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1、病理生理学11休克8 病病 例例治疗情况：治疗情况：手术探查左腹股沟处长约手术探查左腹股沟处长约手术探查左腹股沟处长约手术探查左腹股沟处长约7cm7cm7cm7cm撕裂伤口，股动、静脉撕裂伤口，股动、静脉撕裂伤口，股动、静脉撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血血血血400ml400ml400ml400ml。术后持续输注。术后持续输注。术后持续输注。术后持续输注5 5 5 5葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。葡
2、萄糖溶液。术后术后术后术后2h2h2h2h，血压，血压，血压，血压80/50mmHg80/50mmHg80/50mmHg80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，给予肾上腺素、左旋多巴，给予肾上腺素、左旋多巴，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在血压维持在血压维持在血压维持在85/60mmHg85/60mmHg85/60mmHg85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，。术后患者神志模糊，持续无尿，。术后患者神志模糊，持续无尿，。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。皮肤发凉。皮肤发凉。皮肤发凉。次日次日次日次日7 7 7 7时，血压降至时，血压降至时，血压降至时，血压降至70/40mm
3、Hg70/40mmHg70/40mmHg70/40mmHg，静推肾上腺素血压不，静推肾上腺素血压不，静推肾上腺素血压不，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，能回升，患者昏迷，能回升，患者昏迷，能回升，患者昏迷，7 7 7 7时时时时30303030分血压测不到，呼吸、心跳微分血压测不到，呼吸、心跳微分血压测不到，呼吸、心跳微分血压测不到，呼吸、心跳微弱。弱。弱。弱。7 7 7 7时时时时50505050分抢救无效，宣告死亡。分抢救无效，宣告死亡。分抢救无效，宣告死亡。分抢救无效，宣告死亡。1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补
4、液后血压反而下降？脾脏并输血补液后血压反而下降？2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？3、上述治疗过程还有改进的方面吗？、上述治疗过程还有改进的方面吗？疑疑 问问 对休克认识的发展对休克认识的发展1.1.描述临床表现描述临床表现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少、低血压面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少、低血压2.2.急性循环紊乱急性循环紊乱关键：关键：动脉血管舒张动脉血管舒张引起引起血压下降。血压下降。3.3.微循环学说微循环学说血压下降不是关键。关键：血压下降不是关键。关键：交感兴奋，血管收缩交感兴奋，血管收缩有效循环血量减少，微循环灌流不足
5、。有效循环血量减少，微循环灌流不足。4.4.细胞分子水平细胞分子水平与与促炎、抗炎因子促炎、抗炎因子有关；也与有关；也与细胞的损伤细胞的损伤有关有关微微A 后微后微A cap前括约肌前括约肌 真真cap网网 微微V 前闸门前闸门 分闸门分闸门 后闸门后闸门 cap前阻力（前阻力（Ra)cap后阻力后阻力(Rv)微循环的组成微循环的组成交换血管：交换血管：血管内外物质交换血管内外物质交换阻力血管：阻力血管：参参与调整全身血与调整全身血压和血液分配压和血液分配容量血管：容量血管：参与参与调整回心血量调整回心血量什么是休克？什么是休克？休克是什么？休克是什么？是晕过去吗？是晕过去吗？是血压下降？是血
6、压下降？是血压下降？是血压下降？休克的定义休克的定义【Shock】休克是指机体在受到休克是指机体在受到强烈致病因素作用强烈致病因素作用后发生的，以后发生的，以全身全身全身全身有效循环血量下降有效循环血量下降，组织灌流量急剧降低组织灌流量急剧降低为特征，并为特征，并导致导致细胞功能结构损伤和各重要器官功能代谢紊乱细胞功能结构损伤和各重要器官功能代谢紊乱的复杂的复杂的全身性的全身性病理过程病理过程。病因病因表现表现后果后果【Shock】休克是多病因、多发病环节、多种体液因子参与的休克是多病因、多发病环节、多种体液因子参与的全身性病理过程。全身性病理过程。其始动环节：其始动环节：血容量血容量 心输出
7、量心输出量 组织灌流量组织灌流量 血管床容积血管床容积其后果：组织受损、器官功能衰竭。其后果：组织受损、器官功能衰竭。目目 录录休克的病因和分类休克的病因和分类休克的发展过程休克的发展过程休克的发病机制休克的发病机制休克时各器官系统功能的变化休克时各器官系统功能的变化多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础第一节第一节 休克的病因和分类休克的病因和分类一、休克的病因一、休克的病因失血失血、失液、失液Hemorrhagic shock严重创伤严重创伤Traumatic shock感染感染Infective shock 过敏过敏Anaphylactic sh
8、ock 大面积烧伤大面积烧伤Burn shock急性心力衰竭急性心力衰竭Cardiogenic shock强烈的神经刺激强烈的神经刺激Neurogenic shock 按病因分类按病因分类 按休克发生的起始环节分类按休克发生的起始环节分类 二、休克的分类二、休克的分类失血失血失液失液烧伤烧伤血容量减少血容量减少静脉回流不足静脉回流不足COCO减少减少BPBP下降下降交感神经兴奋交感神经兴奋外周血管收缩外周血管收缩组织灌流减少组织灌流减少三低三低:CVP,CO,BP:CVP,CO,BP一高一高:TPR:TPR血容量减少血容量减少心输出量急剧减少心输出量急剧减少血管床容积增大血管床容积增大低低血血
9、容容量量性性休休克克心肌源性：心肌源性：心梗，心肌病等心梗，心肌病等非心肌源性：非心肌源性：急性心脏压塞急性心脏压塞 心脏射血受阻心脏射血受阻心心心心源源性性休休克克 炎症或过敏引起的内脏炎症或过敏引起的内脏小血管扩张小血管扩张，血液，血液淤滞，有效循环血量减少。淤滞，有效循环血量减少。血血管管源源性性休休克克失血与失液失血与失液失血与失液失血与失液烧伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤感染感染感染感染过敏过敏过敏过敏强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变低血容量性低血容量性低血容量性低血容量性血管源性血管源性血管源性血管源性
10、心源性心源性心源性心源性二、休克的分类二、休克的分类 按血流动力血特点分类按血流动力血特点分类高排低阻型高排低阻型低排高阻型低排高阻型低排低阻型低排低阻型心输出量心输出量增高增高降低降低降低降低总外周阻力总外周阻力降低降低增高增高降低降低血血 压压稍降低稍降低稍降低稍降低降低降低脉压差脉压差增大增大减小减小-皮肤血管皮肤血管血管扩张血管扩张血管收缩血管收缩-皮皮 温温温暖干燥温暖干燥苍白、湿冷苍白、湿冷-暖休克暖休克冷休克冷休克 第二节第二节第二节第二节 休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制以以失血性休克失血性休克为例，按照休克的发展
11、过程分为三期：为例，按照休克的发展过程分为三期：期：期：休克的代偿期休克的代偿期 期：期：休克的进展期休克的进展期 期：期：休克的难治期休克的难治期Changes of microcirculation perfusion （微循环血液动力学变化特点）（微循环血液动力学变化特点）少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流；微循环缺血、缺氧。；微循环缺血、缺氧。休克早期微循环休克早期微循环1休克休克期（缺血性缺氧期）期（缺血性缺氧期）（1）交感）交感肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋 Hypovolemic&Cardiogenic shock 血压血压 Traumatic&burn shock 疼痛刺激疼痛
12、刺激 交感交感-肾上腺髓质（肾上腺髓质（+）Infective shock 内毒素释放内毒素释放 缺血缺氧期发生机制缺血缺氧期发生机制 儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放 大量真毛细血管关闭大量真毛细血管关闭 -受体受体 缺血缺氧缺血缺氧 微循环血液灌流量微循环血液灌流量 动静脉短路开放动静脉短路开放 -受体受体 VP、ET、TXA2和白三烯等和白三烯等 微血管强烈收缩微血管强烈收缩 微循环缺血、缺氧微循环缺血、缺氧血管加压素（血管加压素（Vasopressin,VP）：称为）：称为ADH。内皮素（内皮素（Endothelin,ET）：缩血管和增强儿茶酚胺作用。）：缩血管和增强儿茶酚胺作用。血栓素血栓素
13、A2（TXA2）：强烈的缩血管作用。）：强烈的缩血管作用。心肌抑制因子（心肌抑制因子（MDF）：心肌收缩力）：心肌收缩力、内脏血管收缩。、内脏血管收缩。（2）其他缩血管因子其他缩血管因子 休克早期的代偿及意义休克早期的代偿及意义 血液重分布血液重分布:保证心脑血供保证心脑血供 维持维持 动脉血压动脉血压 自身输血（微自身输血（微V、小、小V、肝、脾）、肝、脾）回心血量回心血量 自身输液自身输液 A-V短路开放短路开放 Ads、ADHTPR 心肌收缩性心肌收缩性CO 心率心率面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷96/min脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少肛温降低肛温降低神志清楚神志清楚烦躁不安烦躁不
14、安105/85mmHg血压略降血压略降脉压减小脉压减小治疗原则：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍 缺血性缺氧期临床表现缺血性缺氧期临床表现2.休克休克期（淤血性缺氧期）期（淤血性缺氧期）Changes of microcirculation perfusion（微循环血液动力学变化特点）（微循环血液动力学变化特点）多灌少流、灌多于流；多灌少流、灌多于流；微循环淤血、缺氧。微循环淤血、缺氧。酸中毒酸中毒 缺氧使缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌平滑肌对对CAs反应性降低反应性降低，真真cap网开放，流体
15、静压网开放，流体静压。局部舒血管代谢产物增多局部舒血管代谢产物增多血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张cap通透性通透性缺血缺血缺氧缺氧酸中毒酸中毒肥大细胞肥大细胞组组 胺胺细胞解体细胞解体K+通道开放通道开放Ca2+通道抑制通道抑制ATP分解分解腺腺 苷苷 微循环淤血的机制微循环淤血的机制 LPS的作用的作用巨噬细胞巨噬细胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张VEC、PMN补体、激肽补体、激肽IL-1IL-1、TNFTNF、FDPFDP 血液流变学改变血液流变学改变血小板聚集血小板聚集6 6红细胞聚集红细胞聚集7 7微静脉白细胞附壁微静脉白细胞附壁8 8毛细血管白细胞嵌塞毛细血管白
16、细胞嵌塞9 9微血栓微血栓形成形成微循环微循环阻力增加阻力增加 失代偿机制失代偿机制（1）回心血量）回心血量：自身输血、输液停止；自身输血、输液停止；血管通透性血管通透性 血浆外渗血浆外渗 血容量减少血容量减少 溶酶体及溶酶体及酸性产物酸性产物使组织间隙使组织间隙胶原蛋白胶原蛋白亲水性亲水性 血管床容积扩大血管床容积扩大（2）恶性循环：）恶性循环：缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒血管床血管床、回心血量、回心血量血压血压交感神经更加兴奋交感神经更加兴奋MC灌流进一步减少。灌流进一步减少。血液流变学与血液动力学改变形成恶性循环。血液流变学与血液动力学改变形成恶性循环。临床表现临床表现心心灌流不
17、足灌流不足 心搏无力、脉搏细而频速心搏无力、脉搏细而频速肾肾血流持续不足血流持续不足少尿或无尿少尿或无尿皮肤皮肤血管灌流减少血管灌流减少发凉，发绀、花斑发凉，发绀、花斑血压血压进行性下降进行性下降脑脑灌流不足灌流不足 转向淡漠、昏迷转向淡漠、昏迷80/50mmHg回心回心血量减少血量减少静脉淤血、塌陷静脉淤血、塌陷休克晚期微循环休克晚期微循环Changes of microcirculation perfusion（微循环血液动力学变化特点）（微循环血液动力学变化特点）不灌不流，不灌不流，微血管发生麻痹性扩张、微血栓形成、血流停止。微血管发生麻痹性扩张、微血栓形成、血流停止。3.休克休克期（微
18、循环衰竭期）期（微循环衰竭期）（1）微血管麻痹）微血管麻痹 严重缺氧、酸中毒严重缺氧、酸中毒 微血管麻痹性扩张微血管麻痹性扩张 微循环停止微循环停止 (对血管活性物质失去反应对血管活性物质失去反应)休克病因休克病因 创伤、感染等创伤、感染等 血液动力学改变血液动力学改变 微循环淤血、血液浓缩、血细胞压积和微循环淤血、血液浓缩、血细胞压积和Fbn 血液高凝状态血液高凝状态 VEC的损伤的损伤 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 组织因子释放组织因子释放 促炎因子刺激单核、内皮表达促炎因子刺激单核、内皮表达TF TXA2-PGI2平衡失调平衡失调TXA2具有促进血小板聚集具有促进血小板聚集PGI2具有抑制血
19、小板聚集、舒展作用具有抑制血小板聚集、舒展作用 微循环衰竭的发生机制微循环衰竭的发生机制（2）DIC形成形成临床表现临床表现 微循环灌注不足微循环灌注不足 酸中毒、氧自由基、溶酶体酶和细胞因子酸中毒、氧自由基、溶酶体酶和细胞因子 DIC 血压进行性血压进行性，CVP，脉搏细速甚至摸不到；无，脉搏细速甚至摸不到；无尿、昏迷甚至死亡。尿、昏迷甚至死亡。（1）循环衰竭：）循环衰竭：（2）无复流现象）无复流现象 休克休克期动物，经输血补液后，因大循环与期动物，经输血补液后，因大循环与MC不同步恢复，此时血压虽可一度回升，但不同步恢复，此时血压虽可一度回升，但MC灌流量灌流量无明显改善，称为无明显改善，
20、称为no-reflow现象。现象。（3）多器官衰竭（）多器官衰竭（Multiple organs failure，MOF）休克难治的机制休克难治的机制 微血栓的机械阻塞微血栓的机械阻塞 出血出血 凝血、纤溶、补体、激肽系统活化后的产物使微血管凝血、纤溶、补体、激肽系统活化后的产物使微血管通透性通透性、血管舒缩功能紊乱、血管舒缩功能紊乱 器官栓塞（心、肺、肾）器官栓塞（心、肺、肾）DIC过程中系列产物封闭单核巨噬系统，机体对来自过程中系列产物封闭单核巨噬系统，机体对来自肠道的大分子物质清除能力肠道的大分子物质清除能力。与与DIC发生有关发生有关 重要器官功能衰竭与重要器官功能衰竭与SIRS 活化
21、炎性细胞既可过度表达炎症介质并泛滥入血活化炎性细胞既可过度表达炎症介质并泛滥入血（TNF、IL-1、6等等)引起引起SIRS,又可过度表达抗炎介质又可过度表达抗炎介质引起引起CARS。促炎及抗炎介质的失衡及促炎及抗炎介质的失衡及OFR、溶酶体酶等的损伤、溶酶体酶等的损伤作用，导致内皮细胞和脏器实质细胞损伤及多器官功能作用，导致内皮细胞和脏器实质细胞损伤及多器官功能障碍。障碍。此患者发病过程如何分期？此患者发病过程如何分期？主诉：主诉：主诉：主诉：某男，某男，某男，某男，45454545岁，车祸致左大腿撕裂伤岁，车祸致左大腿撕裂伤岁，车祸致左大腿撕裂伤岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。腹痛急
22、诊入院。腹痛急诊入院。腹痛急诊入院。入院检查：入院检查：入院检查：入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg105/85mmHg105/85mmHg105/85mmHg，心率，心率，心率，心率96969696次次次次/分。分。分。分。B B B
23、 B超示脾破裂，腹腔积血约超示脾破裂，腹腔积血约超示脾破裂，腹腔积血约超示脾破裂，腹腔积血约600ml600ml600ml600ml。如何解释前面的三个问题？如何解释前面的三个问题？治疗情况：治疗情况：治疗情况：治疗情况：手术探查左腹股沟处长约手术探查左腹股沟处长约手术探查左腹股沟处长约手术探查左腹股沟处长约7cm7cm7cm7cm撕裂伤口，股动、静脉撕裂伤口，股动、静脉撕裂伤口，股动、静脉撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾
24、摘除术。术中输血血血血400ml400ml400ml400ml。术后持续输注。术后持续输注。术后持续输注。术后持续输注5 5 5 5葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。术后术后术后术后2h2h2h2h，血压，血压，血压，血压80/50mmHg80/50mmHg80/50mmHg80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，给予肾上腺素、左旋多巴，给予肾上腺素、左旋多巴，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在血压维持在血压维持在血压维持在85/60mmHg85/60mmHg85/60mmHg85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，。术后患者神志模糊，持续无尿，。术后患者神志模糊，持
25、续无尿，。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。皮肤发凉。皮肤发凉。皮肤发凉。次日次日次日次日7 7 7 7时，血压降至时，血压降至时，血压降至时，血压降至70/40mmHg70/40mmHg70/40mmHg70/40mmHg，静推肾上腺素，血压，静推肾上腺素，血压，静推肾上腺素，血压，静推肾上腺素，血压不能回升，患者昏迷，不能回升，患者昏迷，不能回升，患者昏迷，不能回升，患者昏迷，7 7 7 7时时时时30303030分血压测不到，呼吸、心跳分血压测不到，呼吸、心跳分血压测不到，呼吸、心跳分血压测不到，呼吸、心跳微弱。微弱。微弱。微弱。7 7 7 7时时时时50505050分抢救无效，宣告
26、死亡。分抢救无效，宣告死亡。分抢救无效，宣告死亡。分抢救无效，宣告死亡。第三节第三节第三节第三节 休克的发病机制休克的发病机制休克的发病机制休克的发病机制神经神经神经神经-体液体液体液体液细胞机制细胞机制细胞机制细胞机制微循环学说微循环学说微循环学说微循环学说交感神经兴奋，交感神经兴奋，微循环灌流不足微循环灌流不足引起的细胞损害引起的细胞损害和器官功能障碍和器官功能障碍促炎和抗炎体液促炎和抗炎体液因子的泛滥直接因子的泛滥直接引起微循环障碍引起微循环障碍和细胞、组织器和细胞、组织器官损害。官损害。致休克因素直接或致休克因素直接或间接作用于组织、间接作用于组织、细胞，引起某些细细胞，引起某些细胞的
27、代谢和功能障胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏碍，甚至结构破坏 一、神经一、神经-体液机制体液机制感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子交感交感-肾上腺髓质肾上腺髓质系统系统下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上肾上腺皮质系统腺皮质系统肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 体液因子主要有以下几类：体液因子主要有以下几类：血管活性胺血管活性胺 儿茶酚胺（儿茶酚胺（CAs）儿茶酚胺儿茶酚胺兴奋兴奋-受体受体兴奋兴奋-受体受体血管平滑肌收缩，微循环缺血血管平滑肌收缩，微循环缺血动静脉吻合支开放，组织灌流更少动静脉吻合支开放，组织灌流更少肺
28、内功能性分流肺内功能性分流包括：肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺包括：肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺 组组 胺胺 5-羟色胺（羟色胺（5-HT）主要来源于主要来源于VEC，肥大细胞，肥大细胞功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重功能：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC调节肽调节肽强大的缩血管及正性心肌肌力作用强大的缩血管及正性心肌肌力作用心脏毒性作用心脏毒性作用具有一定的代偿作用具有一定的代偿作用 内皮素内皮素（endothelin，ET）肾灌注压下降，激活肾灌注压下降，激活肾素分泌肾素分泌NE激活肾小球旁器的激活肾小球旁器的1受体受体近曲小管重吸收增多，近曲小管重吸收增多，远曲小管
29、远曲小管Na+负荷减少，负荷减少，激活肾素分泌激活肾素分泌RAAS 血管紧张素（血管紧张素（angiotensin，Ang ）血管升压素（血管升压素（vasopressin）抗利尿激素抗利尿激素（ADH），），有效有效循环血量降低循环血量降低和和血浆晶体渗血浆晶体渗透压升高透压升高，刺激下丘脑的渗，刺激下丘脑的渗透压感受器释放透压感受器释放ADH，具有，具有抗利尿抗利尿和和缩血管缩血管的作用。的作用。具有具有利钠、利尿利钠、利尿作用，休克时作用，休克时ANP水平升高，水平升高，以局部作用为主，与以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。相互制约。心房钠尿肽（心房钠尿肽（atrial natr
30、iuretic peptide,ANP）休克早期小肠缺血，产生大量休克早期小肠缺血，产生大量VIP改善小肠血供改善小肠血供；休克晚期参与休克晚期参与低血压低血压的形成。的形成。强大的血管舒张剂，调节肠道血流。强大的血管舒张剂，调节肠道血流。血管活性肠肽（血管活性肠肽（VIP）降钙素基因相关肽（降钙素基因相关肽（CGRP）缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。管通透性。-内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。激肽（激肽（kinin）内源性阿片肽（内源性阿片肽（endogenous opioid pept
31、ide）炎症介质炎症介质1980以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。对休克时炎症的认识对休克时炎症的认识最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中同的特征性变化是血浆中炎症介质炎症介质增多。增多。败血症败血症sepsis脓毒血症脓毒血症septicemia败血症休克败血症休克septic shock 炎症细胞炎症细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板血小板内皮细胞内皮细胞 炎症细胞激活后能产生炎症细胞激活后能产生促炎介质促炎介质，如，如TNF、IL-1、IL-
32、2、IL-6、IL-8以及以及IFN、LTs和和PAF等等 炎症细胞代偿性产生炎症细胞代偿性产生抗炎介质抗炎介质，主要有：，主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性可溶性TNF受体受体。炎症细胞激活产生的多种炎症细胞激活产生的多种促炎介质促炎介质往往又可导致往往又可导致炎症细胞的活化炎症细胞的活化，两者互为因果，形成，两者互为因果，形成炎症瀑布炎症瀑布。通过通过自我持续放大自我持续放大的级联反应，产生大量促炎介的级联反应，产生大量促炎介质并进入血液循环，在远隔部位引起全身性炎症，称质并进入血液循环，在远隔部位
33、引起全身性炎症，称为为全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRS）。感染或创伤时，机体产生可引起感染或创伤时，机体产生可引起免疫功能降低和免疫功能降低和对感染易感性增加对感染易感性增加的过于强烈的的过于强烈的内源性抗炎反应内源性抗炎反应，称，称为为代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（CARS）。二、组织二、组织-细胞机制细胞机制 从微循环学说到细胞机制的进展从微循环学说到细胞机制的进展从微循环学说到细胞机制的进展从微循环学说到细胞机制的进展休克最先引起细胞膜电位变化休克最先引起细胞膜电位变化细胞功能恢复促进微循环恢复细胞功能恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功能不一定恢复器
34、官微循环恢复，但功能不一定恢复促细胞代谢的药物具有抗休克疗效促细胞代谢的药物具有抗休克疗效休克细胞（休克细胞（shock cell）是器官功能障碍的基础）是器官功能障碍的基础（一）细胞损伤一）细胞损伤膜离子泵功能障碍膜离子泵功能障碍水肿，膜电位下降水肿，膜电位下降损伤生物膜；损伤生物膜；激活激肽释放；激活激肽释放；促进促进MDF的生成。的生成。功能损害：功能损害：功能损害：功能损害：ATPATP合成减少；合成减少；合成减少；合成减少；形态改变：形态改变：形态改变：形态改变：肿胀，嵴消失，肿胀，嵴消失，肿胀，嵴消失，肿胀，嵴消失，崩解崩解崩解崩解（二）细胞代谢障碍（二）细胞代谢障碍休克时微循环严
35、重障碍，组织低灌流，细胞缺氧休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧糖糖酵解酵解脂肪脂肪分解分解蛋白质蛋白质分解分解 合成合成一过性高血糖和糖尿一过性高血糖和糖尿血中游离脂肪酸和酮体血中游离脂肪酸和酮体尿氮排泄尿氮排泄，负氮平衡，负氮平衡 物质代谢变化物质代谢变化原因原因变化变化后果后果ATP不足，钠泵失灵不足，钠泵失灵钠、水流入细胞钠、水流入细胞细胞水肿细胞水肿ATP不足，钠泵失灵不足，钠泵失灵细胞外细胞外K+高血钾症高血钾症无氧酵解无氧酵解乳酸堆积乳酸堆积代谢性酸中毒代谢性酸中毒休克早期呼吸加快休克早期呼吸加快PaCO2下降下降呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒休克后期休克肺休克后期休克肺通气不良
36、通气不良呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 能量不足与水、电解质、酸碱紊乱能量不足与水、电解质、酸碱紊乱 第四节第四节第四节第四节 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征衰竭器官数衰竭器官数死亡率死亡率单个单个15%30%2个个45%55%3个个80%4个个 很少存活很少存活【定义】【定义】原无器官功能障碍的患者，在严重创伤、感染和休克原无器官功能障碍的患者，在严重创伤、感染和休克时，同时出现二个以上器官系统的功能障碍，称为时，同时出现二个以上器官系统的功能障碍，称为多器官多器官功能障碍综合症功能障碍综合症（multiple organ dysfunction
37、syndrome，MODS）。）。重者达到器官、系统衰竭程度称作重者达到器官、系统衰竭程度称作多系统器官多系统器官功能衰竭功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）。）。MSOF发病急，进展快，死亡率高约发病急，进展快，死亡率高约70%，并随衰竭，并随衰竭器官数量增加而升高。器官数量增加而升高。一、一、一、一、MODSMODS的病因和发病经过的病因和发病经过的病因和发病经过的病因和发病经过 80的的MODS病人入院时有明显的休克症状病人入院时有明显的休克症状 1.感染性病因感染性病因 70左右的左右的MODS可由感染引起，特别可由感染引起，特别是严重感染引
38、起的败血症。是严重感染引起的败血症。2.非感染性病因非感染性病因 大手术和严重创伤，无论有无感染存在大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生均可发生MODS。MODS的病因的病因MODS的发病经过和临床类型的发病经过和临床类型 速发单相型速发单相型(rapid single-phase)由损伤因子直接引起由损伤因子直接引起（原发型）（原发型）器官损害同时或者相继；器官损害同时或者相继；先呼衰，继之肝肾衰竭和凝血功能障碍先呼衰，继之肝肾衰竭和凝血功能障碍 病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰 迟发双相型迟发双相型(delayed two-phas
39、e)第一次打击第一次打击(first hit)后出现一个缓解期后出现一个缓解期 其后其后13周又受到第二次打击周又受到第二次打击(second hit)发生发生MODS 病情发展呈双相，出现两个损伤高峰病情发展呈双相，出现两个损伤高峰(继发型继发型)二、二、二、二、MODSMODS的发病机制的发病机制的发病机制的发病机制全身炎症反应失控全身炎症反应失控 1、炎症细胞的激活和释放、炎症细胞的激活和释放 2、炎症介质与、炎症介质与SIRS 机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 表现为表现为 播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化 炎症介质泛滥炎症介质泛滥到血浆
40、到血浆,并通过并通过级联放大级联放大反应反应引起全身性炎症引起全身性炎症促炎促炎-抗炎介质平衡紊乱抗炎介质平衡紊乱 促炎介质的泛滥促炎介质的泛滥通过自我放大的通过自我放大的级联反应级联反应，产生大量炎症介质，产生大量炎症介质 抗炎介质抑制细胞因子产生，并调控炎症介质，控制抗炎介质抑制细胞因子产生，并调控炎症介质，控制炎症，是一种炎症，是一种代偿反应代偿反应;过量的抗炎介质过量的抗炎介质抑制免疫功能抑制免疫功能，并增加感染的易感性，并增加感染的易感性;96年，年，Bone提出提出代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征(CARS)的概念的概念.促炎促炎-抗炎介质平衡失控抗炎介质平衡失控 促炎促炎
41、-抗炎介质平衡失控抗炎介质平衡失控其他导致器官功能障碍的因素其他导致器官功能障碍的因素 器官微循环灌注障碍器官微循环灌注障碍 微血管内皮肿胀微血管内皮肿胀,通透性增加通透性增加高代谢状态高代谢状态 加重心肺负担，增加氧供加重心肺负担，增加氧供缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤 感染性休克时感染性休克时XD转化为转化为XO第五节第五节 各器官系统的功能变化各器官系统的功能变化(一一)肺功能的变化肺功能的变化 呼吸功能障碍的发生率较高，可发生呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI（acute lung injury）和）和ARDS（acute respiratory distress sydrome）
42、呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸加快呼吸加快通气过度通气过度低碳酸血症低碳酸血症呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒早期早期间质性肺水肿间质性肺水肿通气通气/血流失调血流失调弥散障碍弥散障碍ARDS急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭严重休克后期严重休克后期交感兴奋交感兴奋缩血管物质作用缩血管物质作用肺血管阻力升高肺血管阻力升高进一步发展进一步发展ARDS：广泛呼吸膜受损，表现为：广泛呼吸膜受损，表现为：肺小血管中性粒细胞聚集粘附、内皮受损，肺小血管中性粒细胞聚集粘附、内皮受损，DIC形成。形成。活化中性粒细胞释放自由基、溶酶体酶活化中性粒细胞释放自由基、溶酶体酶Cap内皮受损内皮受损Cap通透性通透性肺水肿肺水肿 肺泡
43、表面活性物质肺泡表面活性物质顺应性顺应性 血浆渗出，肺泡腔形成透明膜。血浆渗出，肺泡腔形成透明膜。肺功能的变化肺功能的变化 3 3天天天天 5 5天天天天 10 10天天天天 由冠状病毒家族的新成员由冠状病毒家族的新成员(世界卫生组织命名为世界卫生组织命名为SARS病毒病毒)引起引起的的严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)，国内又称非典型肺炎，是国内又称非典型肺炎，是21世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是理过程就是ARDS。(二二)肾功能的变化肾功能的变化休克时最易损
44、害的脏器之一休克时最易损害的脏器之一临床表现临床表现 少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸休克初期的休克初期的功能性肾衰功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主：，以肾小球滤过减少为主：肾血流量减少肾血流量减少 滤过压下降滤过压下降 醛固酮和醛固酮和ADH分泌增多，分泌增多，Na、水重吸收增多、水重吸收增多休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾器质性肾功能衰竭。功能衰竭。(三三)心功能的变化心功能的变化严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍，其机制：冠脉血流量减少冠脉血
45、流量减少 血压血压，心率，心率，心室舒张期缩短，心室舒张期缩短 心率心率，肌力，肌力，耗氧量增加，耗氧量增加 内毒素内毒素 抑制肌浆网对抑制肌浆网对Ca2的摄取的摄取 抑制肌原纤维抑制肌原纤维ATP酶酶 酸中毒和高血钾酸中毒和高血钾 H和和K 影响影响Ca2转运转运 心肌抑止因子心肌抑止因子 MDF抑止心肌收缩力，心搏出量减少抑止心肌收缩力，心搏出量减少 DIC 心肌微循环中微血栓形成心肌微循环中微血栓形成(四四)脑功能的变化脑功能的变化血液重新分布血液重新分布脑自身调节脑自身调节烦躁不安烦躁不安无功能障碍无功能障碍早期早期脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧能量衰竭能量衰竭有害代谢物堆积有害代谢物堆
46、积离子转运紊乱离子转运紊乱脑细胞损伤脑细胞损伤神经功能损害神经功能损害进一步发展进一步发展脑血供不足脑血供不足DIC微血栓形成微血栓形成管壁通透性增高管壁通透性增高神志淡漠神志淡漠,昏迷昏迷脑水肿脑水肿,脑疝脑疝严重休克后期严重休克后期 第七节第七节 防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础及早预防及早预防积极治疗积极治疗 1.改善微循环改善微循环,提高组织灌流量提高组织灌流量 2.改善细胞代谢改善细胞代谢,防治细胞损害防治细胞损害 3.应用体液因子拮抗剂和抑制剂应用体液因子拮抗剂和抑制剂 4.防止器官功能衰竭防止器官功能衰竭提高组织灌流的措施提高组织灌流的措施补充血容量补充血容量 及时补液，
47、充分扩容，及时补液，充分扩容，需多少，补多少需多少，补多少 动态监测各项指标，指导输液动态监测各项指标，指导输液血管活性药物血管活性药物 早期，扩管以减少微血管的过度代偿早期，扩管以减少微血管的过度代偿 后期，缩管以防止容量血管过度扩张后期，缩管以防止容量血管过度扩张改善心功能改善心功能 正性肌力药物的应用正性肌力药物的应用 适当控制输液，减轻心脏前负荷适当控制输液，减轻心脏前负荷 降低外周阻力，减轻心脏后负荷降低外周阻力，减轻心脏后负荷纠正酸中毒纠正酸中毒 补碱纠酸减轻微循环紊乱和细胞损伤补碱纠酸减轻微循环紊乱和细胞损伤 提高心肌收缩力提高心肌收缩力此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢