰穿损伤的鉴别腰穿损伤的鉴别3、三管法：用、三管法：用3个试管取脑脊液，若三管颜个试管取脑脊液，若三管颜色哟深变浅或转为无色为损伤性出血，而三色哟深变浅或转为无色为损伤性出血，而三管颜色均匀一致管颜色均匀一致(yzh)则为非损伤性出血。则为非损伤性出血。4、离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层、离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层若无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血，若无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血，而非损伤性出血者红细胞皱缩。而非损伤性出血者红细胞皱缩。第七十一页，共91页。腰椎腰椎(yozhu)穿刺术穿刺术腰穿损伤的鉴别腰穿损伤的鉴别5、血性脑脊液经离心沉降后，其上清液溶
45、血、血性脑脊液经离心沉降后，其上清液溶血试验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤试验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤性出血（因出血后性出血（因出血后2小时小时(xiosh)红细胞即红细胞即溶解，放出氧合血红蛋白）。溶解，放出氧合血红蛋白）。6、脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊、脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊液中红细胞比例与周围血相称液中红细胞比例与周围血相称第七十二页，共91页。腰穿04腰椎(yozhu)穿刺术.rm第七十三页，共91页。骨髓骨髓(su)穿刺术穿刺术第七十四页，共91页。骨髓骨髓(su)穿刺术穿刺术适应证适应证1、各类血液病的诊断。、各类血液病的诊断。2、败血症，某些
46、传染病或寄生虫病需行骨髓、败血症，某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或涂片寻找细菌培养或涂片寻找(xnzho)疟原虫及黑热疟原虫及黑热病原虫者。病原虫者。3、网状内皮系统疾病的诊断。、网状内皮系统疾病的诊断。4、恶性肿瘤疑骨髓转移者。、恶性肿瘤疑骨髓转移者。第七十五页，共91页。骨髓骨髓(su)穿刺术穿刺术禁忌证禁忌证血友病及穿刺部位有感染血友病及穿刺部位有感染(gnrn)及皮肤及皮肤病时不宜做穿刺。病时不宜做穿刺。第七十六页，共91页。骨髓骨髓(su)穿刺术穿刺术术前准备术前准备术者准备术者准备清洁盘，骨髓清洁盘，骨髓(su)穿刺包，穿刺包，2碘酒和碘酒和75酒精，酒精，5ml和和20ml
47、灭菌注射器，灭菌注射器，无菌手套，无菌手套，2普鲁卡因，清洁干燥玻片，推普鲁卡因，清洁干燥玻片，推片，如做骨髓片，如做骨髓(su)培养，另需培养，另需20ml灭菌灭菌注射器、含培养基的细菌培养瓶，酒精灯，注射器、含培养基的细菌培养瓶，酒精灯，火柴。火柴。第七十七页，共91页。骨髓骨髓(su)穿刺术穿刺术术前准备术前准备病人准备病人准备1、患者需洗澡，更换清洁衣服。、患者需洗澡，更换清洁衣服。2、向患者做好解释工作、向患者做好解释工作(gngzu)，以取得，以取得配合。配合。3、使患者树立信心，消除其恐惧、紧张心理。、使患者树立信心，消除其恐惧、紧张心理。第七十八页，共91页。骨髓骨髓(su)穿
48、刺术穿刺术方法方法髂前上棘穿刺术髂前上棘穿刺术1、患者仰卧，取髂前上棘向后、患者仰卧，取髂前上棘向后115cm的的一段较宽髂缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞一段较宽髂缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。巾，局部麻醉应达骨膜。2、术者左手、术者左手(zushu)拇指及食指分别在髂拇指及食指分别在髂前上棘内外因定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入前上棘内外因定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入达骨膜后再进达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。即达骨髓腔。第七十九页，共91页。骨髓骨髓(su)穿刺术穿刺术方法方法髂前上棘穿刺术髂前上棘穿刺术3、刺人骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，、刺人骨髓腔时有落空感，当即抽
49、出针芯，接上接上20ml无菌干燥注射器，抽取骨髓约无菌干燥注射器，抽取骨髓约02ml左右作涂片检查；如作培养，取左右作涂片检查；如作培养，取35ml骨髓。骨髓。4、术毕即插回针芯，拔出针头，局部敷以无、术毕即插回针芯，拔出针头，局部敷以无菌纱布菌纱布(shb)，用胶布固定。，用胶布固定。第八十页，共91页。骨髓骨髓(su)穿刺术穿刺术方法方法髂后上棘穿刺术髂后上棘穿刺术1、患者侧卧或俯卧，髂后上棘一般均突出、患者侧卧或俯卧，髂后上棘一般均突出(tch)于臀部之上，能骨的两侧；或取骸于臀部之上，能骨的两侧；或取骸骨上缘下骨上缘下68cm与脊柱旁开与脊柱旁开24cm之交点之交点为穿刺点。为穿刺点。
50、2、穿刺针的方向几乎与背部垂直，稍向外侧、穿刺针的方向几乎与背部垂直，稍向外侧倾斜。倾斜。第八十一页，共91页。第八十二页，共91页。骨髓骨髓(su)穿刺术穿刺术方法方法胸骨柄穿刺术胸骨柄穿刺术1、患者仰卧治疗台上，肩背部、患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。侧，以充分暴露胸骨上切迹。2、术者立于患者头侧，先用左、术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下贴胸骨柄上缘将皮肤向下(xinxi)压紧，右手持针由压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进切迹中央沿胸骨柄水平方向进