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1、病案信息管理所有医疗护理活动皆包含资料的收集、分析和使用所有医疗护理活动皆包含资料的收集、分析和使用病历资料的解释疾病的诊断与治疗病历资料的形式病历资料的形式文字文字：SOAP,SOAP,检查报告检查报告 progressive notes,progressive notes,数字数字：检查数据检查数据,生理信号生理信号,.静态影像静态影像：X ray,CT,X ray,CT,MRI,MRI,动态影像动态影像：SONO,SONO,心导管心导管,内内视镜视镜,手术过程手术过程,图形图形：心电图心电图,手绘图手绘图,声音声音：心音心音,口述报告口述报告,.,.病历的用途病历的用途 1 1）支支持持
2、病病人人医医疗疗护护理理。（是是评评估估、决决策策医护工作的资源，医护者共享的资源）医护工作的资源，医护者共享的资源）2 2）医疗行为的合法报告。）医疗行为的合法报告。3 3）支支持持医医疗疗研研究究（临临床床、流流行行病病研研究究，评定医护质量，药品售后监督）。评定医护质量，药品售后监督）。4 4）临床）临床教学教学。5 5）医疗）医疗管理管理和和服务服务（支持付帐和医保，（支持付帐和医保，支持费用管理等）。支持费用管理等）。病历简史病历简史1）病历在我国古代被称为病历在我国古代被称为病案病案，早，早在西汉就已经出现，宋代有医案专在西汉就已经出现，宋代有医案专著著伤寒九十论伤寒九十论，明代有
3、，明代有名医名医类案类案，清代有，清代有续名医类案续名医类案等等等，逐步确立中医病历为等，逐步确立中医病历为四诊、四诊、辨证、立法、处方辨证、立法、处方的形式结构。的形式结构。不过我国现在的病历体系，主要还不过我国现在的病历体系，主要还是受西医特征的影响。是受西医特征的影响。2 2）公公元元前前5 5世世纪纪希希波波克克拉拉底底就就提提倡倡病病历历主主要要记记录录发发病病前前事事件件和和疾疾病病的的过过程程，内内容容是是按按时时间间顺顺序序记记录录病病人人或或病人亲属的叙述，着重疾病的描述。病人亲属的叙述，着重疾病的描述。病历简史病历简史当当时时记记载载“ApolloniusApolloniu
4、s长长期期生生病病，但但未未卧卧床床。腹腹部部肿肿胀胀，肝肝部部长长期期疼疼痛痛，近近期期出出现现黄黄疸疸和和胃胃肠肠胀胀气气（描描述述从从求求医医前前开开始始）。有有一一天天，吃吃饭饭饮饮酒酒过过量量，过过后后感感觉觉很很热热，上上床床睡睡觉觉，并并喝喝了了太太多多的的奶奶。这这种种不不好好的的饮饮食食方方式式，使使他他的的病病情情加加重重（描描述述求求医医原原因因）。发发热热进进一一步步加加剧剧，肠肠胃胃无无食食物物，尿尿少少，失失眠眠，腹腹部部鼓鼓胀胀，十十分分口口渴渴，自自语语卧卧床床1414天天后后，发发高高热热，极极度度神神志志不不清清，喊喊叫叫，痛痛苦苦，恍恍惚惚。接接着着平平静
5、静下下来来，开开始始昏昏迷迷大大约约2424天天稍稍感感舒舒服服。病病人人有有一一段段清清醒醒期期，大大约约3030天天出出现现急急性性发发热热，大大量量稀稀便便，手手足足发发冷冷，神志恍惚，不能说话。第神志恍惚，不能说话。第3434天病人死亡。天病人死亡。”病历简史病历简史公元前公元前5世纪希波克拉底描述的病世纪希波克拉底描述的病历原文历原文3 3）1919世世纪纪初初，随随着着听听诊诊器器的的发发明明及及其其他他医医疗疗仪仪器器的的发发展展，扩扩展展了了医医生生的的感感官官，从从而而病病历历也也从从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。1919世世
6、纪纪末末，美美国国外外科科医医生生威威廉廉，在在自自己己创创办办的的诊诊所所中中要要求求每每位位医医生生用用帐帐簿簿按按年年月月顺顺序序记记录录所所有有病病人人的的就就诊诊情情况况。2020世世纪纪初初（19071907年年）创创立立了了以以一一个个病病人人为为一一个个文文件件夹夹的的以以病病人人为为中中心心的的病病历历，并并在在19201920年年要要求求必必须须在在病病历历中中记记录录一一组组规规定定的的最最基基本本数数据据它它是是现现代代病病历历的的基本框架。基本框架。病历简史病历简史基本数据是逐步明确的，包括病人基本数据是逐步明确的，包括病人主诉主诉、临床发现临床发现、检验结果检验结果
7、、医生诊断医生诊断、治疗计治疗计划划等，概全了病历的基本要素。很长时间等，概全了病历的基本要素。很长时间以来，病历书写是按一般的顺序书写习惯，以来，病历书写是按一般的顺序书写习惯，医生遇到什么写什么，没有明确分类，被医生遇到什么写什么，没有明确分类，被称为称为混合式流水记录法混合式流水记录法，条理不甚清，条理不甚清晰，尤其当病人有多种主诉或多种疾病的晰，尤其当病人有多种主诉或多种疾病的情况下，病历记录就显得更加凌乱。情况下，病历记录就显得更加凌乱。病历简史病历简史4 4）2020世世纪纪6060年年代代，WeedWeed改改进进了了病病历历的的结结构构，他他提提出出以以问问题题为为中中心心的的
8、病病历历结结构构POMR POMR(Problem(Problem Oriented Oriented Medical Medical Record)Record)，即即病病历历中中先先有有一一个个问问题题列列表表，然然后后对对每每个个问问题题进进行行SOAPSOAP形形式式的的记录记录。指指定定几几个个问问题题，每每个个问问题题都都以以S S（主主观观类类，如如主主诉诉）O O（客客观观类类，临临床床发发现现）A A（评评估估类类，检检验验结结果果、诊诊断）断）P P（计划类，治疗和处理）单独表述。（计划类，治疗和处理）单独表述。病病历历更更标标准准化化、有有序序化化，且且更更能能反反映映医
9、医护护人人员员描描述述疾疾病病的的思思路路。但但这这种种病病历历需需要要通通过过加加强强训训练练才才能能运运用。用。病历简史病历简史病历描述的格式病历描述的格式1 1）以）以时间时间为顺序的类型为顺序的类型19961996年年2 2月月2121日日呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检检查查：血血压压150/90mmHg150/90mmHg，脉脉搏搏9595次次/min/min，体体温温39.339.3度度。肺肺部部有有干干啰啰音音，腹腹部部无无压压痛痛。目目前前药药物物疗疗法法是是每每日日阿阿司司匹匹林林64mg64mg。可可能能是是支支气气管管炎炎，可可
10、能能还还并并发发心心脏脏失失代代偿偿。阿阿司司匹匹林林可可能能造造成成出出血血。红红细细胞胞沉沉降降率率（ESRESR）25mm/h,25mm/h,血血红红蛋蛋白白（HbHb）78g/L78g/L，大便隐血。，大便隐血。胸胸透透：无无肺肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。不张现象，轻微心脏失代偿症状。药药物物疗疗法法：阿阿司司匹匹林林胶胶囊囊500mg,500mg,每每日日2 2次次，阿司匹林减量至阿司匹林减量至32mg32mg。19961996年年3 3月月4 4日日不不再再咳咳嗽嗽，轻轻微微呼呼吸吸短短促促，大大便便颜颜色色正正常。常。检检查查：轻轻微微干干罗罗音音，血血压压160/95mmH
11、g,160/95mmHg,脉脉搏搏8282次次/min/min。每每日日服服用用阿阿司司匹匹林林32mg32mg。Hg 82g/L,Hg 82g/L,大便隐血测试。大便隐血测试。病历描述的格式病历描述的格式2 2）以）以信息源信息源为中心类型为中心类型就诊就诊19961996年年2 2月月2121日日：呼呼吸吸短短促促，咳咳嗽嗽，发发热热。大大便颜色深黑。便颜色深黑。检检查查：血血压压150/90mmHg150/90mmHg，脉脉搏搏9595次次/min/min，体体温温39.339.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目目前前药药物物疗疗法法是是每每日日阿阿司司匹匹
12、林林64mg64mg。可可能能患患急急性性支支气气管管炎炎，伴伴有有心心率率失失常常。消消化化道道出出血血可可能能是阿司匹林所致。是阿司匹林所致。药药物物疗疗法法：阿阿司司匹匹林林胶胶囊囊500mg,500mg,每每日日2 2次次，阿阿司匹林减量至司匹林减量至32mg32mg。病历描述的格式病历描述的格式19961996年年3 3月月4 4日日：不不再再咳咳嗽嗽，轻轻微微呼呼吸吸短短促促，大便颜色正常。大便颜色正常。检检查查：轻轻微微干干啰啰音音，血血压压160/95mmHg,160/95mmHg,脉脉搏搏8282次次/min/min。每每日日服服用用阿阿司司匹匹林林32mg32mg。Hg 8
13、2g/LHg 82g/L。病历描述的格式病历描述的格式化验结果化验结果 19961996年年 2 2月月 2121日日：红红 细细 胞胞 沉沉 降降 率率（ESRESR）25mm/h,25mm/h,血血红红蛋蛋白白（HbHb）78g/L78g/L，大便隐血。大便隐血。19961996年年3 3月月4 4日日：Hg Hg 82g/L,82g/L,大大便便隐隐血血测试。测试。X X线检查线检查19961996年年2 2月月2121日日：胸胸透透无无肺肺不不张张现现象象，轻轻微心率失常。微心率失常。病历描述的格式病历描述的格式3 3）以问题为中心类型）以问题为中心类型问题问题1 1：急性支气管炎：急
14、性支气管炎19961996年年2 2月月2121日日S S：呼吸短促，咳嗽，发热。：呼吸短促，咳嗽，发热。O O：血血压压150/90mmHg150/90mmHg，脉脉搏搏9595次次/min/min，体体温温39.339.3度度。肺肺部部有有干干啰啰音音，腹腹部部无无压压痛痛。ERS ERS 25mm/h25mm/h。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。A A：急性支气管炎。：急性支气管炎。P P：药药物物疗疗法法：阿阿司司匹匹林林胶胶囊囊500mg,500mg,每每日日2 2次次，阿司匹林减量至阿司匹林减量至32mg32mg。病历描述的格式病历描述的格式1996
15、1996年年3 3月月4 4日日S S：不再咳嗽，轻微呼吸短促。：不再咳嗽，轻微呼吸短促。O O：检查：轻微干啰音，脉搏：检查：轻微干啰音，脉搏8282次次/min/min。A A：轻微支气管炎。：轻微支气管炎。病历描述的格式病历描述的格式问题问题2 2：呼吸短促。：呼吸短促。19961996年年2 2月月2121日日S S：呼吸短促。：呼吸短促。O O：血血压压150/90mmHg150/90mmHg，肺肺部部有有干干啰啰音音。无无肺肺不不张现象，轻微心率失常。张现象，轻微心率失常。A A：轻微心率失常。：轻微心率失常。19961996年年3 3月月4 4日日S S：轻微呼吸短促。：轻微呼吸
16、短促。O O：血压：血压160/95mmHg,160/95mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/min。A A：无呼吸困难。：无呼吸困难。病历描述的格式病历描述的格式问题问题3 3：大便颜色深黑：大便颜色深黑19961996年年2 2月月2121日日 S S：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林64mg64mg。O O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb 78b/LHb 78b/LA:A:：可能阿司匹林引起消化道初血。：可能阿司匹林引起消化道初血。P P：阿司匹林减量至：阿司匹林减量至32mg32mg。19961996
17、年年3 3月月4 4日日S S：大便颜色正常。：大便颜色正常。O O：大便隐血检查。：大便隐血检查。A A：无消化道出血症状。：无消化道出血症状。P P：维持每日服用阿司匹林：维持每日服用阿司匹林32mg32mg。病历描述的格式病历描述的格式三种病历格式比较：三种病历格式比较：以以时时间间顺顺序序为为中中心心的的病病历历不不利利于于分分析析病病情的发展趋势情的发展趋势以以WeedWeed的的SOAPSOAP格格式式表表示示的的以以问问题题为为中中心心的的病病历历，虽虽然然有有较较好好的的结结构构，但但因因需需经经较好的训练，只在临床记录中有人运用。较好的训练，只在临床记录中有人运用。多多数数是
18、是混混合合型型描描述述格格式式，往往往往以以信信息息源源为中心，并以时间先后为顺序。为中心，并以时间先后为顺序。病案书写基本规范病案书写基本规范病历书写的种类：病历书写的种类：住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。死亡记录、手术记录、麻醉记录等。l门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）病历书写的基本要求病历书写的基本要求l内容要真实：内容要真实：格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历描述要精炼，用词要恰当：使
19、用中文和医学术描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时填写内容要全面、及时版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。盖原来的字迹。完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址
20、住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度完整病历的格式（二）完整病历的格式（二）主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统查询系统查询个人史个人史婚姻史婚姻史月经史、生育史月经史、生育史家族史家族史 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）体格检查体格检查 专科情况专科情况实验室及特殊检查实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）（主要的阳性及阴性结果）摘要摘要 初步诊断初步诊断:1 2 医师签名：医师签名：主主 诉（一）诉（一）定定义义：患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+持持续续的的时时间间（起病到就诊的时间）。（起病到就诊的时间）。内容：内容：1
21、 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二）要求：要求：1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.能能反应疾病起病方
22、式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉（三）（三）特殊情况：特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、浮浮肿肿（发发现现心心脏脏杂杂音音2020年年，气气促促、浮肿浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1
23、1年。年。现现 病病 史（一）史（一）现病史是病史中的主体部分。是病人本次患病现病史是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。经过。现现 病病 史（二）史（二）1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主主要要症症状状的的系系统统描描述述（症症状状特特点点）：包包括括症症 状状的的部部位位、性性质质、持持续续时时间间、程程度度、缓缓解解或或加加剧剧的因素。的因素。现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考
24、虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期如溃疡病、活动期 有症状有症状 ，愈合
25、期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续心绞痛患者，本次发作加剧，持续 时间长，要考虑心梗的可能。时间长，要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁
26、或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重
27、要的鉴别意义。在病历中应记述。现现 病病 史（六）史（六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病病后后曾曾在在何何时时、何何地地就就诊诊？作作过过何何种种检检查查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作作过过什什么么治治疗疗：药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效，有无不良反应。有无不良反应。7 7、病病后后一一般般情情况况的的变变化化：饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、
28、急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。结核、伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5.5.输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询系统查询头颅五官头颅五官呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统消化系统消化系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢造血系统造血系统肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统神经系统神经系统精神状态精神状态个人史
29、、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。有无重大精神创伤。性病冶游史。2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生
30、育。家家 族族 史史 1 1、家家庭庭中中有有无无遗遗传传性性疾疾病病：血血友友病病（女女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 体体 格格 检检 查查 生命体征：体温生命体征：体温(T)(T)、脉搏、脉搏(P)(P)、呼吸、呼吸(R)(R)、血压、血压(BP)(BP)一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮皮肤肤、粘粘膜膜：颜颜色色、水水肿肿、湿湿度度、弹弹性性、出出血血、皮疹、结节等皮疹、结节等淋巴结淋巴结:头颅、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、
31、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦鼻、副鼻窦 口、牙、咽、扁桃体口、牙、咽、扁桃体体体 格格 检检 查查颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：脊
32、柱四肢：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：专科情况：实验室检查结果实验室检查结果 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查特殊检查 摘摘 要要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主诉主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史
33、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）初步诊断初步诊断病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题（一）影响病历记录真实性的问题（一）影响病历记录真实性的问题捏造病史 涂改（二）病历资料不完整的问题（二）病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题（三）病历记录不规范的问题（三）病历记录不规范的问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名
34、、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题医生不认真书写医生不认真书写病程记录内容不负责任病程记录内容不负责任不重视知情谈话，法律依据不足不重视知情谈话，法律依据不足医嘱内容不规范。医嘱内容不规范。操作无相应记录操作无相应记录病历书写中存在的问题病历书写中存在的问题 存在问题的病历在法庭上作为证据使存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院
35、方医疗工作中确助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。实存在问题。现代病历分为二大类：现代病历分为二大类：1.1.纸病历纸病历2.2.无无纸纸病病历历，即即电电子子病病历历(Electronic(Electronic Patient Patient Record,EPR)Record,EPR)，我我国国正正在在试试点点。该该病病历历是是未未来来病病历历的的发发展展趋趋势势和和目目标标，其法律保护问题有待解决。其法律保护问题有待解决。电子病历优点电子病历优点电子病历是医院信息化管理系统的重要组电子病历是医院信息化管理系统的重要组成部分之一。成部分之一。医生改变了手工操作工作方式医生改变了手
36、工操作工作方式,书写、开药、书写、开药、开医嘱、写病历、记病程、开申请单、网开医嘱、写病历、记病程、开申请单、网上查询等上查询等,均由微机操作替代。均由微机操作替代。由于微机本身的特性由于微机本身的特性,电子病历逐步走向标电子病历逐步走向标准化、模式化。从病历格式、专业术语、准化、模式化。从病历格式、专业术语、交流方式都有固定模板和要求。交流方式都有固定模板和要求。电子病历优点（一）电子病历优点（一）电子病历简洁、明了、重点突出、条理分电子病历简洁、明了、重点突出、条理分明、内容全面的完整统一明、内容全面的完整统一 电子病历具备方便、快捷性。医疗信息在电子病历具备方便、快捷性。医疗信息在电脑储
37、存电脑储存,医生可以随时查询患者的资料医生可以随时查询患者的资料,调整治疗方案调整治疗方案,快速传递至护理站快速传递至护理站,减少医减少医护工作量护工作量,提高诊疗速度。同时对疑难杂症提高诊疗速度。同时对疑难杂症可在网上研究可在网上研究,科间会诊或远程会诊。达到科间会诊或远程会诊。达到及时、准确和现场模拟的效果。及时、准确和现场模拟的效果。电子病历优点（二）电子病历优点（二）电子病历具备科研性。因电子病历规范统电子病历具备科研性。因电子病历规范统一一,为科研提供了方便的检索、准确的统计为科研提供了方便的检索、准确的统计和先进的管理资源。和先进的管理资源。电子病历有利于监督管理。作为医院管理电子
38、病历有利于监督管理。作为医院管理者可随时在网上对全院各科室患者的诊疗者可随时在网上对全院各科室患者的诊疗工作进行全程监控工作进行全程监控,及时发现问题及时发现问题,及时解及时解决问题。减少和杜绝了乱检查、乱开药、决问题。减少和杜绝了乱检查、乱开药、乱收费、不合理用药及病历不规范等现象乱收费、不合理用药及病历不规范等现象,减少了医疗差错和纠纷的发生。减少了医疗差错和纠纷的发生。病案管理病案管理病案的属性 1.1.1.1.病案的原始性病案的原始性病案的原始性病案的原始性原始性是病案固有的属性原始性是病案固有的属性原始性是病案固有的属性原始性是病案固有的属性,其原始性是由病案的形成和病其原始性是由病
39、案的形成和病其原始性是由病案的形成和病其原始性是由病案的形成和病案自身的特点决定的案自身的特点决定的案自身的特点决定的案自身的特点决定的 2.2.2.2.病案的保密性病案的保密性病案的保密性病案的保密性由于医学诊疗的特殊性由于医学诊疗的特殊性由于医学诊疗的特殊性由于医学诊疗的特殊性,患者必须向医务人员陈述家族和患者必须向医务人员陈述家族和患者必须向医务人员陈述家族和患者必须向医务人员陈述家族和自己的疾病史自己的疾病史自己的疾病史自己的疾病史,展现自己的隐私部位展现自己的隐私部位展现自己的隐私部位展现自己的隐私部位,讲述自己的情感变迁讲述自己的情感变迁讲述自己的情感变迁讲述自己的情感变迁,介绍自
40、己的人际关系介绍自己的人际关系介绍自己的人际关系介绍自己的人际关系,吐露自己的心理状况等不愿意对外公吐露自己的心理状况等不愿意对外公吐露自己的心理状况等不愿意对外公吐露自己的心理状况等不愿意对外公开的个人秘密开的个人秘密开的个人秘密开的个人秘密,这些信息都被记录在患者的病案中这些信息都被记录在患者的病案中这些信息都被记录在患者的病案中这些信息都被记录在患者的病案中,可以说可以说可以说可以说病案属于私人隐私范围的秘密文件病案属于私人隐私范围的秘密文件病案属于私人隐私范围的秘密文件病案属于私人隐私范围的秘密文件 3.3.3.3.病案的证据性病案的证据性病案的证据性病案的证据性病案是解决医疗纠纷最具
41、权威性的医疗文书病案是解决医疗纠纷最具权威性的医疗文书病案是解决医疗纠纷最具权威性的医疗文书病案是解决医疗纠纷最具权威性的医疗文书病案的属性 4.4.4.4.病案的真实性病案的真实性病案的真实性病案的真实性病案的价值取决于病案的内在质量病案的价值取决于病案的内在质量病案的价值取决于病案的内在质量病案的价值取决于病案的内在质量,所谓内在质量是指病所谓内在质量是指病所谓内在质量是指病所谓内在质量是指病案在记录过程中的真实性和可靠性案在记录过程中的真实性和可靠性案在记录过程中的真实性和可靠性案在记录过程中的真实性和可靠性.5.5.5.5.病案的完整性病案的完整性病案的完整性病案的完整性所谓完整性是指
42、凡已形成的或属于归档的病案材料所谓完整性是指凡已形成的或属于归档的病案材料所谓完整性是指凡已形成的或属于归档的病案材料所谓完整性是指凡已形成的或属于归档的病案材料,都应都应都应都应当全部集中管理起来当全部集中管理起来当全部集中管理起来当全部集中管理起来,并要求保持病案材料的有机联系并要求保持病案材料的有机联系并要求保持病案材料的有机联系并要求保持病案材料的有机联系病案的作用 1.1.1.1.病案在临床实践中的作用病案在临床实践中的作用病案在临床实践中的作用病案在临床实践中的作用 2.2.2.2.病案在医学教学中的作用病案在医学教学中的作用病案在医学教学中的作用病案在医学教学中的作用病案是医疗教
43、学的活材料病案是医疗教学的活材料病案是医疗教学的活材料病案是医疗教学的活材料,被成为被成为被成为被成为”第二类医学书第二类医学书第二类医学书第二类医学书”3.3.3.3.病案在医疗科研中的作用病案在医疗科研中的作用病案在医疗科研中的作用病案在医疗科研中的作用医疗科研的资料一是来自医学实验医疗科研的资料一是来自医学实验医疗科研的资料一是来自医学实验医疗科研的资料一是来自医学实验,一是来自临床实践一是来自临床实践一是来自临床实践一是来自临床实践 4.4.4.4.病案在医院管理中的作用病案在医院管理中的作用病案在医院管理中的作用病案在医院管理中的作用 5.5.5.5.病案在医疗统计中的作用病案在医疗
44、统计中的作用病案在医疗统计中的作用病案在医疗统计中的作用 6.6.6.6.病案在医疗保险中的作用病案在医疗保险中的作用病案在医疗保险中的作用病案在医疗保险中的作用 7.7.7.7.病案在处理医疗纠纷事件中的作用病案在处理医疗纠纷事件中的作用病案在处理医疗纠纷事件中的作用病案在处理医疗纠纷事件中的作用 8.8.8.8.病案在历史研究方面的作用病案在历史研究方面的作用病案在历史研究方面的作用病案在历史研究方面的作用 9.9.9.9.病案在计划生育工作中的作用病案在计划生育工作中的作用病案在计划生育工作中的作用病案在计划生育工作中的作用 10.10.10.10.病案在卫生经济评估中的作用病案在卫生经
45、济评估中的作用病案在卫生经济评估中的作用病案在卫生经济评估中的作用病案的种类 1.1.1.1.病人的划分病人的划分病人的划分病人的划分根据病人病情的轻重、缓急，可将病人划分为四种类型：第一根据病人病情的轻重、缓急，可将病人划分为四种类型：第一根据病人病情的轻重、缓急，可将病人划分为四种类型：第一根据病人病情的轻重、缓急，可将病人划分为四种类型：第一种需要紧急救治的病人（急诊病人）；第二种病情不够急诊条件、种需要紧急救治的病人（急诊病人）；第二种病情不够急诊条件、种需要紧急救治的病人（急诊病人）；第二种病情不够急诊条件、种需要紧急救治的病人（急诊病人）；第二种病情不够急诊条件、慢性病人或出院后需
46、在门诊复查继续治疗的病人（门诊病人）；慢性病人或出院后需在门诊复查继续治疗的病人（门诊病人）；慢性病人或出院后需在门诊复查继续治疗的病人（门诊病人）；慢性病人或出院后需在门诊复查继续治疗的病人（门诊病人）；第三种在门诊、急诊检查、诊断、治疗受环境、设备条件和技术第三种在门诊、急诊检查、诊断、治疗受环境、设备条件和技术第三种在门诊、急诊检查、诊断、治疗受环境、设备条件和技术第三种在门诊、急诊检查、诊断、治疗受环境、设备条件和技术条件限制，需要住院以后进一步诊治的病人（住院病人）；第四条件限制，需要住院以后进一步诊治的病人（住院病人）；第四条件限制，需要住院以后进一步诊治的病人（住院病人）；第四条
47、件限制，需要住院以后进一步诊治的病人（住院病人）；第四种因行动不便、经济困难或康复期，可以在家中得到社区医疗保种因行动不便、经济困难或康复期，可以在家中得到社区医疗保种因行动不便、经济困难或康复期，可以在家中得到社区医疗保种因行动不便、经济困难或康复期，可以在家中得到社区医疗保健机构治疗的病人（家庭病人）健机构治疗的病人（家庭病人）健机构治疗的病人（家庭病人）健机构治疗的病人（家庭病人）.2.2.2.2.病案的划分病案的划分病案的划分病案的划分根据病人的类型，将急诊病人观察治疗记录下来的资料称为急根据病人的类型，将急诊病人观察治疗记录下来的资料称为急根据病人的类型，将急诊病人观察治疗记录下来的
48、资料称为急根据病人的类型，将急诊病人观察治疗记录下来的资料称为急诊观察病历，门诊诊治记录下来的资料称为门诊病历，住院病人诊观察病历，门诊诊治记录下来的资料称为门诊病历，住院病人诊观察病历，门诊诊治记录下来的资料称为门诊病历，住院病人诊观察病历，门诊诊治记录下来的资料称为门诊病历，住院病人诊治、护理记录下来的资料称为住院病案，在家修养治疗记录下诊治、护理记录下来的资料称为住院病案，在家修养治疗记录下诊治、护理记录下来的资料称为住院病案，在家修养治疗记录下诊治、护理记录下来的资料称为住院病案，在家修养治疗记录下来的资料称为家庭病历来的资料称为家庭病历来的资料称为家庭病历来的资料称为家庭病历病案信息
49、管理概述 1.1.1.1.病案信息管理的含义病案信息管理的含义病案信息管理的含义病案信息管理的含义病案信息管理的含义有广义和侠义之分。狭义指对病案的物理性质的病案信息管理的含义有广义和侠义之分。狭义指对病案的物理性质的病案信息管理的含义有广义和侠义之分。狭义指对病案的物理性质的病案信息管理的含义有广义和侠义之分。狭义指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的搜集、整理、装订、编号、归档和提供等工作程管理，即对病案资料的搜集、整理、装订、编号、归档和提供等工作程管理，即对病案资料的搜集、整理、装订、编号、归档和提供等工作程管理，即对病案资料的搜集、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。广义指医疗
50、信息管理，即不仅对病案物理性质的机械性管理，而且序。广义指医疗信息管理，即不仅对病案物理性质的机械性管理，而且序。广义指医疗信息管理，即不仅对病案物理性质的机械性管理，而且序。广义指医疗信息管理，即不仅对病案物理性质的机械性管理，而且还对病案信息的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关信息进还对病案信息的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关信息进还对病案信息的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关信息进还对病案信息的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关信息进行分类加工、统计分析，对收集到信息质量进行监控，向医务人员、医行分类加工、统计分析，对收集到信息质量进行监控，向医务人