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1、癫痫得诊断和治疗n1981年癫痫发作的分类年癫痫发作的分类n1989年癫痫综合征的分类年癫痫综合征的分类2010年癫痫发作分类的新概念年癫痫发作分类的新概念2004癫痫发作的分类2010癫痫发作的分类全面性：全面性：发作起始症状发作起始症状表现为大脑双侧表现为大脑双侧半球受累半球受累全面性：起源于脑内某个部位，迅速扩全面性：起源于脑内某个部位，迅速扩散到双侧分布的网络，包括皮质及皮质散到双侧分布的网络，包括皮质及皮质下结构下结构部分性：部分性：发作起始症状发作起始症状局限于大脑单侧局限于大脑单侧或部分半球的神经元系统的激活或部分半球的神经元系统的激活部分性：起源于一侧半球的网络内，可部分性：起
2、源于一侧半球的网络内，可以为某一点或比较广泛的分布以为某一点或比较广泛的分布未明确痉挛的分类未明确痉挛的分类增加癫痫性痉挛分类，为一类由不明原增加癫痫性痉挛分类，为一类由不明原因引起的发作，可为部分性、全面性、因引起的发作，可为部分性、全面性、或两者均可或两者均可复杂性、简单性部分发作、继发全面性复杂性、简单性部分发作、继发全面性发作发作放弃既往对部分性发作的精确分类，更放弃既往对部分性发作的精确分类，更倾向于根据发作症状详细描述部分性发倾向于根据发作症状详细描述部分性发作作Berg AT,et al.Epilepsia 2010;51:676-85.ILAE对部分性癫痫发作的修订对部分性癫痫
3、发作的修订nILAE对癫痫分类及术语修订后，不再将部分性发对癫痫分类及术语修订后，不再将部分性发作分为不同类型，但对部分性发作的描述仍可使作分为不同类型，但对部分性发作的描述仍可使用用部分性发作部分性发作无意识或知觉损伤无意识或知觉损伤大致相当于之前的大致相当于之前的“简单部分性发作简单部分性发作”有意识或知觉损伤有意识或知觉损伤大致相当于之前大致相当于之前“复杂部分性发作复杂部分性发作”演变为双侧的全面性发作演变为双侧的全面性发作代替之前的代替之前的继发全面性发作继发全面性发作Berg AT,et al.Epilepsia 2010;51:676-85.n癫痫分类的更新癫痫分类的更新n癫痫的
4、诊断及鉴别癫痫的诊断及鉴别n部分性癫痫的药物治疗部分性癫痫的药物治疗癫痫的诊断流程癫痫的诊断流程突发事件突发事件癫痫发作癫痫发作非癫痫发作非癫痫发作有诱因的部分性发作部分性发作昏厥昏厥无诱因的全面性发作全面性发作其他其他心理性的心理性的非心理性的非心理性的运运动障碍偏头痛眩晕,TIA睡眠障碍，等综合征综合征年龄年龄原因原因症状表现症状表现临床特征EEG神经影像神经影像辅助检查辅助检查nEEGn电子计算机电子计算机X线体层扫描线体层扫描(CT)n 磁共振成像磁共振成像(MRI)n单光子发射计算机断层扫描（单光子发射计算机断层扫描（SPECT）n正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PET）n磁
5、共振波谱（磁共振波谱（MRS）n功能核磁共振（功能核磁共振（fMRI）n脑磁图脑磁图(MEG)临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社.2005首次癫痫发作患者的处理途径首次癫痫发作患者的处理途径n一系列有逻辑的问题有助于建立合理的治疗方案：一系列有逻辑的问题有助于建立合理的治疗方案：是癫痫发作吗？是第一次发作吗？原因是什么：有诱因还是无诱因？需要调查什么内容？是癫痫还是癫痫综合征癫痫复发的危险因素是什么？AED治疗有哪些风险和获益？这个患者需要AEDs治疗吗就安全和生活方式方面有哪些提示？如果开始AED治疗，需要用多久？Seneviratne U.Postgraduate medical j
6、ournal 2009;85:667-73.Kwan P,et al.N Engl J Med.2000;342(5):314-319Kwan P,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2004;75(10):1376-1381随着对预后不良因素认识的提高，部分难治性癫痫患者在疾病早期即可被识别。对于预后不良患者进行分类管理，给予更加合理和有针对性的治疗措施。新发癫痫需及早识别、评估新发癫痫需及早识别、评估癫痫发作易被误诊癫痫发作易被误诊n复杂部分性发作癫痫持续状态常不伴抽搐易被忽复杂部分性发作癫痫持续状态常不伴抽搐易被忽视，误诊为脑炎、精神分裂症、脑血管意外
7、视，误诊为脑炎、精神分裂症、脑血管意外n43的患者误诊的患者误诊2天以上。一般要天以上。一般要5天以上才做出正确天以上才做出正确诊断。诊断。n多患者数年后才明确诊断，其误诊率高达多患者数年后才明确诊断，其误诊率高达93。n全面性癫痫发作可表现出部分性发作特征，被误全面性癫痫发作可表现出部分性发作特征，被误诊为部分性癫痫诊为部分性癫痫n因肌阵挛性癫痫表现出局灶症状和因肌阵挛性癫痫表现出局灶症状和EEGs特征，可特征，可导致导致21-75%的诊断延迟的诊断延迟刘晓蓉.中华神经医学杂志.2009,8:678-681Leutmezer F,et al.Epilepsy research.Aug 200
8、2;50(3):293-300.Jayalakshmi SS.Acta neurologica Scandinavica 2010;122:115-23.癫痫的鉴别诊断是癫痫发作？晕厥、TIA、偏头痛、癔病、睡眠障碍、肌张力障碍、共济失调等？临床发作nvideo1nvideo3nvideo2nvideo4病例：癫痫发作还是昏厥？病例：癫痫发作还是昏厥？n25岁的女性，在跑步机上跑步时（已进食），感岁的女性，在跑步机上跑步时（已进食），感到头晕，随即出现意识丧失并摔倒在地，引起右到头晕，随即出现意识丧失并摔倒在地，引起右后方头颅外伤。后方头颅外伤。n意识丧失时伴有意识丧失时伴有30-45秒的节奏
9、性颤动（秒的节奏性颤动（rhythmic shaking），牙关紧闭（），牙关紧闭（She bit her tongue），发），发作后存在意识模糊（作后存在意识模糊（post-ictal confusion），但没），但没有大小便失禁。有大小便失禁。Sheen VL.Journal of clinical neuroscience.2012;19:481-3.病例：癫痫发作还是晕厥？病例：癫痫发作还是晕厥？n初次初次MRI和脑电图结果：和脑电图结果：MRI显示左侧额叶和颞叶区域的损伤显示左侧额叶和颞叶区域的损伤脑电图提示左颞叶区存在尖波放电脑电图提示左颞叶区存在尖波放电Sheen VL.Jo
10、urnal of clinical neuroscience.2012;19:481-3.病例：癫痫发作还是晕厥？病例：癫痫发作还是晕厥？n1月后复诊月后复诊头颅头颅CT及及MRI显示左侧额叶和颞叶区域的损伤显示左侧额叶和颞叶区域的损伤脑电图正常脑电图正常Sheen VL.Journal of clinical neuroscience.2012;19:481-3.病例：癫痫发作还是昏厥？病例：癫痫发作还是昏厥？n是癫痫发作？是癫痫发作？n初次辅助检查结果：初次辅助检查结果：MRI提示患者脑内存在可能因感提示患者脑内存在可能因感染、炎症、恶性病变引起的结构性损伤，脑电图认为染、炎症、恶性病变引
11、起的结构性损伤，脑电图认为存在局灶性癫痫发作可能。存在局灶性癫痫发作可能。n是昏厥？是昏厥？n复查时结果：影像证实患者脑损伤为外伤引起，同时复查时结果：影像证实患者脑损伤为外伤引起，同时脑电图正常，结合到患者病史，考虑患者摔倒时，右脑电图正常，结合到患者病史，考虑患者摔倒时，右后方的撞击，引起左前侧的脑损伤，因此该患者应该后方的撞击，引起左前侧的脑损伤，因此该患者应该诊断为昏厥而非癫痫发作。诊断为昏厥而非癫痫发作。Sheen VL.Journal of clinical neuroscience.2012;19:481-3.结果：该患者未接受抗癫痫治疗，且预后良好，之后再无发作结果：该患者未接
12、受抗癫痫治疗，且预后良好，之后再无发作癫痫癫痫 vs 晕厥晕厥 晕厥 癫痫诱因精神紧张、焦虑、疼精神紧张、焦虑、疼痛等痛等无上述诱因无上述诱因体位站立或坐位站立或坐位各种体位各种体位主要症状意识丧失，无明显抽意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高搐，肌张力不高意识丧失，强直阵挛发意识丧失，强直阵挛发作，肌张力强直作，肌张力强直伴随症状面色苍白，两眼微睁面色苍白，两眼微睁或闭着大汗，心率减或闭着大汗，心率减慢，舌咬伤及尿失禁慢，舌咬伤及尿失禁罕见罕见面色青紫，两眼上翻，面色青紫，两眼上翻，出汗不明显，常伴舌咬出汗不明显，常伴舌咬伤及尿失禁伤及尿失禁发作时EEG非特异性慢波非特异性慢波癫痫样放电癫痫样放
13、电发作间期EEG多正常，可有慢波多正常，可有慢波多呈暴发性异常多呈暴发性异常 鉴别要点鉴别要点:患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫 发作发作,躯体抽动躯体抽动&尿失禁并不一定提示癫痫发作尿失禁并不一定提示癫痫发作,晕厥时偶可发生晕厥时偶可发生 临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社.2005癫痫癫痫 vs 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作nTIA一般表现为神经功能的一般表现为神经功能的局灶局灶缺失症状：即存缺失症状：即存在定位症状与体征在定位症状与体征n相对癫痫发作而言，持续时间更长，达相对癫痫发作而言，持续时间更长，达15分钟分钟1小时左右。小时左右。n老
14、年病人同时有脑动脉硬化的基础：有一种或老年病人同时有脑动脉硬化的基础：有一种或多种脑卒中的高危因素。多种脑卒中的高危因素。临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社.2005癫痫癫痫 vs 偏头痛偏头痛n偏头痛:表现为全头或头的一部分的剧烈性疼痛表现为全头或头的一部分的剧烈性疼痛,发作发作前可以有先兆前可以有先兆,例如暗点或变形的暗点、失语、逐渐例如暗点或变形的暗点、失语、逐渐扩展的麻木和偏瘫扩展的麻木和偏瘫项目偏头痛癫痫先兆症状视幻觉主要症状意识丧失发作持续时间精神记忆障碍EEG持续时间较长多为闪光、暗点、偏盲视物模糊剧烈头痛，常伴恶心、呕吐少见较长，几小时或几天无或少见非特异性慢波相对较短除
15、闪光、暗点外，有的为复杂视幻觉强直阵挛发作多见较短，几分钟多见癫痫样放电临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社.2005癫痫癫痫 vs 癔病癔病癔病癫痫性别年龄青年女性青年女性各年龄各年龄激惹性格多见多见少见少见发作场合有精神诱因及有人在场时有精神诱因及有人在场时任何情况下，白天或晚上任何情况下，白天或晚上发作多样化、戏剧化多样化、戏剧化刻板刻板意识丧失无无有有伴随症状两眼紧闭，眼球乱动，面色苍白或发两眼紧闭，眼球乱动，面色苍白或发红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后无红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后无行为异常，违拗现象突出行为异常，违拗现象突出两眼上翻或斜向一侧，面色青紫两眼上翻或斜向一侧，面色青
16、紫有摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后有摔伤、舌咬伤及尿失禁发作后可有行为异常，无违拗可有行为异常，无违拗持续时间长，可达数小时长，可达数小时短，约短，约12分钟分钟终止方式需安慰及暗示治疗需安慰及暗示治疗自行停止自行停止瞳孔正常，对光发射存在正常，对光发射存在散大，对光反射消失散大，对光反射消失角膜反射存在存在消失消失EEG多正常多正常有癫痫样放电有癫痫样放电临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社.2005癫痫的鉴别诊断判断癫痫的发作类型？抗癫痫药使用不当可诱发癫痫发作抗癫痫药使用不当可诱发癫痫发作n对癫痫类型诊断不正确，使用某些AEDs可导致癫痫发作增加：Genton P.Brain&devel
17、opment 2000;22:75-80.抗癫痫药癫痫综合征加重作用卡马西平良性外侧裂癫痫儿童失神发作少年肌阵挛型癫痫进行性肌阵挛型癫痫ESES，跌倒发作增加失神增加肌阵挛增加肌阵挛苯妥英儿童失神发作其它全身型癫痫进行性肌阵挛型癫痫无效，加重无效，加重长期加重苯巴比妥（大剂量）儿童失神发作增加失神（增加睡眠）乙琥胺特发性全身型癫痫肌阵挛激发全身强直阵挛发作加重氨已烯酸儿童失神发作肌阵挛型癫痫增加失神增加肌阵挛加巴喷丁失神（任何类型）肌阵挛增加失神增加肌阵挛拉莫三嗪严重肌阵挛型癫痫全面加重苯二氮卓类Lennox-Gastaut综合征强制发作，强直状态连续强直发作（与睡眠有关）促发发作全面性癫痫发
18、作患者可表现为部分性发全面性癫痫发作患者可表现为部分性发作的特征作的特征n在在20例全面性癫痫患者例全面性癫痫患者中：中：nEGG表现：表现：7例（例（35%）为局灶性发作间期痫样为局灶性发作间期痫样放电；放电；6例（例（30%）有暂）有暂时性慢波放电时性慢波放电n临床体征：临床体征：7例（例（35%）表现为局灶性癫痫发作表现为局灶性癫痫发作Leutmezer F.Epilepsy research 2002;50:293-300.青少年肌阵挛性癫痫青少年肌阵挛性癫痫EEG可表现为局灶可表现为局灶性发作性发作n202例脑电图存在异常的肌阵挛性癫痫患者中，例脑电图存在异常的肌阵挛性癫痫患者中，9
19、2例患者表现为局灶性脑电图异常。例患者表现为局灶性脑电图异常。Jayalakshmi SS.Acta neurologica Scandinavica 2010;122:115-23.青少年肌阵挛性癫痫患者脑电图显示出独立的左侧（A）和右侧（B）额叶尖波活动青少年失神发作典型脑电图成年患者失神发作间期可出现局灶成年患者失神发作间期可出现局灶性性EEGn55例被诊断为失神发作的患者中，例被诊断为失神发作的患者中，34%的患者可的患者可观察到局灶性改变观察到局灶性改变Matur Z.Seizure:the journal of the British Epilepsy Association 20
20、09;18:352-8.3Hz的尖波和慢波放电前额叶中等振幅的持续慢波慎用单独脑电图表现进行癫痫诊断慎用单独脑电图表现进行癫痫诊断n系统性全面性癫痫患者中有相当数量表现出局灶系统性全面性癫痫患者中有相当数量表现出局灶性临床特征和脑电图异常，这与全面性癫痫动物性临床特征和脑电图异常，这与全面性癫痫动物模型中的表现一致模型中的表现一致n尸检报告和尸检报告和MRI均显示，部分系统性全面性癫痫均显示，部分系统性全面性癫痫患者脑中存在局部微小的发育不全或局部异常，患者脑中存在局部微小的发育不全或局部异常，这可能会导致一些局灶性的表现这可能会导致一些局灶性的表现n因此应谨慎地采用单独脑电图异常或单独症状特
21、因此应谨慎地采用单独脑电图异常或单独症状特点对癫痫患者进行诊断，以免误诊。点对癫痫患者进行诊断，以免误诊。Leutmezer F.Epilepsy research 2002;50:293-300.Jayalakshmi SS.Acta neurologica Scandinavica 2010;122:115-23.某些CPS仅有意识障碍或以意识障碍为主,须与失神发作鉴别,CPS见于任何年龄,失神发作多 发于儿童发作频率高&特征性EEGCPS伴运动症状需与强直-阵挛性发作鉴别 CPS夜间发作时常伴局部或不对称强直阵挛或各种 姿势性动作注意复杂部分性发作注意复杂部分性发作(CPS)的鉴别的鉴别
22、临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社.2005复杂部分性发作复杂部分性发作 vs 失神发作失神发作复杂部分性发作失神发作发病年龄成人、儿童成人、儿童多多见见于儿童于儿童发作起始发发作开始和作开始和结结束均束均较缓较缓慢慢 突突发发突止突止发作前先兆有有，胃胃气气上上升升感感或或难难以以描描述的异常感述的异常感觉觉无无持续时间数分数分钟钟（通常（通常25分分钟钟）持持续续515秒秒，很很少少超超过过1分分钟钟发作后恢复发发作后常有意作后常有意识识混混浊浊发发作后立即清醒作后立即清醒发作频率不不频频繁，一个月数次繁，一个月数次频频繁繁，一一天天十十余余次次甚甚至至数数十次十次过度换气诱发很少很
23、少诱发发诱发发作作常可常可诱发发诱发发作作EEG单单侧侧或或双双侧侧颞颞区区或或额额颞颞区区癫痫样癫痫样放放电电双双侧侧对对称称同同步步3Hz节节律律性性棘慢波爆棘慢波爆发发影像学可有局灶性异常可有局灶性异常正常正常 临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社.2005额、颞叶癫痫与其他脑叶癫痫的鉴别部位部位发发作特点作特点颞叶发作时间较额叶发作长，常有先兆，有自主神经改变，发作进展较缓慢，有明显的运动停止，自动症很少是激烈的，存在发作后意识模糊状态中央区意识不丧失，对侧部位抽动，对侧偏身失张力，姿势性，言语抑制，对侧感觉症状额叶发作频繁，有丛集性发作现象，发作简短、突然，进展迅速，有姿势性，有
24、激烈或稀奇古怪的自动症（异乎寻常的），缺乏发作后模糊状态，常有癫痫持续状态病史顶叶体感症状，固定不变的感觉，有身体形状改变的幻觉、眩晕和味觉的先兆枕叶视幻觉，视觉失真，黑朦，眨眼/眼睑颤抖，眼球震颤，头向对侧阵挛性和（或）强直性转动有定位意义的症状和体征有定位意义的症状和体征定定侧侧体征体征定定侧侧价价值值症状起源症状起源带带一一侧侧感感觉觉先兆先兆89%对侧对侧Brodmann1,2,3一一侧视侧视野先兆野先兆100%对侧对侧Brodmann17-19及及邻邻近区域近区域扭扭转转100%对侧对侧Brodmann6，8阵挛阵挛活活动动83%对侧对侧Brodmann4，6强强直活直活动动89%对
25、侧对侧辅辅助运助运动动区区(SMA),可能可能还还有有rodmann6，扣，扣带带回前部，及皮回前部，及皮层层下下结结构构“4”字征字征89%对侧对侧辅辅助运助运动动区或前区或前额额区区一一侧侧肌肌张张力障碍性姿力障碍性姿势势100%对侧对侧基底基底节节区激活区激活自自动动症伴意症伴意识识保留保留100%非非优势优势半球半球未知，可能是左未知，可能是左侧侧或双或双侧侧海海马马受累受累导导致致意意识识受受损损有定位意义的症状和体征有定位意义的症状和体征定定侧侧体征体征定定侧侧价价值值症状起源症状起源带带发发作期吐口水作期吐口水75%非非优势优势半球半球可能可能为为中枢自主神中枢自主神经经系系统统
26、非非对对称性受累称性受累发发作期呕吐作期呕吐81%非非优势优势半球半球非非优势侧颞优势侧颞叶内叶内侧侧、外、外侧结侧结构，构，边缘边缘系系统环统环路路一一侧发侧发作期眨眼作期眨眼83%同同侧侧未知未知发发作期作期语语言言83%非非优势优势半球半球语语言功能区以外区域受；累言功能区以外区域受；累发发作后作后轻瘫轻瘫93%对侧对侧可能可能为为Brodmann4,6区的区的递质递质耗尽或耗尽或功能抑制功能抑制发发作后擦鼻子作后擦鼻子92%同同侧侧未知未知发发作后擦作后擦脸脸92%同同侧侧未知未知咬舌咬舌头头71%同同侧侧未知未知n癫痫分类的更新癫痫分类的更新n部分性癫痫的诊断及鉴别部分性癫痫的诊断及
27、鉴别n癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗首次癫痫发作患者的处理途径首次癫痫发作患者的处理途径n一系列有逻辑的问题有助于建立合理的治疗方案：一系列有逻辑的问题有助于建立合理的治疗方案：是癫痫发作吗？是第一次发作吗？原因是什么：有诱因还是无诱因？需要调查什么内容？是癫痫还是癫痫综合征癫痫复发的危险因素是什么？AED治疗有哪些风险和获益？这个患者需要AEDs治疗吗就安全和生活方式方面有哪些提示？如果开始AED治疗，需要用多久？Seneviratne U.Postgraduate medical journal 2009;85:667-73.癫痫首次发作是否需要治疗？癫痫首次发作是否需要治疗？n癫痫首次发作
28、后，再次发作的可能性为癫痫首次发作后，再次发作的可能性为23-71%n60%的复发发生于首次发作的的复发发生于首次发作的6个月内，个月内，80-90%在在2年年内复发内复发n2年内出现癫痫复发的患者，再次发作的风险增加到年内出现癫痫复发的患者，再次发作的风险增加到70-80%n癫痫复发患者预后更差癫痫复发患者预后更差n在在85例出现癫痫复发的儿童中，最终缓解超过例出现癫痫复发的儿童中，最终缓解超过12个月个月的患者比例仅为的患者比例仅为59%Seneviratne U.Postgraduate medical journal 2009;85:667-73.Stroink H,et al.Jou
29、rnal of neurology,neurosurgery,and psychiatry 1998;64:595-600.MESS study：癫痫首次发作后即刻：癫痫首次发作后即刻治疗治疗 vs 延迟治疗延迟治疗Marson A,et al.Lancet 2005;365:2007-13.1847例新诊断癫痫患者，即刻例新诊断癫痫患者，即刻治疗组治疗组722例，延迟治疗组例，延迟治疗组721例例评价指标：出现第一、二、五评价指标：出现第一、二、五次复发的时间、达到两年无发次复发的时间、达到两年无发作的时间、随机后作的时间、随机后1-3年无发年无发作与作与3-5年无发作患者比例、年无发作患者
30、比例、生活质量生活质量累积复发患者比例（累积复发患者比例（%）即刻治疗组即刻治疗组延迟治疗组延迟治疗组随机后时间（年）随机后时间（年）即刻治疗可在减少即刻治疗可在减少2年内的癫痫发作年内的癫痫发作n即刻治疗延迟了第一次和第二次癫痫复发的时间即刻治疗延迟了第一次和第二次癫痫复发的时间n5年年随随访访中中，即即刻刻治治疗疗组组中中76%和和延延迟迟治治疗疗组组中中77%的的患患者者获获得得3-5年年的癫痫无发作期的癫痫无发作期n即刻治疗减少了癫痫首次发作后即刻治疗减少了癫痫首次发作后1-2年内的复发，但不影响患者的长期年内的复发，但不影响患者的长期缓解缓解Marson,et al.,Lancet,
31、2005,365:2007-13.癫痫首次发作后应考虑癫痫首次发作后应考虑AEDs治疗的治疗的患者患者Seneviratne U.Postgraduate medical journal 2009;85:667-73.高复发风险高复发风险复发可导致高复发可导致高风险并发症风险并发症复发后受伤风复发后受伤风险高险高社会经济因素社会经济因素癫痫治疗是单药治疗还是联合治疗癫痫治疗是单药治疗还是联合治疗?n国内外专家共识均认为抗癫痫治疗应从单药治疗国内外专家共识均认为抗癫痫治疗应从单药治疗开始：开始：Karceski S,et al.Epilepsy&behavior:E&B 2005;7 Suppl
32、 1:S1-64;quiz S5-7.Yu PM,et al.Epilepsy&behavior:E&B 2012;23:36-40.美国专家共识：单药单药单药单药单药单药或联合或联合2种种AEDs中国专家共识：何时开始联合治疗？何时开始联合治疗？n抗癫痫治疗的目的是完全控制癫痫发作并尽量减少药抗癫痫治疗的目的是完全控制癫痫发作并尽量减少药物不良反应，使患者正常的生活状态：物不良反应，使患者正常的生活状态：n因此，当首次或二次单药治疗只能改善症状而不能完全控制因此，当首次或二次单药治疗只能改善症状而不能完全控制癫痫发作时，就应当加用不同机制的其他癫痫发作时，就应当加用不同机制的其他AED；n联
33、合治疗需要综合考虑患者癫痫类型和药理学、药物不良反联合治疗需要综合考虑患者癫痫类型和药理学、药物不良反应等多方面因素。应等多方面因素。NICE指南认为：相当一部分单药治疗无法控制的成人或儿童可从联合新型AEDs治疗中获益。Brodie MJ.Journal of neurology 2005;252:125-30.NICE clinical guideline 2012.选择选择AEDs时应考虑的因素时应考虑的因素药物方面患者方面国情方面癫痫发作作/癫痫综合征合征年年龄AED 提供提供类型型特定功效特定功效/效力效力性性别GenderAED 的价格的价格剂量相关不良反量相关不良反应合并症合并症
34、异质性药物反应异质性药物反应经济条件条件慢性毒性慢性毒性吞咽能力吞咽能力致畸性致畸性药代代动力学力学潜在的潜在的药物相互作用物相互作用用用药方案方案Glauser T,et al.(2006)Epilepsia 47:10941120目前临床使用的目前临床使用的AEDs传统AEDs物新型AEDs物卡卡马西平（西平（CarbamazepineCBZ)非氨脂（非氨脂（FelbamateFBM)氯硝西泮（硝西泮（ClonazepamCZP)加巴加巴喷丁（丁（GabapentinGBP)乙琥胺（乙琥胺（EthosuximideESM)拉莫三拉莫三嗪（LamotrigineLTG)苯巴比妥（苯巴比妥（P
35、henobarbitonePB)左乙拉西坦（左乙拉西坦（LevetiracetamLEV)苯妥英苯妥英钠（PhenytoinPHT)扑扑痫酮（PrimidonePRM)奥卡西平（奥卡西平（OxcarbazepineOXC)替加替加宾（TiagabineTGB)丙戊酸丙戊酸钠（Sodium valproateVPA)托吡托吡酯（TopiramateTPM)氨己氨己烯酸（酸（VigabatrinVGB)唑尼沙胺（尼沙胺（Zonisamide-ZNS）临床诊疗指南癫痫病学分册.人民卫生出版社.2005动物实验：动物实验：新型新型AEDs联合应用疗效及神经毒性评估联合应用疗效及神经毒性评估：拮抗；：拮
36、抗；：增效；：增效；：协同；：协同；NE：未评估：未评估*：两药剂量配比为：两药剂量配比为1:1时测定时测定Laso Waa,et al.pharmacological reports 2011;63:22.本表结果来源于小鼠等效性实验本表结果来源于小鼠等效性实验药物药物A药物药物B拉莫三嗪拉莫三嗪奥卡西平奥卡西平噻加宾噻加宾托吡酯托吡酯氨已烯酸氨已烯酸丙戊酸丙戊酸卡马西平卡马西平疗效疗效NENE神神经毒性毒性NENENENE加巴喷丁加巴喷丁疗效疗效神神经毒性毒性增加脑内增加脑内GBP浓度浓度无无*无无*左乙拉西坦左乙拉西坦疗效疗效NENE神神经毒性毒性无无*无无*NE无无*NE无无*奥卡西平
37、奥卡西平疗效疗效-NE神神经毒性毒性-NE噻加宾噻加宾疗效疗效-神神经毒性毒性NE-NENE托吡酯托吡酯疗效疗效-NENE神神经毒性毒性NE-NENE丙戊酸丙戊酸疗效疗效NE-神神经毒性毒性NENE无无*-n抗癫痫药物分类及作用机制n发表者：张华128人已访问n目前70%的患者可以通过药物有效控制，癫痫的治疗，选择合适的抗癫痫药物是关键，首先了解癫痫药物的分类，现将癫痫药物分为以下几类：n1、巴比妥类：苯巴比妥、去氧巴比妥、甲基巴比妥等，主要通过中枢性抑制性神经递质r-氨基丁酸受体，增加抑制性氯离子内流而发挥抗惊厥作用，同时也是钠通道阻滞剂。应用于强直阵挛发作、部分性发作、新生儿癫痫、癫痫持续
38、状态。n2、乙丙酰脲类：苯妥英钠、甲妥英、乙妥英等。其中苯妥英钠是代表，主要作用机制是钠通道阻滞剂，阻断神经元反复放电，减少强直后电位。适用于强直-阵挛发作、部分性发作，但可以加重失神发作。静脉剂型用于癫痫持续状态。但苯妥英钠由于抗癫痫谱窄、治疗量和中毒量相近、对认知影响大、药物见相互作用明显，对胎儿致畸作用，近年来使用逐渐减少。n3、双链脂肪酸类：丙戊酸钠、丙戊酸镁、癫痫安等。丙戊酸具有多重抗癫痫作用机制，对原发性全身发作各种类型有效，如强直-阵挛、失神、失张力、肌阵挛；对部分性发作有效，同时可以用于预防高热惊厥。静脉型可用于癫痫持续状态的救治。丙戊酸钠的优点是抗癫痫谱广、对各种类型的癫痫均
39、有效，过敏反应少、对认知影响小，无肝酶诱导作用。缺点是女性病人使用后可能出现月经失调、多囊卵巢，致畸作用明显。n4、琥珀酰亚胺类：乙琥胺、甲琥胺等。主要用于失神发作，对其他类型癫痫效果较差。n5、苯二氮类：地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氯劳拉西泮等。氯硝西泮主要用于婴儿痉挛症、肌阵挛发作、失张力发作、不典型失神发作的辅助治疗。n6、亚氨基苷类：卡马西平、奥卡西平。主要作用机制是阻断钠离子通道、抑制神经元放电、稳定细胞膜，从而发挥抗癫痫作用。适应证：用于部分性发作，包括简单部分性和复杂部分性发作；部分性发作继发强直-阵挛发作。可加重肌阵挛发作和不典型失神。常见的不良反应有皮疹（5%-15%）、白细胞
40、减少、低钠血症。致畸性相对苯妥英钠、丙戊酸钠小。n7、磺胺类：乙酰唑胺、唑尼沙胺等。n8、新型抗癫痫药物：奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦。n抗癫痫药物选择需在医生指导下服用，一旦用药，不可漏服，在行减药，避免难治性癫痫发生。总总 结结n虽然癫痫的分类有进展，虽然癫痫的分类有进展，“部分性部分性”和和“全面性全面性”分类方分类方法不能很好地描述癫痫，但仍具有实用性，及时正确的诊法不能很好地描述癫痫，但仍具有实用性，及时正确的诊断有助于患者的后续治疗；断有助于患者的后续治疗；n癫痫需通过发作期症状学、发作类型、综合征、病因、损癫痫需通过发作期症状学、发作类型、综合征、病因、损伤等几方面进行诊断，并注意对是否为癫痫发作及癫痫发伤等几方面进行诊断，并注意对是否为癫痫发作及癫痫发作类型的鉴别；作类型的鉴别；n癫痫治疗药物的选择应考虑药物、患者、国情等多方面因癫痫治疗药物的选择应考虑药物、患者、国情等多方面因素，新型素，新型AEDs中左乙拉西坦和托吡酯疗效较好，左乙拉中左乙拉西坦和托吡酯疗效较好，左乙拉西坦和加巴喷丁耐受性较好。西坦和加巴喷丁耐受性较好。谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢