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1、LOGO关于手部血管解剖及临床应用第一页，本课件共有40页LOGOContents手部血管解剖1动静脉血管的分类2指背侧动脉的临床应用3手指浅静脉的临床应用4第二页，本课件共有40页LOGO手部血管的认知手部血管的认知手部的血管供应主要来源于尺动脉和桡动脉骨间前动脉和骨间后动脉的分支，这些血管在腕部形成动脉网，在掌部形成动脉弓，动脉网与动脉弓之间，存在在更多交通支吻合，构成交通舒畅通道，保证手在捏、持、抓、握等多种功能位上仍保持充分的血供第三页，本课件共有40页LOGO动动脉脉血血管管血管静静脉脉血血管管第四页，本课件共有40页LOGO动脉动脉腕掌网腕掌网腕背网腕背网掌浅弓掌浅弓掌深弓掌深弓掌
2、背动脉掌背动脉手指动脉手指动脉 第五页，本课件共有40页LOGOTable静脉静脉手指静脉手指静脉手指静脉手指静脉手掌静脉手掌静脉手背静脉手背静脉第六页，本课件共有40页LOGO(1)腕掌网腕掌网：腕掌网位于旋前方肌远侧。这个动脉网的组成，近侧的分支来自桡动脉、尺动脉和骨间前动脉的腕掌支；远侧的分支来自掌深弓的返支。第七页，本课件共有40页LOGO(2)腕背网腕背网：腕背网位于伸肌腱深面。这个动脉网的组成，近侧来自桡动脉、尺动脉和骨间后动脉的腕背支；远侧来自掌深弓的穿支。腕背网发出第2、3、4掌背动脉，供应相应手指背侧近端血运。当腕背网损伤时，由于断裂后的掌深弓穿支易回缩至手掌内，造成拇收肌深
3、面的血肿。第八页，本课件共有40页LOGO掌浅弓类类型型尺动脉型尺动脉型桡正中桡正中尺动脉型尺动脉型桡尺动脉型桡尺动脉型正中尺动正中尺动脉型脉型（3）掌浅弓：掌浅弓是手部两大动脉弓之一，血供来源以尺动脉掌浅支为主，与桡动脉）掌浅弓：掌浅弓是手部两大动脉弓之一，血供来源以尺动脉掌浅支为主，与桡动脉的末梢分支之一的末梢分支之一(掌浅支、拇主要动脉或示指桡侧动脉掌浅支、拇主要动脉或示指桡侧动脉)吻合组成吻合组成第九页，本课件共有40页LOGODiagram完全型完全型不完全型不完全型掌掌深深弓弓(4)掌深弓：掌深弓位于指深屈肌腱与骨间肌之间，其凸缘约比掌浅弓近掌深弓：掌深弓位于指深屈肌腱与骨间肌之间
4、，其凸缘约比掌浅弓近1.5cm。掌深弓由桡动脉掌深支。掌深弓由桡动脉掌深支与尺动脉掌深支吻合组成，由掌深弓发出较恒定的第与尺动脉掌深支吻合组成，由掌深弓发出较恒定的第2、3、4掌心动脉，向远侧行至相当于掌指关节处，掌心动脉，向远侧行至相当于掌指关节处，与指掌侧总动脉相吻合。与指掌侧总动脉相吻合。类型第十页，本课件共有40页LOGO(5)手指的动脉手指的动脉：手指的掌侧和背侧均有对称性分布的4条动脉。作为手指的血供来源，主要依靠管径粗大的掌侧固有动脉；细小的背侧动脉所起的作用较小。为此，在断指再植术时，仅需吻合指掌侧固有动脉即可。第十一页，本课件共有40页LOGO每个手指两侧的指掌侧固有动脉的管
5、径也有规律性，即：桡侧3个手指的尺侧指掌侧固有动脉的管径较粗，而尺侧2个手指的动脉则以桡侧的较粗。断指再植时，可依据上述规律，优先吻接血供占优势侧的动脉。第十二页，本课件共有40页LOGO手指外伤是手外科最常见的损失之一，手指皮肤缺损、肌腱骨质外露，常常需要选择合适术式进行修复，下面我们我来一起探讨一下关于手部指固有动脉的一些临床案例：李强，男，三十二岁，因机器伤致左示指中节指背皮肤软组织缺损肌腱外露三小时入院，术前术后第十三页，本课件共有40页LOGO术前讨论术前讨论手指皮肤缺损的修复方法：手指皮肤缺损的手术修复方法众多，主要根据“受区修复重建好，供区破坏损失小，成活率高，操作简单易行”的原
6、则针对患者损伤的程度选择合适的术式。推进皮瓣仅适宜修复指端小面积皮肤缺损。对于带蒂的邻指皮瓣、大鱼际皮瓣，虽然供区皮肤质地较好，但存在伤指长时间固定，容易出现关节僵硬，而且需要二次手术断蒂，住院时间长。指动脉逆行岛状皮瓣需牺牲手指一侧的指动脉，损伤较大。掌背动脉皮瓣旋转点位于指蹼近侧1.5cm，旋转弧度小，适宜修复近节、中节的皮肤缺损，掌背遗留较大手术瘢痕，且部分患者第3、4掌背动脉缺如，增加了手术风险。髂腹股沟皮瓣质地差，皮瓣臃肿，需要多次手术修形，主要用于手指皮肤脱套伤、指再造手术。指动脉背侧支逆行岛状皮瓣由于不损伤指固有动脉，损伤小，以近节或中节指背固有动脉背侧支为蒂，适宜修复末节指腹较
7、大面积皮肤缺损，术后指腹饱满，外形佳，也适宜修复中节指背皮肤缺损。第十四页，本课件共有40页LOGO优点优点1、指固有动脉背侧支在手指恒定穿出，变异少，旋转点选择较随意，皮瓣设计相对掌背皮瓣容易。2.血管蒂部较短，供区与受区相邻，不破坏指动脉，损伤小。3.手术操作层次较浅，解剖清晰，手术操作简便。4.皮瓣质地、色泽，受供区相似。第十五页，本课件共有40页LOGO缺点缺点1.术后指背留有瘢痕，影响美观。2.术后皮瓣两点辨别觉5-10cm,重建手指感觉差。第十六页，本课件共有40页LOGO皮瓣设计皮瓣设计根据创面大小在近节或中节指背皮肤设计略大于创面的皮瓣，皮瓣设计成水根据创面大小在近节或中节指背
8、皮肤设计略大于创面的皮瓣，皮瓣设计成水滴形，旋转点选择最靠近创面近点的一侧，皮瓣旋转点的选择需注意旋转点滴形，旋转点选择最靠近创面近点的一侧，皮瓣旋转点的选择需注意旋转点周围皮肤有无辗挫伤，旋转点不要越过手指侧中线。拇指旋转点尽量选择在周围皮肤有无辗挫伤，旋转点不要越过手指侧中线。拇指旋转点尽量选择在拇指桡侧，避免虎口挛缩指动脉背侧支的穿出点及其走行方向作为皮瓣的旋拇指桡侧，避免虎口挛缩指动脉背侧支的穿出点及其走行方向作为皮瓣的旋转点及轴线。转点及轴线。第十七页，本课件共有40页LOGO皮瓣切取皮瓣切取血管蒂部向两侧锐性剥离，保证血管蒂周围有宽约血管蒂部向两侧锐性剥离，保证血管蒂周围有宽约0.
9、5cm0.5cm以上的筋以上的筋膜组织，不必刻意显露指背动脉背侧支。松止血带，观察皮瓣血膜组织，不必刻意显露指背动脉背侧支。松止血带，观察皮瓣血运，如皮瓣边缘渗血活跃，即可逆向旋转皮瓣至创面，皮瓣和创运，如皮瓣边缘渗血活跃，即可逆向旋转皮瓣至创面，皮瓣和创缘作间断缝合，注意蒂部不能成锐角、扭曲或过紧过松。前臂内缘作间断缝合，注意蒂部不能成锐角、扭曲或过紧过松。前臂内侧取皮，剔除皮下组织覆盖供区创面，打包加压包扎，取皮区拉侧取皮，剔除皮下组织覆盖供区创面，打包加压包扎，取皮区拉拢缝合。拢缝合。第十八页，本课件共有40页LOGO手手指指静静脉脉静脉静脉手手掌掌静静脉脉第十九页，本课件共有40页LO
10、GO手部静脉形态结构特点手部静脉形态结构特点1.深层静脉细小，浅部静脉粗大；2.掌侧静脉细小，背侧静脉较粗；3.远侧静脉血流向近侧，掌侧静脉血流向背侧，4.深部静脉血流向浅部。第二十页，本课件共有40页LOGO手指静脉手指静脉手指静脉手指静脉深静脉深静脉浅静脉交通支交通支第二十一页，本课件共有40页LOGO手掌浅静脉手掌浅静脉手掌深静脉手掌深静脉手掌深浅交通支静脉手掌深浅交通支静脉手手掌掌静静脉脉第二十二页，本课件共有40页LOGO手的浅静脉在背侧，远较深静脉重要，最后回流手的浅静脉在背侧，远较深静脉重要，最后回流至头静脉及贵要静脉，是断指再植或拇（手）指至头静脉及贵要静脉，是断指再植或拇（手
11、）指再造的主要血液回流通道。说到这个断指再植下再造的主要血液回流通道。说到这个断指再植下面来跟大家一起共同学习一下：面来跟大家一起共同学习一下：第二十三页，本课件共有40页LOGO1 1、完全离断型；不完全离断型。完全离断型；不完全离断型。完全离断型；不完全离断型。完全离断型；不完全离断型。2 2、完全离断：无连续或无生机组织连续。完全离断：无连续或无生机组织连续。完全离断：无连续或无生机组织连续。完全离断：无连续或无生机组织连续。3 3、不完全离断：小于断面截面积、不完全离断：小于断面截面积、不完全离断：小于断面截面积、不完全离断：小于断面截面积 1/41/4；周径；周径；周径；周径 1/8
12、1/8。断肢再植分型断肢再植分型第二十四页，本课件共有40页LOGO按伤情分类按伤情分类1 1、切割性离断：、切割性离断：、切割性离断：、切割性离断：整齐，组织损伤轻。2 2、压砸性离断：、压砸性离断：、压砸性离断：、压砸性离断：皮肤挫伤、骨折严重、血管损伤。3 3、旋转撕脱性离断：、旋转撕脱性离断：、旋转撕脱性离断：、旋转撕脱性离断：皮肤缺损、肌腱、血管抽脱。4 4、人畜咬伤性离断：、人畜咬伤性离断：、人畜咬伤性离断：、人畜咬伤性离断：污染重、龃嚼伤。5 5、复合伤性离断：、复合伤性离断：、复合伤性离断：、复合伤性离断：爆炸、热压、冻伤及机械化学伤，组织多重损伤，血管危象、继发坏死及感染发生
13、率高。第二十五页，本课件共有40页LOGO顺行法：顺行法：顺行法：顺行法：清创-骨关节固定-伸肌腱缝合-指背静脉缝合-指背皮肤缝合-指屈肌腱缝合-指固有动脉神经缝合-指掌侧皮肤缝合。逆行法：逆行法：清创-掌侧皮肤缝合-指掌侧固有动脉神经缝合-指屈肌腱缝合-骨关节固定-伸肌腱缝合-指背静脉缝合-指背皮肤缝合。断肢再植的顺序断肢再植的顺序第二十六页，本课件共有40页LOGO1、吻合前先让动脉喷血；、吻合前先让动脉喷血；2、预防痉挛用、预防痉挛用3%罂粟碱局部注射；罂粟碱局部注射；3、防止扭曲，张力适中：以断端间距防止扭曲，张力适中：以断端间距 0.81.0cm或最大牵拉长度的或最大牵拉长度的1/2
14、为佳。为佳。4、短缺短缺2cm，应做血管移植；，应做血管移植；（移植长度应长（移植长度应长1cm)。5、动静脉比例、动静脉比例1：2或或2：3。断肢再植注意事项断肢再植注意事项第二十七页，本课件共有40页LOGO、一般要求两端截短、一般要求两端截短mm,小儿小儿mm左右。左右。、尽量保证关节完整，或半关节成形。、尽量保证关节完整，或半关节成形。、除拇指掌指关节外，一般不做关节融合。、除拇指掌指关节外，一般不做关节融合。、小儿应保留骨骺及近关节部。、小儿应保留骨骺及近关节部。、骨关节缺损有条件应一期重建。、骨关节缺损有条件应一期重建。指骨、关节固定指骨、关节固定第二十八页，本课件共有40页LOG
15、O常见方式为常见方式为：以内固定为主。纵向贯穿克氏针法；交叉克氏针法；微型钢板法；钢丝法；微型螺钉法；经验经验以纵向贯穿克氏针法较简便实用。原则原则：固定稳定，省时简便，破坏性小。指骨固定方式指骨固定方式第二十九页，本课件共有40页LOGO1、固定前需将指骨两断端挫平，穿针需选准中心点，两断端间避、固定前需将指骨两断端挫平，穿针需选准中心点，两断端间避免软组织嵌入，固定后应纵向用力合拢，防止旋转、歪斜。免软组织嵌入，固定后应纵向用力合拢，防止旋转、歪斜。2、粉碎性或骨缺损应尽量保留骨组织完整，必要时可采用一期骨移植。、粉碎性或骨缺损应尽量保留骨组织完整，必要时可采用一期骨移植。3、关节或半关节
16、成形应尽量修复关节囊及周围组织。关节缺损可一期、关节或半关节成形应尽量修复关节囊及周围组织。关节缺损可一期行关节移植重建。行关节移植重建。指骨固定注意点指骨固定注意点第三十页，本课件共有40页LOGO 根据再植顺序，一般按指伸肌腱根据再植顺序，一般按指伸肌腱指深屈肌腱指深屈肌腱指浅屈肌腱的顺序。滑车处应修指浅屈肌腱的顺序。滑车处应修复滑车。复滑车。修复原则修复原则伸肌腱伸肌腱伸肌腱伸肌腱（2525指）在中节指骨至止点处离断指）在中节指骨至止点处离断 ，只修复中央腱；在掌指关节与近侧指骨，只修复中央腱；在掌指关节与近侧指骨近侧半离断修复中央腱和侧间束。止点撕裂应固定指骨或钢丝固定。近侧半离断修复
17、中央腱和侧间束。止点撕裂应固定指骨或钢丝固定。方式方式 “”字或字或“U”U”型缝合。型缝合。肌腱的修复肌腱的修复第三十一页，本课件共有40页LOGO原则：原则：一期修复，深、浅肌腱同时修复包括腱鞘及滑车。一期修复，深、浅肌腱同时修复包括腱鞘及滑车。在中节指骨中段至末节止点离断只修复指深屈腱；在中节指骨中段至末节止点离断只修复指深屈腱；在中节指骨基底近侧则应依次修复深、浅肌腱。张力在中节指骨基底近侧则应依次修复深、浅肌腱。张力先调整好再缝合，呈手静息位。严重创伤可单一修复先调整好再缝合，呈手静息位。严重创伤可单一修复指深腱或二期修复。指深腱或二期修复。屈肌腱第三十二页，本课件共有40页LOGO
18、、无论采用何种方式缝合，应将两断端修剪整齐，、无论采用何种方式缝合，应将两断端修剪整齐，对合时避免扭曲。对合时避免扭曲。、张力在缝合前应调整好，以手静息位张力或临、张力在缝合前应调整好，以手静息位张力或临指张力为标准。指张力为标准。、缝合后将肌腱吻合口用、缝合后将肌腱吻合口用9 0的线环绕缝合，消的线环绕缝合，消灭粗糙面。灭粗糙面。、有条件将腱鞘一期修复。、有条件将腱鞘一期修复。肌腱缝合注意点肌腱缝合注意点第三十三页，本课件共有40页LOGO 随着再植研究的深入，指神经的作用越来越受到人们随着再植研究的深入，指神经的作用越来越受到人们的重视，有人对不修复、修复一侧或两侧做随访比较，的重视，有人
19、对不修复、修复一侧或两侧做随访比较，结论：凡两侧修复指痛、温、触觉恢复快，两点辩结论：凡两侧修复指痛、温、触觉恢复快，两点辩别觉精度高，外观饱满，出汗良好。单侧或不吻合差。别觉精度高，外观饱满，出汗良好。单侧或不吻合差。指神经的修复指神经的修复第三十四页，本课件共有40页LOGO 指静脉修复指静脉修复 根据标志寻找。根据标志寻找。修剪挫伤血管壁至正常段。修剪挫伤血管壁至正常段。剥离剥离 35mm外膜。外膜。清除腔内血块、异物，冲洗。清除腔内血块、异物，冲洗。吻合吻合吻合吻合（方法自选）（方法自选）原则原则原则原则 口径相当；口径相当；避免骑跨、锐角或扭曲；避免骑跨、锐角或扭曲；张力适中张力适中
20、 防止皮肤缝合压迫血管。防止皮肤缝合压迫血管。第三十五页，本课件共有40页LOGO、清创时应先将皮肤与皮下静脉层剥离开。、清创时应先将皮肤与皮下静脉层剥离开。、修剪外膜一定要彻底，断端口的丝状物尽量清除干净。、修剪外膜一定要彻底，断端口的丝状物尽量清除干净。3、缝针不能太密、太紧；应均匀适度，以不渗漏血为佳。、缝针不能太密、太紧；应均匀适度，以不渗漏血为佳。4、缝毕先不剪线，做前后及左右壁的对应牵拉试验或钳夹、缝毕先不剪线，做前后及左右壁的对应牵拉试验或钳夹 过血试验确定血流通畅。过血试验确定血流通畅。静脉修复注意点：静脉修复注意点：第三十六页，本课件共有40页LOGO清创：首先分辨健康与非健
21、康段界限；清创：首先分辨健康与非健康段界限；“红线征红线征”，“缎带缎带 征征”。剪。剪除除35mm的外膜；清除管腔内异物、血凝块及絮状物。的外膜；清除管腔内异物、血凝块及絮状物。血循环再通征象：镜下勒血实验；血循环再通征象：镜下勒血实验；干瘪变丰满；干瘪变丰满；苍白变红润；苍白变红润；指温恢复；指温恢复；小切口出血。小切口出血。指动脉的修复指动脉的修复第三十七页，本课件共有40页LOGO 动脉痉挛：动脉痉挛：3%罂粟碱或罂粟碱或2%利多卡因外膜下或血利多卡因外膜下或血 管周围注射，同时静脉给药。管周围注射，同时静脉给药。用显微镊子顺行挤压血管或用手由掌用显微镊子顺行挤压血管或用手由掌 向远端
22、挤压。向远端挤压。40C温盐水湿附。温盐水湿附。动脉栓塞：（清创不彻底、缝合质量、高血凝状态）。动脉栓塞：（清创不彻底、缝合质量、高血凝状态）。重新清创吻合或血管移植。重新清创吻合或血管移植。静脉栓塞：剪除该段重新吻合。静脉栓塞：剪除该段重新吻合。血管危象的处理血管危象的处理第三十八页，本课件共有40页LOGO综上所述，断肢再植是一项操作水平较高的显微外科手术，不仅需要医生具有高超的水平，还要求术后的精心护理，术后一周内应严密观察患者的病情，知道患者卧位、饮食，未患者营造一个良好的环境，预防感染、血管危像等并发症，待患者病情稳定后，指导患者进行患肢功能锻炼，从而促进断指各项功能的恢复。第三十九页，本课件共有40页LOGO感感谢谢大大家家观观看看第四十页，本课件共有40页