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1、社区卫生服务发展趋势与品牌创建.中国社会发展的关键阶段中国社会发展的关键阶段 社会分化社会分化 稳定程度稳定程度 和谐社会？和谐社会？贸易顺差贸易顺差 国际制约国际制约 拉动内需？拉动内需？生态破坏生态破坏 突发事件突发事件 未雨绸缪？未雨绸缪？经济收入经济收入 生活质量生活质量 追求健康？追求健康？WHO：在在2121世纪，世纪，“人人享有卫生人人享有卫生保健保健”(health for all)目标概括为：目标概括为：卫生服务朝着卫生服务朝着-优质优质（quality）、）、-公平公平（equity）、）、-相关性相关性（relevance）、）、-经济有效经济有效（cost-effect
2、iveness）更加稳步持续的发展更加稳步持续的发展 卫生改革发展趋势卫生改革发展趋势-世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（Managed Care）-承保方承保方/参保方都需要参保方都需要“守门人守门人”-“-“守门人守门人”的作用：的作用：管理服务管理服务/费用费用/健康健康 1 1）决定用药）决定用药/检查检查/转诊转诊/住院住院 杜绝浪费杜绝浪费 2 2）主动管理健康主动管理健康 提高健康水平、生存质提高健康水平、生存质量及成本量及成本/效益效益-所有个人所有个人/家庭都要有自己的家庭都要有自己的“守门医师守门医师”几种费用支付方式（几种费用支付方
3、式（指挥棒指挥棒）后付制：就诊后后付制：就诊后/出院时知道该付多少医疗费出院时知道该付多少医疗费预付制：就诊预付制：就诊/入院前就知道该付多少医疗费入院前就知道该付多少医疗费国际流行的预付制包括：国际流行的预付制包括：-按照疾病诊断分类付费按照疾病诊断分类付费DRGs（单病种付费）（单病种付费）-按照服务人口数付费按照服务人口数付费-按照健康管理对象人数付费按照健康管理对象人数付费-总额预算付费总额预算付费保险系统保险系统GP1一千一千人人GP2二千人二千人GP3三千人三千人医院医院1 1医院医院2 2GP4五百人五百人$Capitation 按人头预付式付费按人头预付式付费 全科医生全科医生
4、(GPs)如何为保险如何为保险/健康守门？健康守门？全科医生怎样看病？全科医生怎样看病？与专科医生的区别与专科医生的区别 女女儿儿腿腿痛痛一一周周，带带她她去去京京城城一一家家权权威威的的儿儿童童医医院院就就诊诊，普普通通门门诊诊人人太太多多，就就挂挂了了特特需需门门诊诊的的号号。接接诊诊的的是是一一个个年年长长的的女女医医生生，始始终终面面无无表表情情，对对孩孩子子也也吝吝于于哪哪怕怕一一丝丝微微笑笑，埋埋头头开开了了一一堆堆血血液液化化验验单单，共共六六项项，未未做做任任何何诊诊断断。我我向向她她说说明明孩孩子子在在此此期期间间有有剧剧烈烈运运动动的的情情形形，她她不不予予理理睬睬。我我满
5、满腹腹狐狐疑疑，但但只只好好去去缴缴费费，连挂号费共一千多元。连挂号费共一千多元。第第二二天天早早晨晨带带孩孩子子去去抽抽血血，抽抽了了四四管管，孩孩子子嘴嘴唇唇顿顿时时煞煞白白。抽抽完完血血，看看见见一一位位面面慈慈的的女女医医生生，向向她她请请教教化化验验的的内内容容，她她看看了了病病历历，问问了了情情况况，坦坦言言所所开开类类风风湿湿因因子子、心心肌肌酶酶同同工工酶酶、肝肝功功能能、血血清清分分型型等等项项目目均均无无必必要要，认认为为很很可可能能就就是是肌肌肉肉拉拉伤伤，建建议议去去普普通通门门诊诊外外科科就就诊诊。我我对对这这位位医医生生心心生生敬敬意意，遵遵言言而而行行，结结果果诊
6、诊断断是是肌肌纤纤维维组组织织炎炎，挂挂号号加加药药费费不不到到一一百百元元。看看完完病病，再再去去特特需需门门诊诊化化验验室室，多多数数化化验验报报告告已已出出来来，皆皆正常。回家后，孩子服了药，症状明显减轻。正常。回家后，孩子服了药，症状明显减轻。我我感感到到冤冤枉枉，为为白白花花了了许许多多化化验验费费，更更为为孩孩子子被被白白抽抽了了许许多多血血。看看医医院院公公布布的的介介绍绍，最最初初接接诊诊的的那那个个女女医医生生是是主主任任医医师师、儿儿童童风风湿湿病病专专家家。她她不不知知道道这这些些化化验验是是不不必必要要的的吗吗？应应该该不不会会，否否则则她她不不配配有有这这些些头头衔衔
7、。由由此此我我想想到到，医医疗疗费费虚虚高高的的根根源源虽虽然然在在现现行行医医疗疗体体制制，但但其其得得以以实实施施却却与与医医生生的的人人品品有有密密切切关关系系。在在同同一一所所医医院院，仍仍有有人人品品好好的的医医生生，就就像像那那位位面面慈慈的的女女医医生生，不不为为同同行行文文过过饰饰非非，而而能能够够为为病病人人着着想想，指指点点正正确确的的路径。路径。这这位位面面慈慈的的女女医医生生为为何何建建议议我我们们去去普普通通门门诊诊，而而不不是是继继续续在在特特需需门门诊诊就就诊诊呢呢？我我猜猜想想是是不不愿愿得得罪罪那那个个最最初初接接诊诊的的医医生生。普普通通门门诊诊接接诊诊的的
8、医医生生也也十十分分谨谨慎慎，不不在在病病历历本本上上留留文文字字，只只把把诊诊断断写写在在处处方方上上，想想必必是是出出于于相相同同的的心心理理。我我相相信信，这这些些善善良良的的医医生生是是看看不不惯惯医医院院内内部部的的不不正正之之风风的的，但但因因为为缺缺乏乏以以正正压压邪邪的的合合理理机机制，他们只好小心回避制，他们只好小心回避专专科医生科医生负责负责23线病人诊治（病源分散不固定）线病人诊治（病源分散不固定）首先排除疑难病首先排除疑难病依靠高技术检查依靠高技术检查医生为中心（权威）医生为中心（权威）全科医生全科医生负责负责1线病人诊治（线病人诊治（病源病源相对集中固定）相对集中固定
9、）首先考虑最常见问题首先考虑最常见问题依靠病人背景、病史依靠病人背景、病史/基本技术基本技术病人为中心（合作病人为中心（合作/沟通）沟通）全科医生工作任务全科医生工作任务常见病诊疗常见病诊疗大病发现大病发现 （监测哨点）（监测哨点）健康管理健康管理现状现状进步与挑战进步与挑战网络建设：铺点网络建设：铺点/利用？利用？体制体制/机制：等待机制：等待/革新？革新？队伍建设：规范化队伍建设：规范化/针对性？针对性？体制体制/机制要解决的关键问题机制要解决的关键问题公益性公益性克服克服“趋利性趋利性”市场机制市场机制克服克服“大锅饭大锅饭”（政府购买（政府购买/市场分配市场分配 共赢！）共赢！）需要重
10、点解决的问题需要重点解决的问题将基本医疗与公共卫生有机结合将基本医疗与公共卫生有机结合（桥梁！）（桥梁！）一体化服务一体化服务（全方位（全方位/全过程全过程/个体个体-群体结合）群体结合）日常接诊日常接诊 4项任务项任务 确认并处理现患问题确认并处理现患问题 对慢性活动性问题进行处理对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾根据需要提供预防性照顾 改善病人的就医和遵医行为改善病人的就医和遵医行为全科医生对疾病全科医生对疾病的诊断要点的诊断要点根据社区（人群）概率考虑最常见疾病根据社区（人群）概率考虑最常见疾病必须排除威胁生命的重大问题必须排除威胁生命的重大问题注意有无全身性疾患（贫血注意
11、有无全身性疾患（贫血/甲亢甲亢/免疫病等）免疫病等）考虑未分化（亚健康）问题考虑未分化（亚健康）问题/心身问题心身问题如：急性发热如：急性发热 +头痛头痛 +呼吸道呼吸道全科医生推断：全科医生推断：最常见疾病：上感最常见疾病：上感威胁生命问题：威胁生命问题：CNSCNS感染感染全身性疾患（免疫病？）全身性疾患（免疫病？）未分化（亚健康）问题未分化（亚健康）问题/心身问题心身问题 （）依处理方式分类依处理方式分类 在基层可直接判断在基层可直接判断/处理的处理的 可以可以/需要进一步观察的需要进一步观察的 需要紧急转需要紧急转/会诊的会诊的避免：避免：单一思维单一思维/基本功差基本功差/知识陈旧知
12、识陈旧/迷信大医院迷信大医院注意：注意：充分利用基层资源（医疗充分利用基层资源（医疗/个人个人/家庭家庭/社会）社会）适当利用医院资源适当利用医院资源2、用足物理诊断技能、用足物理诊断技能望望 触触 叩叩 听听望：诊断从病人出现时开始望：诊断从病人出现时开始 “察言观色察言观色”第一眼第一眼-性别、体型、大致年龄性别、体型、大致年龄穿着穿着-生活水平、职业特点生活水平、职业特点口音口音-哪里人、生活饮食习惯哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇谈吐、语汇-文化程度文化程度表情、神态、语调表情、神态、语调-情绪、心理情绪、心理动作、语音、语速动作、语音、语速-病情轻重病情轻重表达方式表达方式-性格性格面
13、色面色-什么病什么病陪同人陪同人-家庭是否幸福家庭是否幸福触：触：肝肝脾脾胆囊胆囊皮温皮温/皮肤包块皮肤包块/水肿水肿足背动脉足背动脉骨关节骨关节腹部：压痛与反跳痛等腹部：压痛与反跳痛等 还可触什么？还可触什么？心瓣膜是狭窄还是关闭不全心瓣膜是狭窄还是关闭不全?腹痛源自内脏腹痛源自内脏?腹壁腹壁?是包块还是腹壁疝是包块还是腹壁疝?腹壁静脉曲张病因腹壁静脉曲张病因眼球硬度（眼压眼球硬度（眼压-青光眼）青光眼）大腿深部静脉大腿深部静脉 why?案例案例 男男，6565岁岁，因因肺肺炎炎后后低低热热长长期期卧卧床床。经经治治疗疗约约2 2月月后后始始逐逐渐渐好好转转。病病人人开开始始下下床床活活动动
14、时时，突突发发憋憋气气、紫紫绀绀，随随即即昏昏迷迷，经抢救无效死亡经抢救无效死亡 尸尸解解在在左左右右肺肺动动脉脉分分叉叉处处有有一一大大的的血血栓堵塞栓堵塞“骑跨型肺动脉栓塞骑跨型肺动脉栓塞”问题：问题：血栓来自何处？血栓来自何处？左侧？右侧？左侧？右侧？左髂总静脉左髂总静脉右髂总动脉右髂总动脉脊柱脊柱下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉腹主动脉卧卧位位侧侧面面示示意意图图因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制，血流淤滞制，血流淤滞血栓形成血栓形成 下肢静脉血栓形成
15、可无明显症状，但却常下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险潜伏着重大的、甚至致死性危险长期卧床者长期卧床者 须经常触诊大腿深部并测量周径！须经常触诊大腿深部并测量周径！叩叩 心、肺、肝、胆、肾、齿心、肺、肝、胆、肾、齿 副鼻窦副鼻窦 医院：影象学诊断前的准备医院：影象学诊断前的准备社区：无设备检查条件时的必须社区：无设备检查条件时的必须听听 听诊器的用途？听诊器的用途？听心肺听心肺量血压量血压听肠鸣音听肠鸣音不用了不用了?!?!听什么听什么 会发声的脏器会发声的脏器/部位：部位：心脏：跳动速度、节律、力量心脏：跳动速度、节律、力量/音调、血流音调、血流杂音（动力学杂音
16、（动力学/瓣膜瓣膜/异常结构）、心包异常结构）、心包肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音（气管、支气管、肺泡（气管、支气管、肺泡/异常结构）、胸膜异常结构）、胸膜胃肠：蠕动、气流（肠鸣音）胃肠：蠕动、气流（肠鸣音）血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）（血流增加）关节活动、骨折面摩擦关节活动、骨折面摩擦血管杂音的诊断作用血管杂音的诊断作用肾动脉杂音肾动脉杂音 一例一例40岁男性高血压患者，经用降压药物岁男性高血压患者，经用降压药物治疗无效，查体时进行肾区血管部位听诊，听治疗无效，查体时进行肾区血管部位听诊，听到了
17、血管杂音，诊断：肾动脉狭窄，继发性高到了血管杂音，诊断：肾动脉狭窄，继发性高血压，后经肾血管造影证实，手术治愈。血压，后经肾血管造影证实，手术治愈。从病史（年轻发病）、临床表现（血压难从病史（年轻发病）、临床表现（血压难控制）想到继发性高血压的可能性，才会去听控制）想到继发性高血压的可能性，才会去听肾区血管部位肾区血管部位 糖尿病也是经常侵犯血管的主要糖尿病也是经常侵犯血管的主要疾病之一。对病程较长的糖尿病患疾病之一。对病程较长的糖尿病患者，要注意其是否发生了血管病变，者，要注意其是否发生了血管病变，因此需要进行颈动脉和肾动脉的听因此需要进行颈动脉和肾动脉的听诊。（还需要评价足背动脉搏动情诊。
18、（还需要评价足背动脉搏动情况，以及皮温、肤色等）况，以及皮温、肤色等）慢性病特点慢性病特点 预防难（无特效免疫药）预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）病程长（会伴随终生）与生活与生活/工作方式密切相关工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命伴发合并症，可危及生命自发就诊可导致严重后果自发就诊可导致严重后果对策对策 主主 动动/系系 统统/长期管理长期管理慢慢性性病病病病人人/高危人群高危人群慢性病管理慢性病管理会预防的医生会预防的医生个体病人诊疗个体病人诊疗/随访随访/记录记录群体信息汇总群体信息汇总/整理整理/上报上报高危人群管理：从个体到群体高危人群管理：从个体到群体社区健康促进：从患
19、者到健康人社区健康促进：从患者到健康人利用资源的技术利用资源的技术发现发现/动员动员/组织组织/协调协调案案 例：例：一位一位3232岁妇女被发现患高血压（岁妇女被发现患高血压（140/90140/90）。）。她随丈夫来此卖菜，住在城郊；身边带她随丈夫来此卖菜，住在城郊；身边带2 2个孩个孩子（大的上小学，小的子（大的上小学，小的3 3岁在身边）。岁在身边）。问题：问题：-管理方案？管理方案？-重点？重点？-如何实施？如何实施？-资源？资源？慢性病管理框架慢性病管理框架三级预防三级预防二级预防二级预防一级预防一级预防生物因素生物因素 心理行为心理行为 社会因素社会因素 环境因素环境因素中心环节
20、中心环节病人教育：如何达到病人教育：如何达到知、信、行知、信、行？组织资源，开发工具，团队合作！组织资源，开发工具，团队合作！全科医生的慢性病管理模式全科医生的慢性病管理模式GP临床医学（个体服务）与公共临床医学（个体服务）与公共卫生（群体服务）间的桥梁卫生（群体服务）间的桥梁个体照顾：个体照顾：发现发现/规范管理个体病人规范管理个体病人 刺激参与欲望刺激参与欲望/扩大市场扩大市场群体照顾：群体照顾：延及相关高危人群延及相关高危人群 总结总结/上报相关信息上报相关信息 调整临床策略调整临床策略/目标目标 提高卫生资源成本效益提高卫生资源成本效益需要为需要为基础基础需求为需求为导向导向全科医生是
21、控制慢性病的最有力武器全科医生是控制慢性病的最有力武器接待接待/治疗时治疗时会咨询的护士会咨询的护士病人问题（需要）发现病人问题（需要）发现/评价评价病人需求启发病人需求启发/引导引导应对需求提供咨询应对需求提供咨询/教育教育加强依从性加强依从性发展牢固的双边关系发展牢固的双边关系改善服务品质改善服务品质/环节环节改变思维改变思维/服务方式服务方式健康教育选题？健康教育选题？夏季合理营养夏季合理营养夏季合理营养夏季合理营养糖尿病的足部合并症糖尿病的足部合并症糖尿病的足部合并症糖尿病的足部合并症高血压的合理用药高血压的合理用药高血压的合理用药高血压的合理用药适量运动，保护关节适量运动，保护关节适
22、量运动，保护关节适量运动，保护关节平衡心理，延年益寿平衡心理，延年益寿平衡心理，延年益寿平衡心理，延年益寿消化系统健康问题消化系统健康问题消化系统健康问题消化系统健康问题合理营养知识合理营养知识合理营养知识合理营养知识 什么饮食帮你安全度夏？什么饮食帮你安全度夏？什么饮食帮你安全度夏？什么饮食帮你安全度夏？糖尿病人能吃西瓜吗？糖尿病人能吃西瓜吗？糖尿病人能吃西瓜吗？糖尿病人能吃西瓜吗？糖尿病人：你会洗脚（买鞋糖尿病人：你会洗脚（买鞋糖尿病人：你会洗脚（买鞋糖尿病人：你会洗脚（买鞋袜）吗？袜）吗？袜）吗？袜）吗？高血压病人：你会吃药吗？高血压病人：你会吃药吗？高血压病人：你会吃药吗？高血压病人：
23、你会吃药吗？保护膝关节，远离慢性病保护膝关节，远离慢性病保护膝关节，远离慢性病保护膝关节，远离慢性病 怎样处好家庭邻里关系？怎样处好家庭邻里关系？怎样处好家庭邻里关系？怎样处好家庭邻里关系？便秘和口臭是小问题吗？便秘和口臭是小问题吗？便秘和口臭是小问题吗？便秘和口臭是小问题吗？经常吃宴会，如何减肥？经常吃宴会，如何减肥？经常吃宴会，如何减肥？经常吃宴会，如何减肥？以需要为基础，以需求为导向：题目就是广告以需要为基础，以需求为导向：题目就是广告WHO：DOCTOR 五星级医生五星级医生Care ProviderCommunicatorDecision MakerCommunity LeaderM
24、anager照顾提供者照顾提供者沟通者沟通者决策者决策者社区领袖社区领袖管理者管理者深入了解社区居民需求深入了解社区居民需求有针对性地建设有针对性地建设/展示展示品牌：引领品牌：引领社区社区消费者消费者 WHO西太区主任尾身茂西太区主任尾身茂卫生保健服务的未来：卫生保健服务的未来：科学与人文的和谐科学与人文的和谐（2007，7）2121世纪疾病谱以慢性非传染性疾病为主，多种世纪疾病谱以慢性非传染性疾病为主，多种慢性病成为主要健康威胁和社会经济负担；而慢性病成为主要健康威胁和社会经济负担；而几乎所有的慢性病都与现代生活方式有关几乎所有的慢性病都与现代生活方式有关大量研究证据表明，家庭医生以人为中
25、心的照大量研究证据表明，家庭医生以人为中心的照顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿命（仅靠公共卫生和健康教育达不到此目标）命（仅靠公共卫生和健康教育达不到此目标）投资投资PHC 全民健康改善全民健康改善证据：优质证据：优质PHC能改善健康状况能改善健康状况20042004年年在在第第1717届届世世界界家家庭庭医医生生大大会会上上发发表表研研究究结结果果，大大量量研研究究显显示示：以以PHC为为中中心心的的国国家家，在在WHO健康指标的平均顺位都较佳健康指标的平均顺位都较
26、佳PHC医医生生增增加加20%20%，死死亡亡率率则则降降低低5%5%（每每1010万万人人口少死口少死4040人）人）每每1 1万万人人口口增增加加1 1名名家家庭庭医医生生（约约增增加加33%33%），则则每每1010万人口中减少万人口中减少7070人死亡（约减少人死亡（约减少9%9%）若专科医生增加约若专科医生增加约8%8%，则死亡率增加，则死亡率增加2%2%每每1 1万万人人口口增增加加1 1名名PHC医医生生，则则婴婴儿儿死死亡亡率率降低降低2.5%2.5%、低出生体重儿减少、低出生体重儿减少3.2%3.2%PHC加加强强，会会使使乳乳腺腺癌癌、宫宫颈颈癌癌、结结肠肠癌癌和和黑黑色色
27、素素瘤瘤的的早早期期检检出出率率提提高高，总总死死亡亡率率以以及及心脏病和脑卒中死亡率下降心脏病和脑卒中死亡率下降卫生体系建立在卫生体系建立在PHC基础上基础上 医疗费用医疗费用 印印尼尼研研究究表表明明，如如果果政政府府经经费费从从PHC转转向向医医院和高科技领域，婴儿死亡情况就会恶化院和高科技领域，婴儿死亡情况就会恶化 中国中国?结论结论/共识：共识：1 1、所所有有国国家家都都有有责责任任确确保保全全体体人人民民获获得得基基本本的的卫生服务卫生服务2 2、所所有有国国家家，无无论论发发展展中中国国家家还还是是发发达达国国家家，都都没没有有充充足足的的经经费费以以现现成成的的医医疗疗保保健
28、健系系统统提提供供基本的卫生保健服务基本的卫生保健服务3 3、PHC是提供基本卫生服务的最佳途径是提供基本卫生服务的最佳途径4 4、PHC医生素质越高，卫生保健越经济有效医生素质越高，卫生保健越经济有效5 5、高高技技术术医医学学很很重重要要，但但低低技技术术医医学学能能让让适适宜宜的患者在适宜的时间得到适宜的高技术服务的患者在适宜的时间得到适宜的高技术服务 CHS发展趋势发展趋势慢性病管理：随意慢性病管理：随意规范化规范化个性化个性化(控制控制)目标：疾病诊疗目标：疾病诊疗疾病管理疾病管理健康管理健康管理照顾照顾/参与对象：患者参与对象：患者高危人群高危人群健康人群健康人群成本成本/效益提高
29、：个案效益提高：个案单病种单病种社区健康社区健康效果评价：短期效果评价：短期中长期中长期学术：向专科学习学术：向专科学习让专科参与让专科参与共同创新共同创新作用：弥合裂痕，创造和谐健康作用：弥合裂痕，创造和谐健康一、一、品牌的品牌的实质实质（广义）（广义）品牌是抽象的，是消费者对产品一切感受的品牌是抽象的，是消费者对产品一切感受的总和，贯注了消费者的情绪、认知、态度及总和，贯注了消费者的情绪、认知、态度及行为行为“品牌是消费者如何感受一个产品品牌是消费者如何感受一个产品”“品牌是产品与消费者之间的品牌是产品与消费者之间的认可认可关系关系”创建品牌的策略创建品牌的策略1 1、人才领先、人才领先2
30、 2、技术领先、技术领先3 3、质量领先、质量领先4 4、产品领先、产品领先5 5、资源领先、资源领先6 6、信息领先、信息领先7 7、速度、效益领先、速度、效益领先8 8、价格、成本、规模适宜、价格、成本、规模适宜9 9、服务领先、服务领先1010、形象、形象/知名度知名度/美誉领先美誉领先CHS品牌创建切入点品牌创建切入点 装修？装修？提升服务的科学性、规范化提升服务的科学性、规范化-首先需要改进之处：首先需要改进之处：“设备简单设备简单/技术水平有限技术水平有限/急救条件有限急救条件有限”？-基本医疗中存在不规范：缺乏基本功严格训基本医疗中存在不规范：缺乏基本功严格训练练/与大医院业务沟
31、通不良与大医院业务沟通不良(一一)改进现有的服务项目改进现有的服务项目1 1、改进设施设备、改进设施设备 输液输液沙发沙发/海绵靠垫海绵靠垫/7/7个坐垫套个坐垫套 5 5把墩布：把墩布：6060平方米平方米CHS站站 （诊诊室室/治治疗疗室室/药药房房三三室室专专用用，另另2 2把把专专用用于于厕厕所所及及走走廊廊，并并在在墩墩布布把把上上标标出出房房间间号号码码，分分别别挂挂在在卫卫生生间间里里，打打扫扫卫卫生生时时在在不不同同房房间间使用不同的墩布）使用不同的墩布）反反应应 “这这里里的的医医护护人人员员清清洁洁和和消消毒毒意意识识强强，比大医院还讲究！还是来这儿做治疗放心比大医院还讲究
32、！还是来这儿做治疗放心”2 2、增设服务流程、增设服务流程 小操作：无规范要求小操作：无规范要求 日后可能酿成大错日后可能酿成大错 目前会令挑剔的顾客感到不正规目前会令挑剔的顾客感到不正规如：如：-“-“感冒感冒”病人的常规检查病人的常规检查-玻璃划伤的处理流程玻璃划伤的处理流程（清创）（清创）-全科医生诊疗（个体化教育）服务流程全科医生诊疗（个体化教育）服务流程-家庭出诊流程家庭出诊流程电话或来人请出诊电话或来人请出诊责责任任护护士士了了解解情情况况，记记录录病病人人地地址址和和电电话话，及及来来电时间电时间与医生联系，汇报病与医生联系，汇报病人需求（看病或治疗）人需求（看病或治疗）医生或护
33、士与病医生或护士与病人家联系，说明人家联系，说明出诊时间及费用出诊时间及费用 得得到到病病人人/家家属属同同意意，做出诊准备做出诊准备出出诊诊，穿穿白白衣衣戴戴帽帽子子，在在敲敲开开门门、进进入入病病人人家家门门以以前前戴戴口口罩罩，穿穿鞋套，进门后洗手鞋套，进门后洗手做相应诊断治疗，交代医做相应诊断治疗，交代医嘱和医疗废物回收程序，嘱和医疗废物回收程序，注意与病人家属的沟通。注意与病人家属的沟通。输液等治疗要签输液等治疗要签“同意书同意书”向向病病家家嘱嘱咐咐联联系系方方式式/特特别别应应注注意意的的事事，请请其其在在现现场场记记录录上上签字。出门摘口罩，脱鞋套签字。出门摘口罩，脱鞋套第第二
34、二天天的的连连续续性性治治疗疗，程程序序同同前前。或或及及时时电电话话随随访访，派派人取回医疗废物人取回医疗废物三三天天内内再再次次电电话话随随访访，征征求求意意见见，在在病病历历上上做做相应记录相应记录回诊所，洗手，废物按规定回收。回诊所，洗手，废物按规定回收。及时在病历上作记录并签字。对及时在病历上作记录并签字。对输液者输液者1 2小时后电话随访小时后电话随访 上述家庭出诊流程的贯彻为什么能够受到上述家庭出诊流程的贯彻为什么能够受到社区居民的好评？社区居民的好评？编写要点：编写要点：记录来电时间，事先说明出诊时间记录来电时间，事先说明出诊时间/费用费用让家属看到戴口罩、穿鞋套、洗手过程让家
35、属看到戴口罩、穿鞋套、洗手过程回收医疗废物回收医疗废物必要的文书工作（协议必要的文书工作（协议/操作记录）操作记录）建议：建议：家庭治疗操作记录单家庭治疗操作记录单日期日期/时时/分分药物及操药物及操作记录作记录输液输液速度速度(滴滴/分钟分钟)病情记录病情记录(BP/P/R/T/BP/P/R/T/心肺听诊等心肺听诊等)护士护士签字签字病人病人/家属家属签字签字（本记录单应复写，一式两份，请病人保留一份）（本记录单应复写，一式两份，请病人保留一份）（本记录单应复写，一式两份，请病人保留一份）（本记录单应复写，一式两份，请病人保留一份）姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 诊断诊
36、断诊断诊断 住址住址住址住址 电话电话电话电话关于家庭输液协议书关于家庭输液协议书有无法律保护作用？有无法律保护作用？其实质是？其实质是？写法写法遣词造句？遣词造句？家庭输液协议书（内容讨论）家庭输液协议书（内容讨论）静脉输液存在输液反应等危险，应在医疗机构内进行，以确保安全。如病人坚决要求在家庭内进行输液，为确保双方权益，特订此协议书。望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。一、输液可能出现的问题包括：药物过敏（含迟缓反应）、药物的副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。二、我方的职责是：1、严格执行无菌操作及查对制度/2、输液穿刺完毕后观察15分钟，无异常
37、后方可离去/3、冬季避免使用低温液体/4、不在病人家庭内使用需作皮试类药物治疗，不执行非处方或自备药物/5、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能照做。三、病人及家属应配合护士做到以下事项：1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作/2、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭/3、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系/4、认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直至搞懂并能按照要求做/5、输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1公分至穿刺点（针眼）顺式压迫止血510分钟，避免污染穿刺点。四、本次
38、家庭输液是应病人及家属要求进行的，如发生问题我方概不负责。病人/家属签名：护士签名：日期：上述家庭出诊流程的贯彻为什么能够受上述家庭出诊流程的贯彻为什么能够受到社区居民的好评？到社区居民的好评？编写要点：编写要点：记录来电时间，事先说明出诊时间记录来电时间，事先说明出诊时间/费用费用让家属看到戴口罩、穿鞋套、洗手过程让家属看到戴口罩、穿鞋套、洗手过程回收医疗废物回收医疗废物必要的文书工作必要的文书工作电话随访等电话随访等(二二)推出新的服务项目推出新的服务项目1 1、善于发现评价需求、善于发现评价需求可将顾客需求分成三类可将顾客需求分成三类 直接需求：直接需求：顾客来访的第一目的顾客来访的第一
39、目的间接需求：间接需求：与此相关的附带需要与此相关的附带需要潜在需求：潜在需求：由此进一步引出的其他问题由此进一步引出的其他问题 （自己往往无意识）（自己往往无意识）一般来说：一般来说：满足满足直接直接需求需求 无无意见意见 合格服务合格服务满足满足间接间接需求需求 满意而归满意而归 满意服务满意服务满足满足潜在潜在需求需求 喜出望外喜出望外/感动不已，感动不已，迅速产生钦佩迅速产生钦佩/信任信任 感动服务感动服务 2 2、根据需求定制服务、根据需求定制服务 （差异化服务）（差异化服务）第一步：发现需求第一步：发现需求 第二步：量身定制产品第二步：量身定制产品/适当方式提供适当方式提供 新型健
40、康服务类型：新型健康服务类型：A.常见病诊治常见病诊治“套餐套餐”针对不同顾客的针对不同顾客的“感冒服务套餐感冒服务套餐”1)1)疾疾病病诊诊疗疗：鉴鉴别别性性物物理理检检查查与与血血尿尿常常规规，用用药药教教育育，可可能能的的合合并并症症监监测测与与预预防防，诊诊后当日电话及预约随访后当日电话及预约随访2)2)生活护理：个性化饮食处方及康复建议生活护理：个性化饮食处方及康复建议3)3)预预防防再再次次感感染染：改改善善免免疫疫力力的的日日常常保保健健/营营养养/运动健身评价与建议）运动健身评价与建议）案例案例 男性，男性，4242岁，药品商人。因感冒、咽痛二岁，药品商人。因感冒、咽痛二日就诊
41、。查咽红，双侧扁桃体日就诊。查咽红，双侧扁桃体II 肿大，无分肿大，无分泌物。泌物。T37.8C37.8C。其他物理检查（其他物理检查（）。）。WBC86008600，中性中性78%78%，淋巴，淋巴22%22%。诊断？处理？诊断？处理？奥复星奥复星(iv)2iv)2日后：双侧扁桃体脓性分泌物日后：双侧扁桃体脓性分泌物 T3838 39C39C 来立信来立信(iv)2iv)2日后：日后：T正常，正常，WBC正常正常处理？处理？病人要求出差，遂改口服药阿奇霉素病人要求出差，遂改口服药阿奇霉素3 3日后返回：又发热、出现脓点日后返回：又发热、出现脓点（WHY?）继续用来立信（继续用来立信（iviv
42、）3 3日：痊愈日：痊愈病人提问：我这次怎么啦？一个感冒病人提问：我这次怎么啦？一个感冒-迁延不愈（以前每次治疗迁延不愈（以前每次治疗3-53-5天必好）天必好）-是否我的抵抗力下降了？是否我的抵抗力下降了？-是否你们的药不好？（花了是否你们的药不好？（花了10001000多元）多元）1 1、如何回答？如何回答？2 2、经验教训？经验教训？本案全面评估本案全面评估疾病诊断：疾病诊断：化脓性扁桃体炎化脓性扁桃体炎个人评价：个人评价：中年男子中年男子 商人商人 不良生活方式不良生活方式 惯于自我医疗惯于自我医疗预后评价：预后评价：免疫能力下降免疫能力下降 心？肾？免疫病？心？肾？免疫病？管理评价：
43、管理评价：长期重点管理对象（客户）！长期重点管理对象（客户）！建立建立/使用个人健康档案！使用个人健康档案！高健高健康风康风险！险！B.慢性病慢性病“合作式合作式”管理管理管理人群：管理人群：慢性病病人慢性病病人/高危人群（相关者高危人群（相关者-全人群）全人群）管理方式：管理方式：主动主动/系统系统/长期管理长期管理管理目标：管理目标：知知-信信-行，发展慢病管理合作伙伴队伍行，发展慢病管理合作伙伴队伍“合作式高血压社区管理合作式高血压社区管理”(1999）强调病人依从性强调病人依从性使用挂历作为工具使用挂历作为工具医患间建立一对一固定联系医患间建立一对一固定联系建立社区内外合作管理网络建立
44、社区内外合作管理网络（高血压俱乐部高血压俱乐部高血压俱乐部高血压俱乐部）按照高血压管理指南严格培训医生按照高血压管理指南严格培训医生采用综合手段治疗采用综合手段治疗以挂历作为以挂历作为家庭作业家庭作业培训血压培训血压测量员测量员 结果结果:10 000 10 000 病人参与病人参与改善了健康意识与行为改善了健康意识与行为血压降低血压降低 7 7 mmHg一年节省人民币约一年节省人民币约 754 000 754 000 医患关系得到改善医患关系得到改善开展特定群体服务开展特定群体服务发挥社区预防保健功能发挥社区预防保健功能提高居民对提高居民对CHSCHS的参加率及满意度的参加率及满意度维护老客
45、户维护老客户,吸引新客户吸引新客户首诊首诊/守门人守门人管理指标和绩效考核管理指标和绩效考核指标：岗位要求细化指标：岗位要求细化考核考核/奖惩：以人为本，与大目标一致奖惩：以人为本，与大目标一致大目标大目标 培养忠诚客户！培养忠诚客户！指标的制订：围绕大目标指标的制订：围绕大目标如：接待顾客各环节？如：接待顾客各环节？需要需要/需求发现？需求发现？处理问题能力？处理问题能力？培养途径培养途径实践出真知实践出真知学习全科医学学习全科医学/CHS管理：管理：干中学（从战争学习战争）干中学（从战争学习战争）带着问题学，活学活用，学用结合带着问题学，活学活用，学用结合急用先学，立竿见影急用先学，立竿见
46、影在用字上狠下工夫在用字上狠下工夫中国全科医生能力建设要点中国全科医生能力建设要点内容：以常见病为中心的诊疗能力、疾病内容：以常见病为中心的诊疗能力、疾病鉴别能力、健康管理能力、人际交流能力鉴别能力、健康管理能力、人际交流能力方式：问题为中心的案例教学方式：问题为中心的案例教学环境：不脱离社区环境：不脱离社区-家庭（专家查房家庭（专家查房/会诊）会诊）手段：网络教学与面授结合（大众手段：网络教学与面授结合（大众/人际人际传播）传播）中华医学会全科医学分会中华医学会全科医学分会飞华健康网飞华健康网联合推出网上培训计划联合推出网上培训计划“专家带你练专家带你练” 全科医学全科医学CME我们共同努力！我们共同努力！谢谢！谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢