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1、关于损伤控制性手术与创伤性肝破裂第一页，本课件共有78 页损伤控制的概念 以最短的时间、最简单的方法控制危重患者的损伤第二页，本课件共有78 页起源：最早来源于美国海军，意思是用最简单的方法控制军舰的损伤，防止沉船，并创造条件使受损的舰船到达港口进行维修。第三页，本课件共有78 页 损伤控制性手术（damage control surgery）的概念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的，即严重损伤病人的生理状态呈螺旋状恶性循环，其特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征。Kashuk 称其为“血性恶性循环”（bloody vicious cycle）最终导致机体生理耗竭，难以耐
2、受传统手术方式的打击第四页，本课件共有78 页 救治此类患者应该将患者存活率放在首位，手术成功率为其次。青海地处高原，地域辽阔，患者赴省城就医路途花费时间长，严重肝破裂的病人不能在第一时间得到理想的救治，处于恶性循环状态，应用损伤控制性手术可明显提高抢救成功率。第五页，本课件共有78 页肝脏损伤分级 1994 年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：级：血肿：位于被膜下，10%肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度1cm.级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内血肿直径10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度10cm.级：血肿：位于被膜下，50%肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或
3、实质部血肿破裂：实质内血肿10cm 或仍在继续扩大。裂伤：深度3cm.级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3 个Couinaud 肝段受累。级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3 个Couinaud 肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。级：血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1 级。第六页，本课件共有78 页肝脏损伤分级 根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤 1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm以上；2、多发性中等度劈裂，有或无血肿；3、星状破裂；4、肝静脉和肝后静脉损伤。第七页，本课件共有78 页国
4、内分级 国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2 3 级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。第八页，本课件共有78 页第九页，本课件共有78 页肝脏被膜下血肿第十页，本课件共有78 页肝实质裂伤第十一页，本课件共有78 页肝实质裂伤第十二页，本课件共有78 页肝静脉裂伤第十三页，本课件共有78 页 严重的肝脏损伤，若进行确定止血手术，往往需要进行肝叶切除，需要较长的时间进行处理，过长的复苏及手术时间会导致-低体温、酸中毒和血凝异常，即死亡三联。第十四页，本课件共有78 页 但经过简单方法的止血，然后进行
5、二次或者更多次的确定手术止血，则可以明显提高救治率。即采用损伤控制性手术的原则-DCS第十五页，本课件共有78 页DCS 的步骤 1.院前处理 2.急诊处理 3.手术室的处理 4.ICU 处理 5.二次手术第十六页，本课件共有78 页1.院前处理简单处理 迅速转移第十七页，本课件共有78 页2.急诊处理 复苏 保温 术前检查 决定手术方式第十八页，本课件共有78 页低压复苏 低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来到医院的大多是一小时以上。第十九页，本课件共有78 页2.1 低压复苏低压复苏的原理：低压复苏也叫允许性低压或者平衡低压复苏，目的是通过限制液体输入，防止因大量输注液体引起的并发症。一般
6、收缩液控制在80-90mmhg 之间第二十页，本课件共有78 页低压复苏的优势1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出血。2.减少液体输注减少血凝病的发生3.避免低体温4.避免延误时间5.减少肺水肿第二十一页，本课件共有78 页低压复苏的注意事项 1.不能用于严重脑外伤的患者 2.不能延长低压复苏时间 第二十二页，本课件共有78 页大量输液 血液稀释低体温凝血异常血凝病死亡率急性创伤性休克血凝病第二十三页，本课件共有78 页最危险的因素低体温暴露冷液体产热低血管收缩低体温血凝酶功能异常血小板功能异常凝血级联反应受碍死亡率升高低灌注心输出量下降第二十四页，本课件共有78 页防止低体温措施-ER
7、1.保温-提高室温，加热装置 2.输注热液体(39-42)3.低压复苏第二十五页，本课件共有78 页液体加热器第二十六页，本课件共有78 页第二十七页，本课件共有78 页复温毯第二十八页，本课件共有78 页第二十九页，本课件共有78 页2.2 止血复苏 低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加剧，因此补充血凝成分很重要。第三十页，本课件共有78 页止血复苏的内容.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1 输注、.血小板。和红细胞1:1.rF 重组凝血因子7.冷沉淀.钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l 以上。第三十一页，本课件共有78 页2.3 术前检查 尽量少的术前检查，为抢救创造条件。只查血常规
8、、B 超、配血。以B 超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有无心包积液、检查胸腔积液，并动态观察积液有无增多趋势。第三十二页，本课件共有78 页开腹的指征 1、闭合性腹部损伤 B 超发现肝损伤 生命体征平稳 CT（生命征不稳时行CT 检查很危险 杀人机器）生命体征稳定 保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。生命体征不稳定，腹腔出血增多 手术。第三十三页，本课件共有78 页 2、闭合性腹部损伤生命体征不稳定 快速补液（2000-3000ml,红细胞2u）、B 超检查发现肝损伤生命体征稳定 CT 生命体征稳定保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。生命
9、体征不稳定手术。第三十四页，本课件共有78 页 3、闭合性腹部损伤生命体征不稳定快速补液、B 超检查发现肝损伤生命体征不稳定不能去 CT 检查。立即手术。（大约只有一个小时的抢救时间）第三十五页，本课件共有78 页腹部开放性损伤 1、腹部开放性损伤伤口小、仅有网膜突出、无腹膜炎、生命体征正常保守治疗。腹部开放性损伤明确有肠管膨出腹腔或损伤、腹腔大出血立即手术。第三十六页，本课件共有78 页保守治疗不成功 1、胆汁漏鼻胆管引流无效、腹膜炎明显手术。2、保守期间生命体征不稳定手术。3、肝内感染 手术。4、腹腔再次出血手术。第三十七页，本课件共有78 页3.手术室处理 决定是否行DCS。使手术室温度
10、保持在27 以上。通知护士有大量失血。安排纱布（40 块），海绵和工具等。避免开腹时吸引。避免止血前过度复苏。ISS35 分，T34,酸中毒ph7.2,血凝异常aptt60sec,低血压收缩压4L，凝血异常，PT19 秒,PTT60 秒第三十八页，本课件共有78 页止血方式 1.纱布压迫 2.尿管气囊压迫 3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎 4.转流 5.塑料包压迫第三十九页，本课件共有78 页损伤控制手术手术：腹部腹部填塞纱布，填塞纱布，主动脉钳闭主动脉钳闭第四十页，本课件共有78 页第四十一页，本课件共有78 页纱布填塞位置第四十二页，本课件共有78 页肝脏周围纱布压迫止血第四十三页，本课件共
11、有78 页纱布压迫止血第四十四页，本课件共有78 页第四十五页，本课件共有78 页第四十六页，本课件共有78 页第四十七页，本课件共有78 页网膜填塞压迫止血第四十八页，本课件共有78 页第四十九页，本课件共有78 页第五十页，本课件共有78 页气囊压迫止血第五十一页，本课件共有78 页第五十二页，本课件共有78 页尿管气囊压迫止血第五十三页，本课件共有78 页第五十四页，本课件共有78 页肝脏血供转流第五十五页，本课件共有78 页肝脏血供转流第五十六页，本课件共有78 页 开腹探查时手术每延长1 个小时，体温降低4.6，开腹手术后体温32 死亡率为100%。第五十七页，本课件共有78 页4.
12、ICU 处理 1.复温 2.改善血凝 3.改善代酸 4.重新检查和诊断 5.确定二期手术计划第五十八页，本课件共有78 页4.1 复温 被动法输注热液体热毛毯加热气管插管气体主动法腹腔热灌洗持续动静脉复热 使体温35 第五十九页，本课件共有78 页4.2 重新检查及诊断重新检查其他漏诊观察腹腔引流是否有继续出血器官功能保护第六十页，本课件共有78 页4.3 术后继续出血的处理 栓塞：严重的钝性损伤，肝动脉明显受损，术后腹腔积液增多，Hb 下降，但血流动力学稳定。急诊二次手术：术后48h 内血流动力学不稳定，需输血大于10u,出血2u/h.第六十一页，本课件共有78 页活动出血栓塞第六十二页，本
13、课件共有78 页4.4 改善代酸 ICU 有效的复苏，复温及正确用药可改善代酸。目的：血乳酸浓度-4mmol/l第六十三页，本课件共有78 页4.5 确定二次手术时间 1.时间：第一次术后4872h.若时间超 过72 小时或者小于48 小时患者死亡率升高。2.条件：血凝恢复 INR35 度第六十四页，本课件共有78 页二次确定手术要点及内容 1.首先探查有误漏诊(17%)2.胃肠连续性的检查及恢复 3.结肠造口 4.实质性脏器清创术 5.肠内营养管的置入 6.填塞物的取出第六十五页，本课件共有78 页造口第六十六页，本课件共有78 页DCS 并发症1,腹腔高压（IAH）腹腔间隔室综合症（ACS
14、(15%)2.空腔脏器的损伤3.异物残留 感染和脓肿形成 30%瘘形成 20%第六十七页，本课件共有78 页ACS IAH ACS 腹腔内压力 持续或者反复测压12mmhg iap 20mmhg 1 级12-15mmhg 3 级21-25mmhg 2 级16-20mmhg 4 级25mmhg临床表现 可无明显表现，可有腹膨隆 低血压，呼吸压升高，少尿 腹壁紧张度增加的表现诊断方法 临床怀疑，膀胱压，直肠压 对新发生的终末器官功能不全或衰竭 预防 限制复苏容量 限制复苏容量 限制晶胶量 限制晶胶量，早期识别和处理IAH 对怀疑IAH ACS 的患者避免关腹治疗 维持腹腔灌注压50-60mmhg
15、对持续难治IAH，进展的器官衰竭外科减压 考虑提高镇静，仰卧位，胃肠减压，膀胱减压，腹腔穿刺减压第六十八页，本课件共有78 页腹压升高的表现 腹部：a、腹壁血流量下降.b、胃肠粘膜灌注及PH 下降可能导致细菌移位。C、肝脏门静脉灌注和肝细胞线粒体功能下降。D、肾静脉压力提高，血肾素和醛固酮升高，肾灌注，肌酐清除率和尿量下降。胸部：a，肺胸腔压力，呼吸道阻力，呼吸压峰值和肺内分流增加，肺顺应性下降。b,静脉回流和心输出量下降，大小循环阻力增加。中枢神经系统：静脉回流下降引起颅内压升高，大脑灌注压下降。第六十九页，本课件共有78 页外科减压第七十页，本课件共有78 页ACS 的并发症 1.慢性腹疝
16、第七十一页，本课件共有78 页2.感染发生率83%原因：深静脉管、尿管、菌群移位-死亡率上升腹腔感染切口感染但90%的腹腔脓肿可经皮穿刺治愈第七十二页，本课件共有78 页 3.胆漏 8-30%4.肠瘘 2-25%5.肠梗阻-脓肿、休克至肠壁水肿-电解质紊乱-粘连 6.出血-管腔内出血（应激性溃疡）-吻合口出血-管腔外出血（脾脏静脉出 血）第七十三页，本课件共有78 页DCS 的优势 虽然DCS 有长时间住院，ICU 治疗，和上述一系列并发症，但通过DCS 可明显降低死亡率，由既往的100%下降为50%。第七十四页，本课件共有78 页损伤控制性手术死亡率统计第七十五页，本课件共有78 页应用及经验 我院自2008 年1 月至2012 年1 月共收治肝破裂患者53 例，其中采取损伤控制性手术7 例，缝合修补26 例，保守治疗20 例，均存活。第七十六页，本课件共有78 页 第七十七页，本课件共有78 页感谢大家观看第七十八页，本课件共有78 页