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1、创伤大量出血患者麻醉管理大量出血麻醉管理大量出血麻醉管理概概念念麻醉前评估麻醉方案制定气道与呼吸管理损伤控制性复苏复苏具体措施复苏终点一二三四五六七病史采集由于大出血患者多由于大出血患者多为创伤急急诊尽可能在短尽可能在短时间内内了解以下信息：了解以下信息：判断可能的判断可能的隐匿性匿性损伤，致死性致死性损伤（尤其重要（尤其重要脏器及大血管）器及大血管）尽量了解既往史、尽量了解既往史、过敏史、手敏史、手术史和史和药物服用史物服用史视为饱胃状胃状态，尽可能了解，尽可能了解进食食时间、量和种、量和种类有无酗酒、有无酗酒、药物成物成瘾麻醉前对患者的评估l全身状全身状态l意意识状状态（GCS）l创伤程度
2、程度评估（估（TS）（）（ISS评分意分意义更大）更大）l失血量失血量评估估（根据生命体征）（根据生命体征）l评估气管插管的困估气管插管的困难程度程度l瞳孔瞳孔对光反光反应l肢体运肢体运动l颈椎骨折？气胸、心肌挫椎骨折？气胸、心肌挫伤、心包填塞？、心包填塞？l理化理化检查（血气、血（血气、血红蛋白蛋白计数、血球数、血球压积、血糖、血糖、血肌血肌酐、ECG等）等）创伤严重程度TS评分Glasgow com scale评分（GCS）失血量评估1、根据生命体征判断失血量2、根据血常规判断：失血量=(6570*体重kg)-(初始HB-目前HB）/初始HB 麻醉方案制定全身麻醉是首选麻醉方案1.1.药物
3、物选择，药物禁忌物禁忌 （避免（避免静脉静脉诱导诱发心跳心跳骤停停）2.2.插管插管时机机选择 （预防防缺氧缺氧饱胃，胃，严防防呕吐，呕吐，误吸，窒息意外吸，窒息意外）3.3.（困（困难）气道）气道处理（喉罩，气切，理（喉罩，气切，纤支支镜）4.4.尽量保持适度尽量保持适度应激状激状态 （小（小剂量量镇静静镇痛，痛，肌松肌松药的的剂量并不减少量并不减少）5.5.呼吸，循呼吸，循环，内，内环境等管理（境等管理（体温体温保保护，预防防缺缺氧，氧，大量大量输血血，备血准血准备手手术，手，手术时间估估计，预防防心心脏骤停停等意外等意外发生生）气道与呼吸管理气道管理原原则：确保呼吸道通：确保呼吸道通畅口
4、腔清理，面罩供氧口腔清理，面罩供氧气管插管气管插管/喉罩喉罩/通气道通气道/气切气切血气胸，最好行胸腔血气胸，最好行胸腔闭式引流后，再行气道操作式引流后，再行气道操作药物物诱导的气管插管可能造成的气管插管可能造成心排量心排量，进一步一步血血压下降，缺氧，心下降，缺氧，心脏停跳停跳等以及不必要的等以及不必要的时间损失失被广泛被广泛认可可标准：准：GCSGCS评分分8 8分分须立即行气管插立即行气管插管管诱导平平稳插管插管呼吸管理PaO2200300mmHg（有害）（有害）维持氧供的最低持氧供的最低FiO2PaCO23540mmHg 低低CO2血症血症脑血管收血管收缩 脑血流及血流及脑组织灌注灌注
5、；并并发创伤性性脑损伤及失血性休克，在短及失血性休克，在短时间内可内可导致致脑组织乳酸酸中毒，加重乳酸酸中毒，加重颅脑损伤，死亡率死亡率损伤控制性复苏液体复苏演变简史1960s-Stayandtreat（经典复典复苏法）法）以以以以大量大量大量大量输输液液液液提升血提升血提升血提升血压压至正常范至正常范至正常范至正常范围为围为基本复基本复基本复基本复苏苏目目目目标标。1980s-triad（死亡三（死亡三联症）症）酸中毒、凝血功能障碍、酸中毒、凝血功能障碍、低温低温1990s-Scoopandrun（延（延迟复复苏或手或手术开始开始时复复苏）对传统复复苏观点提出点提出质疑，容量复疑，容量复苏成
6、功并成功并不意味休克复不意味休克复苏的的终止止。（延延迟复复苏仅可用于能可用于能够迅速得到迅速得到处理的理的伤员；延；延迟复复苏仅可用于非可用于非严重出血的重出血的伤员）；）；2002-Treatandrun（限制性液体复（限制性液体复苏）生存）生存8%，术中失血量，住院中失血量，住院时间，并，并发症均症均，彻底底颠覆覆经典典2010左右左右-DamagecontrolresusucitationDCR（损伤控制性复控制性复苏）正式确立地位正式确立地位限制性输液与正常血压复苏对比致死三角致死三角-恶性循环三角恶性循环三角持持续出血出血 缺氧缺氧 酸中毒酸中毒血液稀血液稀释 凝血功能障碍凝血功能
7、障碍 凝血病凝血病失血，体腔暴露，失血，体腔暴露，产热功能功能损伤 低温低温中心温度中心温度34323432，死亡，死亡率率40%100%40%100%体温下降体温下降11，凝血因子活，凝血因子活性下降性下降10-15%10-15%酸中毒酸中毒降低凝血因子活性，降低凝血因子活性，抑制血小板聚集抑制血小板聚集损伤控制性复苏的构成损伤控制性复苏允许低血压止血性复苏损伤控制性手术损伤控制性复苏具体措施体温保护室温22血液及血液制品输入加温体温毯加温吸入气体加温体腔内冲洗液体加温保证体温在35对于TBI其他部位出血患者体温可维持在3335损伤控制性复苏具体措施允允许性低血性低血压 血血压目目标（未并（
8、未并发颅脑损伤TBI）：）：MAP50MAP50-60mmHgmmHg，SBP80SBP80-90mmHg90mmHg并并发TBI或脊髓或脊髓损伤，不合适，合适的灌注，不合适，合适的灌注压以保以保障障组织氧合尤氧合尤为关关键，MAP80mmHgMAP80mmHg（有的有的书上上说是是90110）高高龄及既往高血及既往高血压患者患者，容，容许性低血性低血压也可能是也可能是不不合适的合适的容许性低血压可允许维持时间是多久？n时间越长，复苏难度越大，并发症越多n维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能的时间。n目前为止没有就血压水平与集体可耐受时间的关系进行过深入的研究。动物模
9、型致命性低血压：40mmHg，2h以上致命性再出血：MAP达正常值80%以上损伤控制性复苏具体措施液体选择基础SBP60mmhg时，液体总量1500ml，有更高的生存率第一个6小时内限制晶体输液3L当晶体复苏无效时，胶体选择，有争议。必须用，剂量应在安全范围内，一般认为1000ml胶体液并不能降低危重患者的死亡风险晶体液以乳酸钠林格为主，但是目前也开始有更好的新产品进行替代TBI和脊髓损伤患者：高张盐水，不加剧脑水肿，但面临血钠升高。绝对禁忌含糖液体。损伤控制性复苏具体措施损伤控制性复苏具体措施输血血：RBC FFP=1:1每每6单位位RBC补充充1单位位Plt（旧称（旧称6pack），），经
10、验性性输注注是安全的是安全的，短期死亡率短期死亡率。目。目标术中中HB维持在持在7090g/L，HCT0.180.22可耐受。但孕可耐受。但孕妇、高高龄、急性冠脉急性冠脉综合征合征和止血后恢复期需和止血后恢复期需止血止血药物：物：抗抗纤溶溶药-氨甲氨甲环酸（酸（4g/1h,然后然后1g/h，共，共6h）钙剂（经验性性钙剂输注，注，4单位后位后给予予1克克钙静脉注射）静脉注射）损伤控制性复苏具体措施维持凝血功能持凝血功能血血浆血小板血小板新新鲜全血全血凝血因子制凝血因子制剂PLT50*109/L（持（持续性出血或性出血或TBI50*109/L）INR1.25纤维蛋白原蛋白原1g/L损伤控制性复苏
11、具体措施损伤控制性复苏具体措施纠正酸中毒正酸中毒NaHCO2：多：多则无益无益 PH7.1适量适量给予予NaNaHCO2CO2：降低降低Ca2+浓度，不利于凝血及心度，不利于凝血及心脏收收缩可以可以产生生CO2，增加呼吸，增加呼吸负荷荷复苏终点复苏终点n5050年前年前n纠生命体征作为终点纠生命体征作为终点n多数医生多数医生n血压正常血压正常n心率下降心率下降n尿量恢复尿量恢复n四肢温暖四肢温暖n目前目前n纠正组织缺氧纠正组织缺氧n消除氧债消除氧债肾衰、出血肾衰、出血仍存在内脏缺氧仍存在内脏缺氧可能发生可能发生MODSMODS氧债补偿氧债补偿标准：准：CI4.5L/min.m2DO2600ml
12、/min.m2VO2170ml/min.m2有研究表明：达到有研究表明：达到该标准存活率准存活率为96%96%未达到存活率未达到存活率仅为67%67%发现输液后液后DO2和和VO2增加，存活率更高。增加，存活率更高。VO2保保持低者持低者较VO2增加增加预后更加不良后更加不良DODO2 2 CI1.38Hb SaO CI1.38Hb SaO2 2VO2CI1.38Hb CI1.38Hb（SaO2SaO2-SvO2）乳酸血清乳酸是组织血清乳酸是组织DODO2 2和和VOVO2 2失衡的间接反应失衡的间接反应 正常值正常值2mmol/L2mmol/L总结l麻醉前麻醉前评估估对患患者生命体征及手者生命体征及手术的重要性的重要性l诱导和手和手术时我我们该注意的事注意的事项l拒拒绝低低CO2血症血症的出的出现，如何有，如何有效效输血血l经典复典复苏方法和方法和目目标对于某些失于某些失血尚未被有效控血尚未被有效控制的失血性休克制的失血性休克是有害的。是有害的。l创伤控制性复控制性复苏理念理念进行了解。行了解。l纠正正组织缺氧，缺氧，氧氧债补偿对预后后的重要性。的重要性。l应使参与早期急使参与早期急救人救人员清楚了解清楚了解复复苏理念的理念的变化，化，使我使我们更快的更快的由由麻醉医生麻醉医生转变为围手手术期医生期医生。谢谢聆听聆听望多指正望多指正