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1、新发传染病和传染病预检分诊新发传染病和传染病预检分诊第一页，本课件共有48页人类的进化和发展史，在很大程度上说是人类的进化和发展史，在很大程度上说是和疾病的斗争史和疾病的斗争史 第二页，本课件共有48页v雅典的修昔底德，记录了雅典的修昔底德，记录了24002400多年前，瘟疫几乎摧毁了全雅典多年前，瘟疫几乎摧毁了全雅典v公元公元265265年晋朝后汉方就记录了天花年晋朝后汉方就记录了天花v15661566年，人们记录了疯狗所致的狂犬病年，人们记录了疯狗所致的狂犬病v1817181719231923年的百年中，共发生了六次世界性霍乱大流行年的百年中，共发生了六次世界性霍乱大流行v19181918
2、19191919年的年的“西班牙流感西班牙流感”导致导致25002500万人死亡万人死亡v19811981年出现了艾滋病，造成全球性问题年出现了艾滋病，造成全球性问题v2002200220032003年，西尼罗河病毒美国和加拿大导致数千人患年，西尼罗河病毒美国和加拿大导致数千人患病；同期病；同期SARSSARS、禽流感等，其影响也极其深远。、禽流感等，其影响也极其深远。v2002200220032003年，西尼罗河病毒美国和加拿大导致数千年，西尼罗河病毒美国和加拿大导致数千人患病；同期人患病；同期SARSSARS、禽流感等、禽流感等3第三页，本课件共有48页在过去的历史长河中，对人类健康威胁最
3、大的疾病是传染病在过去的历史长河中，对人类健康威胁最大的疾病是传染病瘟疫的流瘟疫的流行行第四页，本课件共有48页曾曾3 3次世界大流行次世界大流行,使使2 2亿亿人死亡人死亡,病病死率居所有死率居所有传传染病之首染病之首鼠鼠 疫疫5第五页，本课件共有48页鼠疫（Pestis）是由鼠疫杆菌引起的自然疫源性烈性传染病,也叫做黑死病。临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症等。本病远在2000年前即有记载。世界上曾发生三次大流行，第一次发生在公元6世纪，从地中海地区传入欧洲，死亡近1亿人；第二次发生在14世纪，波及欧、亚、非；第三次是18世纪，传播32个国家。14世纪大流行时波及我国。
4、1793年云南师道南所著“死鼠行”中描述当时“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎。鼠死不几日，人死如圻堵”。充分说明那时在我国流行十分猖獗。6第六页，本课件共有48页曾发生过曾发生过 7 7次世界大流行，仅印度就死亡次世界大流行，仅印度就死亡38003800万人万人霍霍 乱乱第七页，本课件共有48页流感流感仅20世纪就发生了 5 次世界大流行，1918年1年即死亡5千万人，使美国人的平均寿命下降10岁 8第八页，本课件共有48页伴随人类至少伴随人类至少3 3千年，仅千年，仅1717、1818世纪就死亡世纪就死亡1.51.5亿，侥幸不死亿，侥幸不死也要留下一脸的也要留下一脸的“麻子麻子”天天 花花第
5、九页，本课件共有48页p东汉光武帝建武年间（公元23-26年）。这是我国也是世界上最早关于“天花”病的记载，公元九世纪时欧洲天花流行甚为猖獗，在日耳曼军队入侵法国时，兵士感染天花，统率者竟下令采取杀死一切患者的残忍手段。p每4名病人当中便有一人死亡，而剩余的3人却要留下丑陋的痘痕天花，是有人类历史以来就存在的可怕疾病。p中国历史的名医孙思邈用取自天花口疮中的脓液敷着在皮肤上来预防天花。到明代以后，人痘接种法盛行起来。1796年，英国乡村医生爱德华发现了一种危险性更小的接种方法。他成功地给一个8岁的男孩注射了牛痘。p19791979年年1010月月2626日日，WHO在肯尼亚首都内罗毕宣布，全世
6、界已经消灭了天花病。10第十页，本课件共有48页疟 疾艾滋病结核病自自18821882年发现结核菌，死亡结核病年发现结核菌，死亡结核病人人2 2亿，每年有亿，每年有65006500万人感染万人感染自自19811981年起，迄今全球约有年起，迄今全球约有70007000万万人感染，已造成人感染，已造成20002000万人死亡万人死亡全球最普遍的热带疾病，目前约有全球最普遍的热带疾病，目前约有3 3亿病例，每年导致亿病例，每年导致100100万人死亡万人死亡 第十一页，本课件共有48页传染病防治的现实传染病防治的现实q世界上宣布已消灭的传染病仅天花一种世界上宣布已消灭的传染病仅天花一种q某些传染病
7、只是病人数大为减少，但远未达到消某些传染病只是病人数大为减少，但远未达到消灭的标准如鼠疫、脊髓灰质炎等灭的标准如鼠疫、脊髓灰质炎等q传统传染病还在威胁人类传统传染病还在威胁人类q新的传染病则不断地涌现新的传染病则不断地涌现传染病传染病战争及其他战争及其他疾病疾病12第十二页，本课件共有48页传染病的新发与再现v近30年来，已发现50多种新发传染病，如SARS、AIDS、疯牛病、禽流感等。同时一些已控制了的传染病又死灰复燃即再现传染病如结核、疟疾、手足口病等。俺是瘟疫界的黑马俺是瘟疫界的黑马我胡汉三又回来了我胡汉三又回来了又添又添新仇新仇旧恨旧恨未消未消第十三页，本课件共有48页19731973
8、年以来新确认的病原微生物和感染病年以来新确认的病原微生物和感染病 年 代病 原 微 生 物 疾 病 1972 萼状病毒腹泻(暴发)1972 弯曲菌腹泻(暴发)1973 轮状病毒婴儿腹泻主要原因 1975 星状病毒腹泻(暴发)1975 细小病毒B19慢性溶血性贫血再生障碍危象 1976 微小隐孢子虫急性肠炎 1977 埃波拉病毒埃波拉出血热 1977 嗜肺军团菌军团病 1977 汉坦病毒肾综合征出血热14第十四页，本课件共有48页 年 代 病 原 微 生 物 疾 病 1980 人类嗜T淋巴细胞病毒I成人T 细胞白血病淋巴瘤 1982 人类嗜T淋巴细胞病毒毛状T细胞白血病 1982 伯氏包柔螺旋体
9、 莱姆病 1983 人类免疫缺陷病毒艾滋病(AIDS)1983 大肠杆菌 O157：H7出血性肠炎：溶血尿毒综合征 1983 幽门螺杆菌胃炎，胃出血，胃癌 1988 人类疱疹病毒6 幼儿急疹(婴儿玫瑰疹)1988 埃利希体 人类埃利希体病 1989 丙型肝炎病毒肠道外传播非甲非乙型肝炎19731973年以来新确认的病原微生物和感染病年以来新确认的病原微生物和感染病第十五页，本课件共有48页 年 代病 原 微 生 物 疾 病 1990人类疱疹病毒7幼儿急疹 1990戊型肝炎病毒肠道外传播非甲非乙型肝炎 1992 霍乱弧菌(O139：H7新类型霍乱 1992巴尔通体猫抓病、细菌性血管瘤 1993S
10、in nombre病毒汉坦病毒肺综合征(四角病）1993庚型肝炎病毒 非A-C肝炎？1994人类疱疹病毒8 或卡波肉瘤 相关疱疹病毒卡波肉瘤、体腔淋巴瘤19731973年以来新确认的病原微生物和感染病年以来新确认的病原微生物和感染病第十六页，本课件共有48页 年 代病 原 微 生 物 疾 病 2009A型流感病毒H1N1流感 2010新型布尼亚病毒发热伴血小板减少综合征 2012MERS-COV中东呼吸综合征 2013人感染H7N9流感病毒流感19731973年以来新确认的病原微生物和感染病年以来新确认的病原微生物和感染病第十七页，本课件共有48页 我们正处于一场传染性疾病全球危机的边缘我们正
11、处于一场传染性疾病全球危机的边缘,没有哪一个国家可以免受其害没有哪一个国家可以免受其害,也没有哪一个国也没有哪一个国家可以对此高枕无忧家可以对此高枕无忧 -1996年世界卫生报告年世界卫生报告第十八页，本课件共有48页新发传染病的流行特点新发传染病的流行特点潜伏期长潜伏期长人兽共患性人兽共患性传播方式的多样性传播方式的多样性预防和诊治困难预防和诊治困难传播速度惊人，危害严重传播速度惊人，危害严重病原体具有很强的变异性病原体具有很强的变异性第十九页，本课件共有48页新传染病不断涌现的生物学因素新传染病不断涌现的生物学因素 新病原不断涌现的生物学因素目前还不是十新病原不断涌现的生物学因素目前还不是
12、十分清楚分清楚 基因重组？变异基因重组？变异?.第二十页，本课件共有48页新传染病发生及传播的社会因素新传染病发生及传播的社会因素 人类乱捕、乱杀野生动物人类乱捕、乱杀野生动物 便捷的交通有利于传染病播散便捷的交通有利于传染病播散 世界的都市化、城市人口暴涨、世界的都市化、城市人口暴涨、气候的变暖、生态环境的改变气候的变暖、生态环境的改变 科学的预防知识缺乏科学的预防知识缺乏第二十一页，本课件共有48页传染病的防治原则传染病的防治原则控制传染源控制传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群 预检分诊是落实预检分诊是落实“五早五早”的重要措施的重要措施第二十二页，本课件共有48页回顾
13、非典回顾非典 v非典：非典：2003 年年5 月上旬，是非典月上旬，是非典发发病的高峰期病的高峰期.据世界据世界卫卫生生组织组织8月月15日公布的日公布的统计统计数字，截至数字，截至8月月7日，全球累日，全球累计计非典病例共非典病例共8422例，涉及例，涉及32个国家和地区。全球因非典死亡人数个国家和地区。全球因非典死亡人数919人，人，病死率近病死率近11%。v中国共确中国共确诊诊非典型肺炎病例非典型肺炎病例5327例，死亡例，死亡349人。人。v这这次中国非典的最大次中国非典的最大牺牺牲者竟是牲者竟是为为患者治患者治疗疗的医生和的医生和护护士等众多士等众多的医的医护护人人员员。5 月份，医
14、月份，医护护人人员员中的非典感染人数增至中的非典感染人数增至265 名，名，累累计计达达1000 名左右，医名左右，医护护人人员员的患者人数的患者人数约约占非典患者占非典患者总总数的数的20%。据事后。据事后统计统计，非典死亡人数中，非典死亡人数中13 是是战战斗在第一斗在第一线线的医的医护护人人员员。第二十三页，本课件共有48页北京人民医院被隔离北京人民医院被隔离第二十四页，本课件共有48页中中华华人民共和国人民共和国传传染病防治法染病防治法（2004年年12月月1日起施行）第五十二条日起施行）第五十二条规规定：定：医医疗疗机构机构应应当当实实行行传传染染病病预检预检、分、分诊诊制度制度；对
15、传对传染病病人、疑似染病病人、疑似传传染病病人，染病病人，应应当引当引导导至相至相对对隔离的分隔离的分诊诊点点进进行初行初诊诊。医。医疗疗机构不具机构不具备备相相应应救治能力的，救治能力的，应应当将患者及其病当将患者及其病历记录历记录复印件一复印件一并并转转至具至具备备相相应应救治能力的医救治能力的医疗疗机构机构.第二十五页，本课件共有48页 2005年2月28日，国务院副总理吴仪签发中华人民共和国卫生部令第41号，颁布施行医疗机构传染病预检分诊管理办法。第二十六页，本课件共有48页v十年来，我们直面禽流感、甲流、手足口病、十年来，我们直面禽流感、甲流、手足口病、埃博拉出血热埃博拉出血热 天使
16、不再流泪天使不再流泪第二十七页，本课件共有48页存在的问题存在的问题医医疗疗机构管理者机构管理者对预检对预检分分诊设诊设置置标标准掌握不透，准掌握不透，设设置不置不规规范；范；医医护护人人员员重重视视程度不程度不够够、培、培训训不到位，工作不不到位，工作不规规范，防范，防护护不到位；不到位；第二十八页，本课件共有48页预检预检分分诊诊点点应设应设置在医院的哪里？置在医院的哪里？预检预检分分诊诊和和发热门诊发热门诊的关系？的关系？预检预检分分诊诊和其他和其他门诊门诊的关系？的关系？预检预检分分诊诊的工作流程是什么？的工作流程是什么？第二十九页，本课件共有48页预检分诊预检分诊v定定义义：对传对传
17、染病或特定染病或特定传传染病的典型症状、体征、染病的典型症状、体征、流行病学史流行病学史进进行行预预先先询问询问、测测量，量，对对确确诊诊或可疑或可疑传传染病患者染病患者实实行分行分诊诊，引，引导导其在特定其在特定诊诊室、病房室、病房进进行行诊诊治。治。v实质实质：传传染病染病预预警关口前移，防止交叉感染。警关口前移，防止交叉感染。第三十页，本课件共有48页医医疗疗机构机构应应当建立当建立传传染病染病预检预检、分、分诊诊制度。制度。二二级级以上以上综综合医院合医院应应当当设设立感染性疾病科立感染性疾病科，具体，具体负责负责本医本医疗疗机构机构传传染病的染病的分分诊诊工作，并工作，并对对本医本医
18、疗疗机构的机构的传传染病染病预检预检、分、分诊诊工作工作进进行行组织组织管理。管理。没有没有设设立感染性疾病科的医立感染性疾病科的医疗疗机构机构应应当当设设立立传传染病分染病分诊诊点点。感染性疾病科和分感染性疾病科和分诊诊点点应应当当标识标识明确，相明确，相对对独立，通独立，通风风良好，良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护护用品。用品。医医疗疗机构机构应应当在接到当在接到卫卫生部和省、自治区、直生部和省、自治区、直辖辖市人民政府市人民政府发发布特定布特定传传染染病病预预警信息后，或者按照当地警信息后，或者按照当地卫卫生行政部生行政部门门的要求，加的要
19、求，加强强特定特定传传染病的染病的预预检检、分、分诊诊工作。必要工作。必要时时，设设立相立相对对独立的独立的针对针对特定特定传传染病的染病的预检处预检处。总体要求总体要求第三十一页，本课件共有48页预检分诊的岗位人员要求预检分诊的岗位人员要求接受接受传传染病染病专业专业相关知相关知识识培培训训具具备备一定的一定的临临床床经验经验的高年的高年资资医医师师和和护护士士熟熟练练掌握消毒隔离技掌握消毒隔离技术术，并能正确做好个人防，并能正确做好个人防护护第三十二页，本课件共有48页第三十三页，本课件共有48页预检分诊点及发热门诊应当标识明确醒目（包括预检分诊点及发热门诊应当标识明确醒目（包括引导标识）
20、，通风良好，具有消毒隔离条件和必引导标识），通风良好，具有消毒隔离条件和必要的防护用品，人员配置到位。工作人员采取必要的防护用品，人员配置到位。工作人员采取必要的防护措施（穿工作服、戴口罩、戴手套、戴要的防护措施（穿工作服、戴口罩、戴手套、戴工作帽、防护眼镜等）。工作帽、防护眼镜等）。分诊台：放置体温计、口罩、手套、发热病人登分诊台：放置体温计、口罩、手套、发热病人登记表、宣传单、简单的消毒设施，医务人员记表、宣传单、简单的消毒设施，医务人员2424小小时值班。时值班。第三十四页，本课件共有48页在预检处，向就诊的发热病例及陪同家属发放口罩，在预检处，向就诊的发热病例及陪同家属发放口罩，做好初
21、始隔离措施。做好初始隔离措施。分诊点医护人员可帮助其挂号就诊，陪同患者到发热分诊点医护人员可帮助其挂号就诊，陪同患者到发热门诊，避免其与其他人接触。门诊，避免其与其他人接触。预检分诊点及发热门诊每天做好消毒工作。预检分诊点及发热门诊每天做好消毒工作。第三十五页，本课件共有48页发热门诊的设置发热门诊的设置远离其他门诊、急诊，独立设区，出入口与普通远离其他门诊、急诊，独立设区，出入口与普通门急诊分开，标识明显。门急诊分开，标识明显。有备用诊室、隔离留观室。有备用诊室、隔离留观室。设隔离卫生间。设隔离卫生间。挂号、就诊、检验、检查、取药等能全部在该挂号、就诊、检验、检查、取药等能全部在该区域内完成
22、。区域内完成。三区划分明确，设立较独立的医护人员工作区域。三区划分明确，设立较独立的医护人员工作区域。第三十六页，本课件共有48页第三十七页，本课件共有48页预预 检检医医疗疗机构各科室的医机构各科室的医师师在接在接诊过诊过程中，程中，应应当注意当注意询询问问病人有关的流行病学史、病人有关的流行病学史、职业职业史，史，结结合病人的主合病人的主诉诉、病史、症状和体征等、病史、症状和体征等对对来来诊诊的病人的病人进进行行传传染病染病的的预检预检。医医疗疗机构机构应应当根据当根据传传染病的流行季染病的流行季节节、周期和、周期和流行流行趋势趋势做好特定做好特定传传染病的染病的预检预检、分、分诊诊工作。
23、工作。第三十八页，本课件共有48页分分 诊诊经预检为传经预检为传染病病人或者疑似染病病人或者疑似传传染病病人的，染病病人的，应应当将当将病人分病人分诊诊至感染性疾病科或者分至感染性疾病科或者分诊诊点就点就诊诊，同，同时对时对接接诊处诊处采取必要的消毒措施。采取必要的消毒措施。医医疗疗机构初步排除特定机构初步排除特定传传染病后，再到相染病后，再到相应应的普通科的普通科室就室就诊诊。医医疗疗机构不具机构不具备传备传染病救治能力染病救治能力时时，应应当及当及时时将病将病人人转诊转诊到具到具备备救治能力的医救治能力的医疗疗机构机构诊疗诊疗，并将病，并将病历历资资料复印件料复印件转转至相至相应应的医的医
24、疗疗机构。机构。转诊传转诊传染病病人或疑似染病病人或疑似传传染病病人染病病人时时，应应当按照当按照规规定使定使用用专专用用车辆车辆。第三十九页，本课件共有48页预检分诊流程预检分诊流程 患者来院就患者来院就诊诊 感染科感染科门诊门诊 各科各科门诊门诊 门诊门诊大大厅传厅传染病分染病分诊诊点点 诊诊 室室 询问询问流行病史、流行病史、职业职业史史 消消 询问询问症状和症状和查查体体 毒毒 测测量体温量体温 非非传传染病染病 确确诊诊或疑似或疑似传传染病染病 疫情疫情报报告告 普通普通门诊诊疗门诊诊疗 传传染科染科门诊门诊或住院治或住院治疗疗 第四十页，本课件共有48页隔离、消毒隔离、消毒对呼吸道
25、等特殊传染病病人或者疑似对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。医学观察和其他必要的预防措施。感染性疾病科和分诊点应当采取感染性疾病科和分诊点应当采取标准防护标准防护措施，按照规范严格消毒，措施，按照规范严格消毒，并按照并按照医疗废物管理条例医疗废物管理条例的规定的规定处理医疗废物。处理医疗废物。经预检为传染病病人或者疑似传经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应对接诊处采取必染病
26、病人的，应对接诊处采取必要的消毒措施。要的消毒措施。第四十一页，本课件共有48页医务人员的三级防护医务人员的三级防护一般防一般防护护：适用于普通：适用于普通门门、急、急、诊诊、普通病房的医、普通病房的医务务人人员员。1）严严格遵守格遵守标标准准预预防的原防的原则则。2）工作）工作时应时应穿工作服、戴外科口罩。穿工作服、戴外科口罩。3）认认真真执执行手行手卫卫生。生。一一级级防防护护：适用于：适用于发热门诊发热门诊的医的医务务人人员员。1）严严格遵守格遵守标标准准预预防的原防的原则则。2）严严格遵守消毒、隔离的各格遵守消毒、隔离的各项规项规章制度。章制度。3）工作）工作时应时应穿工作服、隔离衣、
27、戴工作帽和外科口罩，穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要必要时时戴乳胶手套。戴乳胶手套。4）严严格格执执行手行手卫卫生。生。5）下班）下班时进时进行个人行个人卫卫生生处处置，并注意呼吸道与黏膜的置，并注意呼吸道与黏膜的防防护护。第四十二页，本课件共有48页第四十三页，本课件共有48页医务人员三级防护医务人员三级防护二二级级防防护护：适用于：适用于进进入隔离留入隔离留观观室、隔离病室、隔离病房、隔离病区的医房、隔离病区的医务务人人员员；接触从患者身上；接触从患者身上采集的采集的标标本、本、处处理其分泌物、排泄物、使用理其分泌物、排泄物、使用过过的物品和死亡患者尸体的工作人的物品和死亡患者尸
28、体的工作人员员；转转运运患者的医患者的医务务人人员员和司机。和司机。1）严严格遵守格遵守标标准准预预防的原防的原则则。2）根据）根据传传染病的染病的传传播途径，采取播途径，采取飞飞沫隔沫隔离与接触隔离。离与接触隔离。3）严严格遵守消毒、隔离的各格遵守消毒、隔离的各项规项规章制度。章制度。4）进进入隔离病房、隔离病区的医入隔离病房、隔离病区的医务务人人员员必必须须戴戴医用防医用防护护口罩、穿工作服、隔离衣或防口罩、穿工作服、隔离衣或防护护服、鞋套、服、鞋套、戴手套、工作帽。戴手套、工作帽。严严格按照清格按照清洁洁区、潜在区、潜在污污染区和染区和污污染区的划分，正确穿戴和脱摘防染区的划分，正确穿戴
29、和脱摘防护护用品，并注意用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫卫生与保生与保护护。第四十四页，本课件共有48页医务人员三级防护医务人员三级防护三三级级防防护护：适用于：适用于为实为实施可引施可引发发气溶胶操作的医气溶胶操作的医务务人人员员。可引可引发发气溶胶的操作包括气气溶胶的操作包括气管内插管、管内插管、雾雾化治化治疗疗、诱发诱发痰液痰液的的检查检查、支气管、支气管镜镜、呼吸道痰液、呼吸道痰液抽吸、气管切口的抽吸、气管切口的护护理、胸腔物理、胸腔物理治理治疗疗、鼻咽部抽吸、面罩正、鼻咽部抽吸、面罩正压压通气、高通气、高频频震震荡荡通气、复通气、复苏苏操作操
30、作、死后肺、死后肺组织组织活活检检等。等。除二除二级级防防护护外，外，应应当加戴面当加戴面罩或全面型呼吸防罩或全面型呼吸防护护器。器。第四十五页，本课件共有48页管理要求管理要求 医医疗疗机构机构应应当定期当定期对对医医务务人人员进员进行行传传染病防治染病防治知知识识的培的培训训，培，培训应训应当包括当包括传传染病防治的法律、染病防治的法律、法法规规以及以及传传染病流行染病流行动态动态、诊诊断、治断、治疗疗、预预防、防、职业职业暴露的暴露的预预防和防和处处理等内容。理等内容。从事从事传传染病染病预检预检、分、分诊诊的医的医务务人人员应员应当当严严格遵格遵守守卫卫生管理法律、法生管理法律、法规规
31、和有关和有关规规定，定，认认真真执执行行临临床技床技术术操作操作规规范、常范、常规规以及有关工作制度。以及有关工作制度。第四十六页，本课件共有48页工作中重点工作中重点v病史病史询问询问很重要很重要v做好做好详细详细的登的登记记：地址、：地址、电话电话、发发病病时间时间、处处置措置措施等施等v对对疑似疑似传传染病患者染病患者进进行行检查检查前，前，应应提醒医技科室做提醒医技科室做好防好防护护v对对疑似病例疑似病例应应及及时报时报告，告，组织组织会会诊诊v转诊转诊、或、或转转院院应严应严格遵守流程，格遵守流程，专专人人护护送送v做好个人防做好个人防护护和和诊诊室消毒室消毒v提高提高业务业务技能，技能，发现发现首首诊诊病例病例第四十七页，本课件共有48页感感谢谢大大家家观观看看第四十八页，本课件共有48页