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1、社区急救护理社区急救概念n n又称社区紧急救护或院前急救n n特点：情况紧急现场条件差病种多样复杂设备条件受限制院前急救的重要性n n时间就是生命猝死最佳抢救时间猝死最佳抢救时间4min4min严重创伤抢救的黄金时间严重创伤抢救的黄金时间30min30min否则，院内设备再好，医生医术再高明，难以起死回否则，院内设备再好，医生医术再高明，难以起死回生生要求社区医护人员应具有敏捷的观察能力，丰富的医疗要求社区医护人员应具有敏捷的观察能力，丰富的医疗知识以及经验，娴熟的诊疗技能，全方位提高社区急知识以及经验，娴熟的诊疗技能，全方位提高社区急救的工作质量救的工作质量 社区救护的基本原则社区救护的基本
2、原则 n n设立社区紧急救护标志，普及现场急救知设立社区紧急救护标志，普及现场急救知识识n n社区医疗服务中心应有专业救护人员，并社区医疗服务中心应有专业救护人员，并配置必要的抢救药品、器械。配置必要的抢救药品、器械。n n评估现场，以确定威胁生命的情况，确保评估现场，以确定威胁生命的情况，确保自身与伤病人的安全自身与伤病人的安全 。n n判断病情，分清轻重缓急，先救命，后治判断病情，分清轻重缓急，先救命，后治伤，果断实施救护措施伤，果断实施救护措施 。社区救护的基本原则社区救护的基本原则 n n规范记录，一式两份，一份在社区，一份规范记录，一式两份，一份在社区，一份护送病人去上级医院携带护送
3、病人去上级医院携带n n转院：与救护中心联系，如无救护车，至转院：与救护中心联系，如无救护车，至少要少要1 1人专人护送。注意观察病人。人专人护送。注意观察病人。社区急性事件的预防社区急性事件的预防n n积极深入社区，参与预防工作，防患于未然社区医疗机构的主要任务社区医疗机构的主要任务n n重点对象：老年人、婴幼儿、慢性病病人n n进行宣传教育工作：针对不同人群，不同季节进行n n家访n n其他第二节第二节 昏迷病人的紧急救护昏迷病人的紧急救护n n定义n n病因评估n n病情判断n n紧急救护一、定义意识机体对自身及外界环境感知并能作出正机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。确反应
4、的状态。意识障碍机体对外界环境的刺激缺乏反应机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。的一种病理状态。昏迷是严重的意识障碍，其主要特征为随意是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。反射活动。二、病因二、病因1.1.颅内病变颅内病变（1 1）颅内感染：脑炎、脑膜炎）颅内感染：脑炎、脑膜炎（2 2）颅脑疾患：脑脓肿；脑血管疾病（脑出血、脑血栓）；颅脑外）颅脑疾患：脑脓肿；脑血管疾病（脑出血、脑血栓）；颅脑外伤（脑震荡、颅骨骨折）；脑寄生虫病；癫痫、癫痫发作后昏迷。伤（脑震荡、颅骨骨折）；脑寄生虫病；癫痫、癫痫
5、发作后昏迷。2.2.全身性疾病全身性疾病（1 1）急性感染性疾病：病毒感染、细菌感染）急性感染性疾病：病毒感染、细菌感染（2 2）内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑病）内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑病（3 3）水电解质平衡紊乱：酸中毒、碱中毒）水电解质平衡紊乱：酸中毒、碱中毒（4 4）外因性中毒：）外因性中毒：COCO中毒、有机磷农药中毒中毒、有机磷农药中毒（5 5）物理性损害：中暑、电击、妊高症）物理性损害：中暑、电击、妊高症三、病情判断n n询问病史n n判断意识障碍程度n n观察生命体征n n神经系统检查询问病史n n昏迷的发病过程n n伴随症状n n年龄n n既往史n n其他判断意识障
6、碍程度判断意识障碍程度n n临床分级：临床分级：区分嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷区分嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷嗜睡：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能正确简单回答问题，但反应迟钝，停止刺激后病人很快正确简单回答问题，但反应迟钝，停止刺激后病人很快入睡。入睡。意识模糊：意识模糊：病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。昏睡：昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等病人处于沉睡状态，仅能
7、被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。较强刺激唤醒。昏迷：昏迷：是最严重的意识障碍是最严重的意识障碍。分为浅昏迷和深昏迷n n浅昏迷：随意运动丧失，仅对强烈刺激有反应，引起肢体简单的防御反射，各种生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射、角膜反射存在n n深昏迷：对任何刺激无反应，出现生命体征异常意识障碍分级意识障碍分级分级分级分级分级表现表现表现表现唤醒唤醒唤醒唤醒言语言语言语言语自主自主自主自主动作动作动作动作反射反射反射反射动作动作动作动作疼痛疼痛疼痛疼痛刺激刺激刺激刺激生命生命生命生命体征体征体征体征I I I I级级级级嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡能能能能有有有有有有有有有有有有有有有有稳定稳定稳定稳
8、定级级级级昏睡昏睡昏睡昏睡大喊大喊大喊大喊才醒才醒才醒才醒有少有少有少有少有少有少有少有少有有有有有有有有稳定稳定稳定稳定级级级级浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷 不能不能不能不能无无无无无无无无有有有有有有有有稳定稳定稳定稳定级级级级深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷 不能不能不能不能无无无无无无无无无无无无无无无无不稳定不稳定不稳定不稳定Glagow昏迷评分法睁眼睁眼睁眼睁眼语言语言语言语言运动运动运动运动4-4-自发睁眼自发睁眼5-5-正常交谈正常交谈6-6-按吩咐动作按吩咐动作3-3-语言吩咐语言吩咐睁眼睁眼4-4-言语错乱言语错乱5-5-对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应2-2-疼痛刺激疼痛刺激睁眼
9、睁眼3-3-言语含糊言语含糊4-4-对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应1-1-无睁眼无睁眼2-2-只能发音只能发音3-3-异常屈曲异常屈曲(去皮层状态去皮层状态)1-1-无发音无发音2-2-异常伸展异常伸展(去脑状态去脑状态)1-1-无反应无反应将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。7分以下为昏迷。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。生命体征n nT T：体温升高：如脑炎、脑膜炎等体温升高：如脑炎、脑膜炎等急骤高热提示脑干出血、中暑等急骤高热提示脑干出血、中暑等体温过低：见于休克、低血糖等体温
10、过低：见于休克、低血糖等n nP P：脉搏变慢见于颅内压增高等脉搏变慢见于颅内压增高等脉搏增快见于高热或感染性疾病等脉搏增快见于高热或感染性疾病等脉搏先慢后快伴血压下降考虑脑疝压迫脑干脉搏先慢后快伴血压下降考虑脑疝压迫脑干n nR R：呼吸深大见于代谢性酸中毒、糖尿病等呼吸深大见于代谢性酸中毒、糖尿病等呼吸减弱见于肺功能不全、镇静剂中毒等呼吸减弱见于肺功能不全、镇静剂中毒等呼吸异常伴气味异常呼吸异常伴气味异常Vital signsn nBP：血压升高见于高血压脑病等血压升高见于高血压脑病等血压速降见于休克、心肌梗塞等血压速降见于休克、心肌梗塞等n n瞳孔：双侧瞳孔散大：濒死状态、严重尿毒症等双
11、侧瞳孔散大：濒死状态、严重尿毒症等双侧瞳孔缩小：有机磷类农药中毒、脑桥出血等双侧瞳孔缩小：有机磷类农药中毒、脑桥出血等一侧瞳孔散大：动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝一侧瞳孔散大：动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝一侧瞳孔缩小：脑疝发生早期、颈交感神经麻痹一侧瞳孔缩小：脑疝发生早期、颈交感神经麻痹n neyeground：视神经乳头水肿等视神经乳头水肿等神经系统检查n n脑膜刺激征：阳性反应见于蛛网膜下腔出血阳性反应见于蛛网膜下腔出血n n皮肤：紫绀提示缺氧紫绀提示缺氧樱桃红提示一氧化碳中毒樱桃红提示一氧化碳中毒皮肤色素沉着皮肤色素沉着:肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退n n运动：深昏迷时肌张力完全松弛深
12、昏迷时肌张力完全松弛n n反射：昏迷时双侧对称性各种反射减弱或消失昏迷时双侧对称性各种反射减弱或消失四、紧急救护n n密切观察病情变化n n加强呼吸道的护理：仰卧，头偏一侧，必要时插入通气导管n n做好饮食护理n n做好尿、便异常的护理：尿失禁、尿潴留、大便失禁n n并发症的预防和护理：预防呼吸道感染、预防压疮第三节第三节 喉阻塞病人的紧急救护喉阻塞病人的紧急救护一、病因评估1）急性炎症：急性气管支气管炎、急性喉炎2）外伤：喉部挫伤、烧伤、切割伤3）肿瘤4）异物5）喉水肿：药物过敏6）其他病情判断n n大咯血、昏迷等分泌物较多n n异物、水肿、肿瘤n n呼吸困难，烦躁、多汗，三凹征n n危重病
13、人出现意识丧失、血压下降、脉搏细弱、呼吸停止紧急救护n n立即头偏一侧，抬高下颌n n不完全气道梗阻时，病人头低脚高位，鼓励其咳出异物n n紧急或上述措施无效时，行气管切开n n喉部完全性梗阻，行环甲膜穿刺或切开术n n转院气道异物梗阻的处理l腹部冲击法(Heimlich手法:坐位、立位或卧位)l或膈肌下腹部压举法，5次后用手清除异物。第四节第四节 心脏骤停病人的紧心脏骤停病人的紧 急救护急救护一、概念：概念：心脏骤停心脏骤停：各种原因所致的心脏突各种原因所致的心脏突然停止搏动，有效泵血功能丧失，血然停止搏动，有效泵血功能丧失，血液循环中断，引起全身严重缺血、缺液循环中断，引起全身严重缺血、缺
14、氧。氧。二二、心脏骤停的原因心脏骤停的原因 心脏心脏心脏心脏 骤停骤停骤停骤停心心源源性性疾疾病病非非心心源源性性疾疾病病三、心脏骤停的表现心脏骤停的表现n n突然意识丧失或伴抽搐。突然意识丧失或伴抽搐。n n大动脉搏动消失或心音消失。大动脉搏动消失或心音消失。n n呼吸停止或呈叹气样呼吸。呼吸停止或呈叹气样呼吸。n n瞳孔散大、对光反射消失。瞳孔散大、对光反射消失。n n皮肤粘膜呈死灰色或发绀。皮肤粘膜呈死灰色或发绀。n n手术者发现心脏停搏或创面血色变紫渗血手术者发现心脏停搏或创面血色变紫渗血或出血停止。或出血停止。n n心室颤动心室颤动n n心脏电心脏电-机械分离机械分离 n n心室停搏
15、（伴或不伴心房静止）心室停搏（伴或不伴心房静止）心心脏脏骤骤停停心心电电图图分分型型心室颤动l l心肌纤维快速不规则颤心肌纤维快速不规则颤动动(不同步快速收缩不同步快速收缩)l lECG:QRSECG:QRS波群消失，波群消失，代之以振幅与频率极不代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率规则的颤动波，频率200200400400次次/分分电-机械分离l l l l l l l l l l l l l l缓慢无效的心室自主节律缓慢无效的心室自主节律，QRSQRS波群宽而畸形，低振幅，波群宽而畸形，低振幅，20203030次次/分以下分以下心室停搏 心室完全无收缩，心室完全无收缩，ECGECG无心室
16、激动波，偶见无心室激动波，偶见P P波波四、紧急救护四、紧急救护心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR)CPR2005国际指南内容丰富核心技术：三个阶段ABCD四步法第一阶段第一阶段第一个第一个ABCD ABCD （初级生命支持、（初级生命支持、BLSBLS）公众普及）公众普及 A A：气道开放、：气道开放、B B、人工呼吸、人工呼吸 C C：胸外按压：胸外按压 D D、除颤、除颤第二阶段第二阶段第二个第二个ABCDABCD （加强阶段加强阶段ALSALS）专业人员普及）专业人员普及 A A：气管插管：气管插管 B B：正压通气：正压
17、通气 C C：循环加强：循环加强 D D：监护、药物应用：监护、药物应用第三阶段第三阶段第三个第三个ABCDABCD 复苏后的处理与评估复苏后的处理与评估 CPR三个阶段三个阶段ABCD四步法四步法CPR第一阶段第一阶段ABCD四步法四步法A：开放气道(一组技术)判断：要否开放气道呼救：启动EMSS体位：复苏位（仰卧位）开放气道：贯穿复苏始终A1、判断意识判断意识轻拍或摇动双肩轻拍或摇动双肩靠近耳旁呼叫：靠近耳旁呼叫：“喂，你怎么了！喂，你怎么了！”无反应：指压人中无反应：指压人中穴仍无反应：立即穴仍无反应：立即行动行动1010秒钟内完成秒钟内完成A2、高声呼救 如意识丧失，应立即呼救“来人呐
18、！救命啊！”让来人准备急救药品器械拨打“120”：启动救护体系A2、呼 救 A3、体位要求 摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转 头、颈身体同轴转动无意识，有循环体征：侧卧位A3、摆放仰卧体位 整体翻转A4、开放气道：、开放气道：头偏向一侧头偏向一侧手指或吸引清除口腔内异物手指或吸引清除口腔内异物压头抬颏开放气道压头抬颏开放气道解除昏迷病人舌后坠解除昏迷病人舌后坠微弱或喘息样呼吸得到改善微弱或喘息样呼吸得到改善确保人工呼吸、人工循环有效确保人工呼吸、人工循环有效A4、昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道A5、压头抬颏、舌和会厌抬举、压头抬颏、舌和会厌抬举、解除阻塞解除阻塞（A5）开放气道：压
19、头抬颏法 徒手开放气道安全有效方法徒手开放气道安全有效方法一手掌压前额，另只手中示食指一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高高 下颌，两手合力头后仰，牙齿对合下颌，两手合力头后仰，牙齿对合头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力抬颏时，防止用力 过大压迫气道过大压迫气道A6、开放气道：托颌法、开放气道：托颌法 （头颈部外伤）（头颈部外伤）双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握A6、仰头托颌法、仰头托颌法CPR第一阶段第一阶段第一个第一个ABCDB：口对口呼吸 迅速、简
20、便、有效 自主呼吸停止后的首选方法 B1、呼吸停止的判断压头抬颏后，随即耳贴近嘴鼻眼看（胸部起伏）、耳听（气流）面感（气息）没有胸部起伏、气息、气流感觉没有呼吸呼吸，即可人工呼吸5-10 Sec内完成判断 B1、判断呼吸 B2、人工呼吸、人工呼吸口对口呼吸(略)球囊面罩辅助通气选择适合面罩操作者在患者头侧手法提下颌、开放气道固定面罩防止漏气适量通气球囊球囊面罩装置面罩装置操作要点球囊面罩通气：有氧球囊挤压1/2 无氧球囊挤压2/3 挤压时间12秒有心跳时：10次/分钟 （56秒钟）球囊-面罩通气技术 人工呼吸要点I.持续吹气1 秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高。II.按压/通气
21、比 30:230:2，单纯通气频率通气频率1010次min。III.通气以见到胸部起伏为适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气。IV.注意复苏期间提供高浓度氧。第一阶段第一阶段第一个第一个ABCDC：胸外心脏按压胸外心脏按压形成人工循环是心搏骤停后唯一有效方法 C、心跳停止判断、心跳停止判断给予两次人工呼吸后观察循环体征 意识、呼吸、活动、脉搏无循环体征立即胸外按压C、胸外心脏按压要领、胸外心脏按压要领有力、连续、快速按压部位部位按压深度深度按压频率频率按压姿势姿势按压方式方式C、按压部位 胸骨下部胸骨下部1/21/2处处 右手沿肋弓向中线滑动右手沿肋弓向中线滑动 左手掌根紧靠手指贴胸骨下
22、半部左手掌根紧靠手指贴胸骨下半部 右手掌与左手背重叠交叉右手掌与左手背重叠交叉 停放在肋骨与胸骨连接处停放在肋骨与胸骨连接处 手掌根与胸骨长轴一致手掌根与胸骨长轴一致C、按压定位、按压定位一只手的食、中指放在肋缘下一只手的食、中指放在肋缘下C、按压定位、按压定位沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）C、按压定位、按压定位第二只手重叠在第一只手上手指交叉、第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨掌根紧贴胸骨 C、按压定位 两乳头间C、按压深度 胸骨下陷 45 cm，因人而异 产生6
23、080mmHg动脉收缩压有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动C、按压频率100次/min（18秒完成30次按压）按压和放松时间各占50%数数掌握节奏，个位数加重复尾音需勤加练习C、按压姿势 地上采用跪姿，双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身 重量往下压（杠杆原理）C、按压姿势示意图 C、错误、错误1 肘部弯曲肘部弯曲 C、错误、错误2 手掌交叉手掌交叉 C、用力方式 双肩在双手正上方，借用上半身的重量垂直向下按压按压后必须完全解除压力 胸部弹回原位手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位C、按压与呼吸比例、按压与呼吸比例30：2 3
24、0：2比15：2 每分钟更多次的按压 冠状动脉灌注压提高25%无论双人或单人法均采用30：2 连续五个轮回第一阶段第一阶段第一个第一个ABCDD除颤除颤初级生命支持初级生命支持ABC ABC ABCDABCD除颤作为公众普及常规技术除颤作为公众普及常规技术室颤是心跳骤停前必由之路室颤是心跳骤停前必由之路只有除颤才能转复心律只有除颤才能转复心律AEDAED是心搏骤停是心搏骤停“灭火器灭火器”除颤成功随时间延误而降低 每延误一分钟，存活率降低710%心室颤动常在几分钟内转为心跳停止早期除颤（1分钟内）成功率97%强调做一次除颤，立即CPR多次除颤延误CPR先按压后除颤(双向200J,单向360J)
25、胸前叩击45%可恢复窦性心律，室颤室速安全有效（在没有除颤仪时）BLS成功标志自主循环恢复 复苏成功转入第二阶段CPR第二阶段第二个ABCD（加强阶段（加强阶段 ALS）A A：气管内插管：气管内插管：可靠、吸痰、给药、省人力可靠、吸痰、给药、省人力B B：确认气管位置、正压通气：确认气管位置、正压通气 插管后按压插管后按压/通气不同步通气不同步 10 10次次/分分C C：继续胸外心脏按压：继续胸外心脏按压D D：静脉通道、药物应用：静脉通道、药物应用 给氧、心脏监护给氧、心脏监护有关心肺复苏的药物应用有关心肺复苏的药物应用要求给药应在检查心律后即行CPR时给药，也可在CPR期间除颤器充电时
26、给药，或在释放电击后进行CPR时给药。给药时不应中断CPR。在下次检查心律前，急救人员准备下次给药，以便检查心律后可以尽快给药。这要求复苏的组织和计划性。肾上腺素1mg静注，每3分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好40U的血管加压素+1mg肾上腺素 优于1mg肾上腺素效果好抗心律失常药抗心律失常药利多卡因：减少控制心律失常非首选胺碘酮 首选抗心律失常药（房性、室性）阿托品 增加心搏骤停自主循环恢复和生存率 1.0mg静注，35min/次，总量3.0mg复苏其它措施复苏其它措施补液低血溶量时增加排血量碱性药物 NaHCO3血气分
27、析临护、评估CPR动态评估动态评估首次评估首次评估 给予两次有效呼吸给予两次有效呼吸初始做完初始做完5 5个按压个按压/通气（通气（3030：2 2）轮回）轮回除颤除颤 一次一次(双向双向200J,200J,单向单向360J)360J)继续五个轮回继续五个轮回CPRCPR立即评估立即评估,药物治疗药物治疗以后每以后每3535分钟评估一次分钟评估一次 何时停止何时停止CPR（院前）（院前）恢复有效自主循环及通气病人转移到其他医护人员或医院环境安全危及到施救者判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）原则上院前不停止CPR何时停止何时停止CPR（院内）（院内）经高级生命支持后仍无循环
28、、呼吸致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结有不做CPR医嘱、家庭成员同意“生存链”是提高CPR成功率的唯一有效途径CPR2005指南构成完整指南构成完整“生存链生存链”早起动 早CPR 早除颤 早ACLS关键：关键：“早早”时间就是生命时间就是生命时间就是生命早起动早起动早评估病情、早呼救、早到达心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失、突然倒地 30秒“阿斯综合征”发作 60秒自主呼吸逐渐停止 3分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胸死亡 8分钟“脑死亡”心肺复苏的“黄金8分钟”时间就是生命时间就是生命早早CPR心肺复苏成功率与开始
29、CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90%心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约60%心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约40%心搏骤停8分钟内实施CPR成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停心搏骤停1010分钟内实施分钟内实施CPRCPR成功率几乎为成功率几乎为0 090 80 70 60 50 40 30 20 10 成 功%0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 时间（min）100成功机会每分钟减少7%10%时间就是生命早除颤每延误一分钟生存降低710%早期早期ACLS早期气道管理早期药物应用早期病因治疗核心：“救”复苏 流程化 技术规范化 操作标准化谢谢 谢谢 ！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢