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1、研究生专论课件模板分析诊断分析诊断定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。无神经系统的定位体征。定定位位诊诊断断：病病变变部部位位何何在在，即即解解剖剖诊诊断断。是是从从神神经经系系统统损损害害后后出出现现的的症症状状和和体体征征，结合神经解剖、推断其受损的部位。结合神经解剖、推断其受损的部位。定定性性诊诊断断：决决定定病病变变的的性性质质和和病病因因，即即病病因因诊诊断断。（血血管管性性、感感染染性性、脱脱髓髓鞘鞘性性、变变性性、外外伤伤性性、遗遗传传性性、占占位位性性、发发育育异异常等）常等）分析诊断分析诊断血管性：急性起病，速达高峰。
2、血管性：急性起病，速达高峰。感染性：急性或亚急性起病，数日至数感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病，数小周发展至高峰。少数暴发性起病，数小时至时至1天达高峰。伴有感染症状。天达高峰。伴有感染症状。脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解复发。复发。分析诊断分析诊断变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如犯某一系统，如ALS、AD、PD等。等。外伤性：明确外伤史。外伤性：明确外伤史。肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。遗传性：儿童或青春期起病，部分成年遗传性：儿童或青春期起病，部分
3、成年期发病。期发病。发育异常：发育异常：分析诊断分析诊断重重点点：定定位位诊诊断断，是是神神经经系系统统疾疾病病诊诊断断的的核核心心和和基基础础，是是神神经经系系统统疾疾病诊断中最具有特色之处。病诊断中最具有特色之处。神经系统疾病主要临床表现：神经系统疾病主要临床表现：感觉障碍，运动障碍。感觉障碍，运动障碍。临床诊断多从此二大障碍入手分析临床诊断多从此二大障碍入手分析诊断。诊断。神经系统疾病的分布神经系统疾病的分布（1）局限性病变：如面神经麻痹。）局限性病变：如面神经麻痹。（2）多灶性病变：）多灶性病变：MS、多发性脑梗。、多发性脑梗。（3）弥弥漫漫性性病病变变：如如播播散散性性脑脑脊脊髓髓炎
4、炎和和多多发发性性硬硬化化。代代谢谢性性脑脑病病、GBS等。等。（4 4）系系统统性性病病变变：运运动动神神经经元元疾疾病病、亚亚急急性性联联合合变变性性、遗遗传传性性共共济济失失调调等。等。神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状缺缺损损症症状状：如如感感觉觉丧丧失失、肌肌肉肉瘫瘫痪痪等。等。释释放放症症状状：如如锥锥体体束束损损害害后后瘫瘫痪痪时时肢肢体体的的肌肌张张力力增增高高、腱腱反反射射亢亢进进和和巴巴彬彬斯斯基基征征阳阳性性；基基底底节节病病变变所所产产生的手足徐动症等。生的手足徐动症等。神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等
5、。断断联联休休克克症症状状：指指中中枢枢神神经经系系统统局局部部发发生生急急性性严严重重损损害害时时，引引起起在在功功能能上上与与受受损损部部位位有有密密切切联联系系的的远远隔隔部部位位神神经经功功能能短短时时丧丧失失。如如脑脑休休克克、脊髓休克等。脊髓休克等。定位诊断定位诊断中枢性：中枢性：脑脑部部：脑脑实实质质（皮皮质质、脑脑干干、小小脑），脑膜。脑），脑膜。脊脊髓髓：上上界界和和下下界界，髓髓内内或或髓髓外外，硬膜内或硬膜外。硬膜内或硬膜外。定位诊断定位诊断周围性：周围性：颅颅神神经经：核核性性、核核上上性性、核核间间性性、核下性。核下性。周周围围神神经经：根根性性、丛丛性性、神神经经干
6、干、末梢性。末梢性。肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头 常见症状和表现常见症状和表现肌肌肉肉病病变变：肌肌无无力力、肌肌萎萎缩缩、肌肌痛痛、假假性肥大、肌强直等，无感觉障碍。性肥大、肌强直等，无感觉障碍。周围神经病变：感觉、运动和自主神经周围神经病变：感觉、运动和自主神经障碍，表现为下运动神经元瘫。障碍，表现为下运动神经元瘫。脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感觉障碍，大小便功能障碍。觉障碍，大小便功能障碍。脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体障碍（交叉性运动障碍（交叉性运动-感觉障碍）。感觉障碍）。常见症状
7、和表现常见症状和表现小脑：共济失调、眼球震颤、构音小脑：共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低。障碍和肌张力减低。大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫，大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫，破坏性病灶出现瘫痪。破坏性病灶出现瘫痪。基基底底节节区区：表表现现为为肌肌张张力力的的改改变变（增增高高或或减减低低），运运动动异异常常（增增多多或减少），震颤。或减少），震颤。注意事项注意事项1 1、尽量用一个病灶来解释患者的全部、尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现。临床表现。2 2、首发症状往往是病变的始发部位。、首发症状往往是病变的始发部位。3 3、并非临床上所有的体征均有相应的、并非临床上所有的体征均有相
8、应的病灶存在（颅高压时的外展神经麻病灶存在（颅高压时的外展神经麻痹），头颅痹），头颅MRIMRI有明确的病灶但病人有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征（无症状性却无相应的症状和体征（无症状性脑梗塞）。脑梗塞）。颅神经颅神经概概 论论 (1)(1)1、颅神经分类：颅神经分类：感觉神经：感觉神经：、运动神经：运动神经：、混合神经：混合神经：、含副交感纤维的：含副交感纤维的：、2、除除了了面面神神经经和和舌舌下下神神经经只只受受对对侧侧核核上上纤纤维维支支配配外外几几乎乎所所有有颅颅神神经经的的运运动动核核，都受双侧核上纤维支配。都受双侧核上纤维支配。概概 论论 (2)(2)中脑：中脑：、桥脑：桥
9、脑：、延髓：延髓：、1、延髓腹侧面观、延髓腹侧面观锥体锥体(内含皮质脊髓束内含皮质脊髓束)锥体交叉锥体交叉橄榄橄榄4对脑神经：对脑神经：IX,X,XI,XIIXIIIXXXI2、脑桥腹侧面观、脑桥腹侧面观脑桥基底部脑桥基底部基底沟基底沟小脑中脚小脑中脚延髓脑桥沟延髓脑桥沟4对脑神经对脑神经：V,VI,VII,VIIIVVI,VII,VIII3、中脑腹侧面、中脑腹侧面1)大脑脚底（下行大脑脚底（下行F）2)脚间窝脚间窝3)1对脑神经：对脑神经：IIIIII4、中脑背面观、中脑背面观1)上丘上丘2)下丘下丘3)1对脑：对脑：IV上丘下丘颅神经核团在脑内的分布颅神经核团在脑内的分布嗅入端脑视入间，嗅
10、入端脑视入间，动眼滑车出中脑，动眼滑车出中脑，5、6、7、8过脑桥，过脑桥，9、10、11、12延髓穿。延髓穿。颅神经的分类颅神经的分类感觉神经感觉神经1、2、8动动3、4、6副舌下副舌下5、7、9、10为混杂为混杂视神经（视神经（2）两两侧侧视视网网膜膜鼻鼻侧侧半半的的纤纤维维进进行行交交叉叉，而而来来自自两两颞颞侧侧半半的的纤纤维维不不交交叉叉，然然后后组组成成视束。视束。瞳瞳孔孔对对光光反反射射纤纤维维经经视视神神经经、视视束束、上上丘丘臂臂、中中脑脑上上丘丘。在在外外侧侧膝膝状状体体前前就就分分出至脑干的四迭体上丘。出至脑干的四迭体上丘。黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）黄斑部视觉受双侧
11、支配（黄斑回避）外侧膝状体外侧膝状体视交叉视交叉视觉区视觉区偏盲偏盲视觉传导通路及瞳孔对光反射通路视觉传导通路及瞳孔对光反射通路1 右眼全盲右眼全盲2 双眼左侧偏盲双眼左侧偏盲3 双眼颞侧偏盲双眼颞侧偏盲4 右眼鼻侧偏盲右眼鼻侧偏盲视路受损的歌诀视路受损的歌诀单眼是全盲单眼是全盲叉中颞半双叉中颞半双叉外鼻半盲叉外鼻半盲视束对半双视束对半双向上均同上向上均同上视神经（视神经（3）视觉损害的定位：视觉损害的定位：周周围围性性（外外侧侧膝膝状状体体前前）：视视觉觉障障碍碍+瞳孔对光反射障碍瞳孔对光反射障碍中中枢枢性性（外外侧侧膝膝状状体体后后）：视视觉觉障障碍碍+瞳孔对光反射正常瞳孔对光反射正常动眼
12、、动眼、滑车、滑车、外展外展典型的症状典型的症状:复视复视.体征体征:眼球运动障碍眼球运动障碍.动眼神经麻痹：动眼神经麻痹：上睑下垂；上睑下垂；外斜视和复视；外斜视和复视；瞳孔散大；瞳孔散大；对光反射消失；对光反射消失；眼球向上、下、向内运眼球向上、下、向内运动受限。动受限。瞳孔改变：瞳孔改变：瞳孔散大：瞳孔散大：动眼神经麻痹；动眼神经麻痹；脑钩回疝脑钩回疝 瞳瞳孔孔缩缩小小：Horner Horner 氏氏征征（瞳瞳孔孔缩缩小小、睑睑裂裂变变小、眼球内陷、面部汗少）小、眼球内陷、面部汗少）三叉神经三叉神经1.中枢性和周围性感觉障碍中枢性和周围性感觉障碍周围性：眼支、上颌支、下颌支周围性：眼支
13、、上颌支、下颌支中中枢枢性性：洋洋葱葱皮皮样样，中中心心部部位位为为脑脑干干的上端，周边部位为脑干的下端。的上端，周边部位为脑干的下端。2.角膜反射：角膜反射：三叉神经传入、面神经传出，三叉神经三叉神经传入、面神经传出，三叉神经受损角膜反射减弱或消失受损角膜反射减弱或消失.面神经面神经 周围性周围性 中枢性中枢性皱额皱额 皱眉皱眉 闭眼闭眼 露齿露齿 鼓腮鼓腮 吹哨吹哨 核上、下瘫对面肌的影响图解皮质核束损伤：皮质核束损伤：对侧眼裂以下面肌对侧眼裂以下面肌瘫痪瘫痪，鼻唇沟消失，鼻唇沟消失(称面神经核上瘫称面神经核上瘫)。面神经损伤：面神经损伤：同侧全部面肌瘫痪，同侧全部面肌瘫痪，不能皱额，闭睑
14、，鼻不能皱额，闭睑，鼻唇沟消失。唇沟消失。(又称面又称面神经核下瘫神经核下瘫)。核上、下瘫对面肌的影响皮质核束损伤：皮质核束损伤：对对侧舌肌瘫痪，伸舌侧舌肌瘫痪，伸舌时，舌尖偏向肌肉时，舌尖偏向肌肉瘫痪侧（对侧）。瘫痪侧（对侧）。舌下神经或神经核舌下神经或神经核损伤：损伤：同侧舌肌瘫同侧舌肌瘫痪，伸舌时，舌尖痪，伸舌时，舌尖偏向同侧。偏向同侧。位听神经位听神经由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调 舌咽、舌咽、迷走神经迷走神经球麻痹即延髓麻痹：球麻痹即延
15、髓麻痹：三三大大主主要要症症状状：言言语语困困难难、发发音音困困难、进食困难。难、进食困难。真真性性球球麻麻痹痹：是是由由于于、颅颅神神经经受损所致受损所致,核下性受损特点核下性受损特点假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损害所致害所致,核上性损害的特点核上性损害的特点 真假球麻痹的鉴别真假球麻痹的鉴别 真球真球 假球假球病变部位：病变部位：、双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束咽反射：咽反射：消失消失 存在存在病理性脑干反射：病理性脑干反射：（掌颌反射）（掌颌反射）无无 有有 舌下神经舌下神经 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪神经元：神经元：上运动神经元上运动神经元
16、下运动神经元下运动神经元病灶：病灶：对侧对侧 同侧同侧肌萎缩：肌萎缩：+肌纤颤：肌纤颤：+伴发症状：伴发症状：偏瘫偏瘫 不一定不一定感觉系统感觉系统 感觉的分类感觉的分类 特殊感觉：视、听、嗅、味特殊感觉：视、听、嗅、味一般感觉：一般感觉：浅感觉：痛、温、触觉浅感觉：痛、温、触觉深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉复复合合感感觉觉：形形体体觉觉、两两点点辨辨别别觉觉、定定位位觉、图形觉、重量觉等。觉、图形觉、重量觉等。感觉系统受损的临床表现感觉系统受损的临床表现 破坏性症状：破坏性症状：感觉缺失感觉缺失 分离性感觉障碍（痛、触觉分离）分离性感觉障碍（痛、触觉分离）刺
17、激性症状：刺激性症状：疼痛：疼痛：主要是神经根、干病变受刺激所致主要是神经根、干病变受刺激所致其它：过敏、倒错、过度、异常其它：过敏、倒错、过度、异常感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（1）末末梢梢型型：多多发发性性神神经经炎炎时时，出出现现对对称称性性四四肢肢远远端端的的各各种种感感觉觉障障碍碍，呈呈手手套套、袜袜套样分布。套样分布。神神经经干干型型：受受损损周周围围神神经经所所支支配配的的皮皮肤肤区区出出现现感感觉觉障障碍碍（如如桡桡神神经经、尺尺神神经经、股外侧皮神经等）。股外侧皮神经等）。后根型：根性疼痛后根型：根性疼痛感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（2）脊髓型：脊髓型：后角型
18、：分离性感觉障碍后角型：分离性感觉障碍前前连连合合型型：两两侧侧对对称称的的节节段段型型分分离离性性感觉障碍。感觉障碍。(痛、触觉分离痛、触觉分离)后后角角型型和和前前连连合合型型损损害害多多见见于于脊脊髓髓空空洞洞症或髓内肿瘤早期。症或髓内肿瘤早期。传传导导束束型型：受受损损节节段段平平面面以以下下的的感感觉觉缺失。缺失。感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（3）脑脑干干型型：交交叉叉性性感感觉觉障障碍碍。病病灶灶侧侧颅颅神神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。内囊：对
19、侧偏身深浅感觉缺失。皮质型：单肢感觉缺失，皮质型：单肢感觉缺失，皮皮质质型型感感觉觉障障碍碍的的特特点点:出出现现精精细细性性感感觉觉（复复合合感感觉觉）的的障障碍碍。(如如形形体体觉觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等两点辨别觉、定位觉、图形觉等)偏麻偏麻躯干、四肢意识性本体感觉及精细触觉传导通路躯干、四肢意识性本体感觉及精细触觉传导通路深感觉、皮深感觉、皮肤精细触觉肤精细触觉感受器感受器 中中央央后后回回中中、上上部部，中中央央旁旁小小叶叶后部后部脊神经节薄束核楔束核背侧丘脑腹后外侧核脊神经节薄束核楔束核背侧丘脑腹后外侧核 特点：特点：三级传导三级传导左右交叉左右交叉上下倒置上下倒置必经内囊必
20、经内囊运动系统运动系统概论概论1运动系统的组成：运动系统的组成：锥体束：下运动神经元锥体束：下运动神经元 上运动神经元上运动神经元锥体外系锥体外系小脑系统小脑系统2主要症状：瘫痪主要症状：瘫痪偏瘫偏瘫上下运动神经元瘫痪的鉴别上下运动神经元瘫痪的鉴别 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪组成组成 脊髓前角脊髓前角 脑神经运动核脑神经运动核 锥体束锥体束瘫痪范围瘫痪范围 较局限较局限 较广泛较广泛肌萎缩肌萎缩 明显明显 不明显不明显肌张力肌张力 降低降低 增高增高腱反射腱反射 降低或消失降低或消失 增强增强病理反射病理反射 无无 有有上运动神经元瘫痪定位诊断上运动神经
21、元瘫痪定位诊断皮皮质质：表表现现为为一一个个上上肢肢、下下肢肢或或面面部部的的瘫瘫痪痪，称称单单瘫瘫。杰杰克克逊逊（Jackson）氏氏癫癫痫痫：当当病病变变为为刺刺激激性性时时，对对侧侧躯躯体体有有关关的部位出现局限性的阵发性抽搐，的部位出现局限性的阵发性抽搐，内内囊囊：三三偏偏综综合合征征：对对侧侧肢肢体体偏偏瘫瘫、对对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲脑脑干干：交交叉叉性性瘫瘫痪痪即即本本侧侧本本平平面面的的下下运运动动神神经经元元脑脑神神经经瘫瘫痪痪及及对对侧侧身身体体的的上上运运动神经元瘫痪。动神经元瘫痪。脊髓脊髓:内囊损伤表现：内囊损伤表现：“三偏三偏”症状症
22、状(偏瘫、偏麻、偏盲偏瘫、偏麻、偏盲)神经系统不同部位神经系统不同部位受损的定位受损的定位周围神经损害周围神经损害1特点：特点：周周围围神神经经多多为为混混合合神神经经，受受损损时时在在其其支支配配区区出出现现下下运运动动神神经经元元型型瘫瘫痪痪，周周围围型型感感觉障碍，伴植物神经功能障碍。觉障碍，伴植物神经功能障碍。2.常见类型：常见类型：神经末梢、神经干、神经丛、神经根神经末梢、神经干、神经丛、神经根 皮节皮节C2C3C4T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12T2T2T1C7C7C8C8C6C6L2L2L1S2S1L3L3L4L4L5L5S1S1C5C5T1C2C3C5C6T1
23、T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3S1S1S1S2S2S2S3S5S4C4C6C6C7C7C8C8C1C2C3C4C5C6C7T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5脊髓节段支配区域脊髓节段支配区域颈颈3肩肩4三角三角5，颈，颈6外侧到拇指，外侧到拇指，7食食8无中间分。无中间分。胸胸1小指通上肩，小指通上肩，2角角4乳乳6剑突，剑突，8弓弓10脐脐12耻。耻。腰腰1腹沟下腰腹沟下腰2，膝盖上下是腰，膝盖上下是腰3，小腿内，小腿内4外腰外腰5。足底小腿后骶足底小腿后骶1，大腿后面是骶，大腿后面是骶2，骶，骶345
24、臀内肛臀内肛脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断 脊髓节段与椎体的关系脊髓节段与椎体的关系C1-4（4-1=3），），C5-8（8-5=3）+T1-4（4-1=3），），T5-8（8-5=3），），T9-12（12-9=3）与椎）与椎体的关系分别是：体的关系分别是：+0，+1，+2，+3.这样一来这样一来就还剩下就还剩下3个椎间隙，剩下的三组：腰，骶，尾个椎间隙，剩下的三组：腰，骶，尾各占一个。各占一个。脊髓节与椎骨对应关系歌诀脊髓节与椎骨对应关系歌诀 颈节一四相齐，颈五胸四节高一；颈节一四相齐，颈五胸四节高一；下胸高三中高二，腰节平胸十十一；下胸高三中高二，腰节平胸十十一；骶尾腰一胸十二，定
25、位诊断是依据。骶尾腰一胸十二，定位诊断是依据。脊髓受损时的特征：脊髓受损时的特征：（1）节段性和传导束性症状和体征。）节段性和传导束性症状和体征。（2）一般表现：）一般表现：三大障碍二个异常三大障碍二个异常运动障碍；运动障碍；感觉障碍；感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能障碍。膀胱、直肠括约肌功能障碍。反射异常；反射异常；血管运动、内分泌及营养功能的异常血管运动、内分泌及营养功能的异常 脊髓损害的横向定位脊髓损害的横向定位1后后根根：受受损损的的节节段段内内各各种种感感觉觉减减退退或或消消失失，可有放射性疼痛。可有放射性疼痛。2后后角角：产产生生同同侧侧节节段段性性分分离离性性感感觉觉障障碍碍（即即
26、痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。3灰灰质质前前连连合合：产产生生两两侧侧对对称称性性节节段段性性分分离离性性感觉障碍。感觉障碍。4前前根根和和前前角角：支支配配相相应应的的肌肌节节下下运运动动神神经经元元性瘫痪。性瘫痪。5侧侧角角：植植物物神神经经功功能能障障碍碍，引引起起血血管管舒舒缩缩、发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。脊髓横切面歌诀脊髓横切面歌诀白质包外灰居中，灰质断面似蝶形；白质包外灰居中，灰质断面似蝶形；前角运动后感觉，侧角交感在腰胸；前角运动后感觉，侧角交感在腰胸；前侧后索传导束，联络颈节上下行；前侧
27、后索传导束，联络颈节上下行；后索薄楔内外位，深感精触较固定；后索薄楔内外位，深感精触较固定；前侧索内上下全，冷热触压和运动。前侧索内上下全，冷热触压和运动。脊髓半横贯损害脊髓半横贯损害Brown-Sequard 综合征综合征病病灶灶同同侧侧：损损害害水水平平以以下下深深感感觉觉缺缺失失（后后索索受受损损），上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪（锥锥体体束束受受损损），血血管管舒舒缩缩运运动动障障碍碍（早早期期皮皮肤肤潮潮红红，后后期期皮皮肤肤紫紫绀绀发发冷冷，侧侧索索中下行的血管舒缩纤维受损）中下行的血管舒缩纤维受损）。病病灶灶对对侧侧：损损害害水水平平以以下下痛痛觉觉和和温温觉觉消消失失而而
28、触触觉觉保保留留（因因不不交交叉叉的的触触觉觉纤纤维维在健侧后索中上行）。在健侧后索中上行）。脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 该该节节段段平平面面以以下下出出现现双双侧侧上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪，四四肢肢瘫瘫或或截截瘫瘫，各各种种感感觉觉丧丧失失，大小便障碍和脊髓反射的改变。大小便障碍和脊髓反射的改变。当当脊脊髓髓受受到到急急性性严严重重的的横横贯贯性性损损害害时时，如如急急性性脊脊髓髓炎炎、外外伤伤等等，早早期期首首先先出出现现脊脊髓髓休休克克现现象象：弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪肌肌张张力力减减低低，腱腱反反射射减减退退或或消消失失，无无病病理理征征，伴伴尿尿潴潴留。留。纵向定位（纵向定
29、位（1）1高颈段（颈高颈段（颈14）：）：四肢上运动神经元性瘫痪四肢上运动神经元性瘫痪损害水平以下全部感觉缺失损害水平以下全部感觉缺失大小便障碍大小便障碍并并有有呼呼吸吸困困难难（C35两两侧侧前前角角受受损损）或或呃呃逆逆（膈膈神神经经受受刺刺激激引引起起膈膈肌肌痉痉挛挛）。可可有有颈颈枕枕部部疼疼痛痛，屈屈颈颈时时有有向向下下放放射的触电感（射的触电感（Lhermitte征）。征）。纵向定位（纵向定位（2）2颈膨大（颈颈膨大（颈5胸胸2）：）：四四肢肢瘫瘫痪痪，上上肢肢呈呈下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪（支支配配上上肢肢的的前前角角受受损损所所致致），下下肢肢呈呈上上运运动动神神经经
30、元元性性瘫瘫痪痪。病病灶灶平平面面以以下下各各种种感感觉觉丧丧失失，颈颈8及及胸胸1节节段段侧侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。角细胞受损时产生霍纳氏综合征。纵向定位（纵向定位（3）3胸段（胸胸段（胸212）：）：胸胸髓髓是是脊脊髓髓最最长长,血血液液供供应应较较差差,而而最最易易发发病的部位（病的部位（T4）。）。两两下下肢肢呈呈现现上上运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪（截截瘫瘫），各各种种感感觉觉丧丧失失，大大小小便便障障碍碍、出出汗汗异异常。常。感感觉觉障障碍碍的的平平面面是是确确定定脊脊髓髓损损害害节节段段的的重重要要依依据据。束束带带感感，或或环环绕绕躯躯干干的的神神经经痛痛。纵向定位
31、（纵向定位（4）Beevor征阳性：征阳性：病变在胸病变在胸8至至11时，引起腹直肌下半时，引起腹直肌下半部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，检查者以手压患者前额，患者用力抬头检查者以手压患者前额，患者用力抬头时可见脐孔向上移动时可见脐孔向上移动。纵向定位（纵向定位（5）4腰膨大（腰腰膨大（腰1骶骶2）：）：两两下下肢肢下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪，双双下下肢肢及及会会阴阴部部各各种种感感觉觉减减退退或或缺缺失失，大大小小便便障障碍碍。腰腰13受受侵侵时时产产生生下下背背痛痛并并放放射射至至大大腿腿前前内内侧侧，累累及及腰腰5骶骶1时时则则产产生生类类似
32、似坐坐骨骨神神经经痛痛的的症症状状。损损害害腰腰24时时膝膝反反射射消消失失而而跟跟腱腱反反射射增增强强，损损害害腰腰5骶骶1时跟腱反射消失。时跟腱反射消失。纵向定位（纵向定位（6）5圆锥（骶圆锥（骶35和尾节）：和尾节）：髓髓内内病病变变的的特特点点。马马鞍鞍区区（肛肛门门生生殖殖器器周周围围）感感觉觉缺缺失失，肛肛门门及及跟跟腱腱反反射射消消失失，小小便便潴潴留留，后后呈呈充充盈盈性性失失禁禁，两两下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。纵向定位（纵向定位（7）6马尾：马尾：髓外病变的特点髓外病变的特点 症症状状与与圆圆锥锥相相似似，但但早早期期常常有有剧剧烈烈
33、的的神神经经根根痛痛，位位于于会会阴阴、膀膀胱胱及及骶骶部部，并并沿沿坐坐骨骨神神经经放放射射。症症状状和和体体征征多多为为单单侧侧或或双双侧侧不不对对称称性性，各各种种感感觉觉均均受受损损害害而而无无感感觉觉分分离离，可可有有下下肢肢下下运运动动神神经经元元性性瘫瘫痪痪，膝膝及及跟跟腱腱反反射射消消失失，大大小小便便障障碍不明显或至后期方始出现。碍不明显或至后期方始出现。圆锥和马尾损伤的鉴别圆锥和马尾损伤的鉴别 圆锥圆锥 马尾马尾自发性疼痛自发性疼痛 少且不显著少且不显著 多而严重多而严重感觉障碍感觉障碍 鞍状分布鞍状分布 单侧或不对称单侧或不对称感觉分离感觉分离 可有可有 无无运动障碍运动
34、障碍 不明显不明显 下运动神经元瘫下运动神经元瘫反射改变反射改变 一般无一般无 膝及跟腱反射消失膝及跟腱反射消失括约肌障碍括约肌障碍 早早 出现晚出现晚症状分布症状分布 对称对称 不对称不对称脊髓歌诀脊髓歌诀柱状两臌大，下部是圆锥；柱状两臌大，下部是圆锥；沟内前后根，向下成马尾。沟内前后根，向下成马尾。髓内外病变的定位髓内外病变的定位 髓内髓内 髓外髓外根性痛根性痛 少见少见 多见多见感觉障碍感觉障碍 向下发展向下发展 向上发展向上发展感觉分离感觉分离 有有 无无肌肉萎缩肌肉萎缩 明显明显 不明显不明显锥体束征锥体束征 出现晚出现晚 出现早出现早、显著、显著尿潴留尿潴留 出现早出现早 出现晚出
35、现晚脊髓常见疾病的定位脊髓常见疾病的定位后根后索：后根后索：脊髓肿瘤、脊髓痨脊髓肿瘤、脊髓痨后索锥体束周围后索锥体束周围N：亚急性联合变性：亚急性联合变性后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症锥体束：原发性侧索硬化锥体束：原发性侧索硬化、痉挛性截瘫、痉挛性截瘫前角锥体束：肌萎缩侧索硬化前角锥体束：肌萎缩侧索硬化脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、外伤外伤脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断脑
36、干损害的定位诊断脑干受损的三大症状：脑干受损的三大症状：颅神经（颅神经（）症状；）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；小小脑脑（脊脊髓髓小小脑脑束束及及绳绳状状体体）症症状。状。特特征征性性症症状状：交交叉叉性性瘫瘫痪痪即即同同侧侧颅颅神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。脑干受损的一般症状脑干受损的一般症状双眼同向侧视麻痹：双眼同向侧视麻痹：桥脑病变：双眼向病灶对侧、对侧偏瘫桥脑病变：双眼向病灶对侧、对侧偏瘫额叶病变：双眼向病灶侧、对侧偏瘫。额叶病变：双眼向病灶侧、对侧偏瘫。双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、意识障碍（
37、网状结构损害）、去大脑强直、中枢性意识障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性肺水肿）肺水肿）脑干主要的综合征脑干主要的综合征(1)WeberWeber综综合合征征（中中脑脑）：病病灶灶侧侧动动眼眼神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。Millard-GublerMillard-Gubler综综合合征征（桥桥脑脑）：病病灶灶侧侧周周围围性性面面瘫瘫、外外展展神神经经麻麻痹痹，对对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。侧中枢性面舌瘫和偏瘫。脑干主要的综合征脑干主要的综合征(2)Wallenberg综
38、合征（延髓）综合征（延髓）：、受受损损（疑疑核核）：同同侧侧球球麻麻痹痹，咽咽反射消失；反射消失；三三叉叉神神经经脊脊束束核核、脊脊髓髓丘丘脑脑束束：同同侧侧面面部、对侧偏身痛、温觉障碍；部、对侧偏身痛、温觉障碍；前庭核受损：眩晕、呕吐、眼球震颤；前庭核受损：眩晕、呕吐、眼球震颤；绳状体受损：同侧小脑症状；绳状体受损：同侧小脑症状；交感神经下行纤维受累：交感神经下行纤维受累：HornerHorner征。征。小小 脑脑1小小脑脑的的主主要要功功能能是是协协调调随随意意运运动动、维维持持身体平衡和调节肌张力。身体平衡和调节肌张力。2小脑损害的三大主要症状：小脑损害的三大主要症状：共济失调：辨距不良
39、（指鼻试验、跟共济失调：辨距不良（指鼻试验、跟膝胫试验）、轮替动作差，反跳现象膝胫试验）、轮替动作差，反跳现象阳性，同侧肢体意向性震颤。阳性，同侧肢体意向性震颤。平衡障碍：平衡障碍：RombergRomberg试验站立不稳、试验站立不稳、肌张力降低：钟摆膝。肌张力降低：钟摆膝。小小 脑脑3小小脑脑半半球球损损害害：同同侧侧共共济济失失调调，肌肌张张力力降低。降低。4小小脑脑蚓蚓部部损损害害：主主要要为为躯躯体体平平衡衡障障碍碍。言言语语障障碍碍明明显显，四四肢肢共共济济失失调调一一般般不不明明显，多无眼震，肌张力常正常。显，多无眼震，肌张力常正常。间脑间脑间间脑脑包包括括丘丘脑脑、丘丘脑脑上上
40、部部、丘丘脑脑下下部部和和丘脑底部。丘脑底部。丘脑损害的特征：丘脑损害的特征：对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对对侧侧肢肢体体共共济济失失调调，可可伴伴有有舞舞蹈蹈样样动动作或舞蹈样手足徐动症。作或舞蹈样手足徐动症。基底节锥体外系基底节锥体外系解解剖剖：纹纹状状体体，包包括括尾尾状状核核及及豆豆状状核核，后者分为壳核和苍白球。后者分为壳核和苍白球。锥体外系损害的二大类症状：锥体外系损害的二大类症状：肌张力变化和不自主运动。肌张力变化和不自主运动。1、肌
41、肌张张力力变变化化有有肌肌张张力力增增强强、减减低低、游游走性增强或减低。走性增强或减低。2、不不自自主主运运动动有有震震颤颤、舞舞蹈蹈样样运运动动、手手足足徐徐动动、肌肌阵阵挛挛、扭扭转转痉痉挛挛及及痉痉挛挛性性斜颈等。斜颈等。基底节锥体外系基底节锥体外系苍苍白白球球和和黑黑质质损损害害:肌肌张张力力增增高高、运运动动减减少、震颤麻痹。少、震颤麻痹。壳壳核核及及尾尾状状核核损损害害:肌肌张张力力减减低低、运运动动增增加等不自主运动。加等不自主运动。齿状核及下橄榄核损害齿状核及下橄榄核损害:出现肌阵挛。出现肌阵挛。内囊受损内囊受损内囊全部损害时出现三偏综合征内囊全部损害时出现三偏综合征1 1、
42、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪。瘫痪。2 2、偏身感觉缺失（视丘辐射）、偏身感觉缺失（视丘辐射）3 3、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）内囊：内囊：位于背侧位于背侧丘脑、尾状核和豆丘脑、尾状核和豆状核之间的白质板状核之间的白质板（上、下行传导束）（上、下行传导束）内囊内囊(internal capsule)内囊分为：内囊分为：前肢、膝、前肢、膝、后肢后肢穿行纤维：穿行纤维：前肢：丘脑前辐射前肢：丘脑前辐射 额桥束额桥束 膝：皮质核束膝：皮质核束后肢：
43、丘脑中央辐后肢：丘脑中央辐 皮质脊髓束皮质脊髓束 听辐射听辐射 视辐射视辐射内囊歌诀内囊歌诀内囊并非一个囊，交通枢纽恰称当；内囊并非一个囊，交通枢纽恰称当；豆尾与丘之间是，投射纤维聚多方；豆尾与丘之间是，投射纤维聚多方；水平切面拐角形，前后二脚膝中央。水平切面拐角形，前后二脚膝中央。头部头部上肢上肢下肢下肢听辐射听辐射视辐射视辐射中央前回中央前回中央前回中央前回内囊位置躯干躯干手手大脑皮层损害的特征大脑皮层损害的特征 额叶损害额叶损害前前额额叶叶：以以精精神神障障碍碍为为主主，表表现现为为记记忆忆力力和和注注意力减退，。意力减退，。中中央央前前回回（运运动动中中枢枢）：刺刺激激性性病病变变产产
44、生生对对侧侧部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。BrocaBroca区区（额下回后部）：运动性失语。（额下回后部）：运动性失语。其其它它：额额叶叶中中回回后后部部有有侧侧视视中中枢枢，受受损损引引起起两两眼眼向向病病灶灶侧侧同同向向斜斜视视，刺刺激激性性病病变变则则向向病病灶灶对对侧侧斜斜视视。额额叶叶性性共共济济失失调调。旁旁中中央央小小叶叶受受损损产产生尿失禁等。生尿失禁等。顶叶损害顶叶损害中央后回受损以感觉症状为主。中央后回受损以感觉症状为主。刺刺激激性性病病变变产产生生感感觉觉性性癫癫痫痫，破破坏坏性性病病变出现偏身感觉障碍。变出现偏身感
45、觉障碍。优势半球缘上回：损害后出现失用症。优势半球缘上回：损害后出现失用症。角角回回：损损害害后后丧丧失失阅阅读读能能力力（失失读读症症），书书写写能能力力（失失写写症症）。GerstmannGerstmann综综合合征征：失失用用、手手指指失失认认、左左右右定定向向障障碍碍、失失写写及失算。及失算。视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲颞叶损害颞叶损害颞颞叶叶前前部部：刺刺激激性性病病变变产产生生颞颞叶叶性性癫癫痫痫，主要为精神运动性发作。主要为精神运动性发作。WernickWernick区区（颞颞上上回回后后部部）：产产生生感感觉觉性性失失语语，患患者者能能听
46、听到到言言语语的的声声音音，但但不不能能理理解解言言语语内内容容，自自己己发发言言虽虽仍仍流流利利，但但内内容容不不正正常常，因因为为他他也也不不能能理理解解自自己己所所言言，在在发发音音用用词词方方面面有有错错误误，别别人人完完全全听不懂。听不懂。颞叶损害颞叶损害颞颞叶叶后后部部（3737区区）受受损损后后产产生生遗遗忘忘性性失失语语或或命命名名不不能能患患者者称称呼呼物物件件及及人人名名的的能能力力丧丧失失，但但能能叙叙述述是是如如何何使使用用的的。别别人人告告知知名名称称时时，他他能能辨辨别别对对方方讲讲的的是是否否正正确。确。颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。颞叶深部受损可产生偏盲或象
47、限性盲。枕叶损害枕叶损害主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、幻视、视觉认识不能、视物变形。幻视、视觉认识不能、视物变形。边缘系统边缘系统内内脏脏脑脑或或精精神神脑脑，包包括括边边缘缘叶叶（扣扣带带加加、海海马马回回、钩钩回回），杏杏仁仁核核、丘丘脑脑前前核核、乳头体及丘脑下部其他结构。乳头体及丘脑下部其他结构。可可能能与与以以下下功功能能有有关关：嗅嗅觉觉、情情绪绪、记记忆、性行为、植物性机能、躯体运动。忆、性行为、植物性机能、躯体运动。昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断脑膜刺激征脑膜刺激征(+)，局灶性症状，局灶性症状(-)突然起病，剧烈头痛（突然起病，剧烈头痛（SHA）。
48、）。发热为前驱症状（脑膜炎）。发热为前驱症状（脑膜炎）。脑膜刺激征脑膜刺激征(+)或或(-)，局灶性症状，局灶性症状(+)与外伤有关与外伤有关,脑外伤、硬膜外或下血肿。脑外伤、硬膜外或下血肿。突然起病，脑出血、脑梗塞。突然起病，脑出血、脑梗塞。发热，脑脊髓炎、脑脓肿。发热，脑脊髓炎、脑脓肿。缓慢起病，脑瘤、慢性硬膜下血肿。缓慢起病，脑瘤、慢性硬膜下血肿。昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断脑膜刺激征脑膜刺激征(-)、局灶性脑症状、局灶性脑症状(-)昏迷短暂，癫痫、晕厥、脑震荡。昏迷短暂，癫痫、晕厥、脑震荡。有明确中毒史，药物、酒精和有明确中毒史，药物、酒精和CO中毒等。中毒等。有系统性疾病征象，尿毒症
49、、心梗、肝有系统性疾病征象，尿毒症、心梗、肝性脑病肺性脑病、休克、重症感染。性脑病肺性脑病、休克、重症感染。快速识别昏迷快速识别昏迷遇到昏迷的病人，你记住十个字（遇到昏迷的病人，你记住十个字（低低中糖尿，低低中糖尿，神脑传肝毒神脑传肝毒），基本不会漏诊。低（低血压），基本不会漏诊。低（低血压-各各种休克）低（低血糖）传（传染病）糖（糖尿种休克）低（低血糖）传（传染病）糖（糖尿病昏迷）尿（尿毒症），脑（脑外伤）神（神病昏迷）尿（尿毒症），脑（脑外伤）神（神经内科疾病）中（中暑）毒（各种中毒）肝经内科疾病）中（中暑）毒（各种中毒）肝（肝昏迷）。（肝昏迷）。昏迷病人诊断口诀昏迷病人诊断口诀昏迷病人诊
50、断口诀昏迷病人诊断口诀:感、伤、卒、脑、痫、它感、伤、卒、脑、痫、它感、伤、卒、脑、痫、它感、伤、卒、脑、痫、它感感:中枢神经系统感染中枢神经系统感染.伤伤:脑外伤脑外伤.卒卒:脑卒中脑卒中.脑脑:各种脑病各种脑病,如肝性脑病如肝性脑病,肺性脑病肺性脑病.痫痫:癫痫癫痫.它它:其它原因其它原因,如休克如休克,低血糖等低血糖等.快速鉴别昏迷病人是神经科疾病快速鉴别昏迷病人是神经科疾病还是内科疾病的四招还是内科疾病的四招翻眼皮、抠腋窝、划脚丫、搬脖子。翻眼皮、抠腋窝、划脚丫、搬脖子。翻眼皮可以看眼位，是否有凝视，瞳孔的大小、翻眼皮可以看眼位，是否有凝视，瞳孔的大小、抠腋窝可以观察肢体的活动，划脚丫