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1、关于保肝药物分类及其临床合理应用第一页，本课件共有44页保肝药物是指对肝细胞损伤具有一定保护作用的药物，引起肝细胞损伤的病因有很多，因此，在保肝治疗中，首先应去除病因，然后再进行保肝药物治疗，方能奏效。保肝药物是临床使用非常普遍的一类药物 1.因为我国是肝炎大国,肝病患者众多;2.肝功异常可发生于各类疾病或因多种药物引起(如广泛使用的解热镇痛药物、降血脂药、抗生素等)。第二页，本课件共有44页目前,保肝药物种类繁多,作用各异,价格相差也很大.虽然本类药物一般而言毒副作用轻微,安全性较好,但如果选择和用药方法不当,也会影响治疗效果,增加患者经济负担,甚至产生某些不良反应.第三页，本课件共有44页
2、 青年男性，起病缓，病程长。患者因“发现乙肝大三阳7天”入院。7天前，患者例行身体检查发现乙肝“大三阳”。HBV-DNA 107，无黄疸、厌油、纳差、发热等其他不适。3天前，出现尿黄，尿量无明显变化。为求进一步治疗入院。查体：T 36.8，P 70次/分，R 20次/分，BP：123/70mmHg。神智清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。其余其余生命体征无异常。第四页，本课件共有44页辅助检查：11.4输血前全套：HbsAg 10.52 Anti-HBe 0.6
3、0 Anti-HBc 0.0411.12输血前全套：HbsAg 31.61 Anti-HBe 0.38 Anti-HBc 0.0311.4术前凝血常规：PT 13.3秒其余正常11.4血氨：25.3umol/L （25）11.4甲、丙、戊肝(-)HIV(-)TP(-)11.4肝胆胰脾肾彩超：未见异常11.5甲胎蛋白AFP：33.18ng/ml （11-35）11.5自身免疫相关抗体：AMA(-)LKM(-)LC-1(-)SLA(-)11.12乙肝病毒DNA 4.18*103综上诊断：乙型肝炎综上诊断：乙型肝炎,急性？急性？第五页，本课件共有44页解毒类药物促肝细胞再生类药物利胆类药物促进能量代
4、谢类药物促进蛋白质合成类药物中药制剂（抗炎类，降酶类）第六页，本课件共有44页可以提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能。如葡醛内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽（松泰斯、古拉定、阿拓莫兰、绿汀诺等）、硫普罗宁（凯西莱、同达瑞）。葡醛内酯葡醛内酯进入体内后，在酶的催化下内酯环被打开，转化为葡萄糖醛酸而发挥作用。后者是体内重要解毒物质之一，能与肝内或肠内含有酚基、羟基、羧基和氨基的代谢产物、毒物或药物结合，形成无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出体外。同时，本药可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少。不良反应：偶有面红、轻度胃肠不适，减量或停药后即消失。第七页，本课件共有44页葡萄糖醛酸钠对
5、酒精性肝病患者 具有抑制肝纤维化功能，2007对照组53例（戒酒）：甘草酸二铵针30ml,1次/d,静滴及维生素治疗，30d对照组53例（戒酒）：葡醛酸钠针100ml(0.133g)1次/d静滴，30d观察指标：治疗前后空腹测透明质酸(HA)、层粘蛋白(LN)、CIV型胶原治疗组：治疗前后血清HA、LN、CIV型胶原的测定,发现有显著性,P0.05酒精对肝脏的损伤来自两个方面:1。酒精代谢产物对肝组织的直接损伤;2。肠道菌群失调,内毒素对肝组织的间接影响 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝纤维化葡醛酸钠具有明显抑制肝脏炎症,能使肝脂肪贮藏量减少,从而缓解酒精性肝病患者酒精性肝炎、酒精性肝纤维化
6、改变有关。同时,可能因葡醛酸与毒物结合而使内毒素减少,从而减少内毒素对肝脏的间接损伤有关实验讨论第八页，本课件共有44页还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽主要在肝脏合成，广泛分布于各组织器官，它与体内过氧化物和自由基自由结合，对抗氧化剂对巯基的破坏，保护细胞中含巯基的蛋白和酶，对抗其对脏器的损伤。不良反应：1.过敏症：偶有皮疹等过敏症状，应停药。2.偶有食欲不振，恶心，呕吐，上腹痛等症状。溶剂：100mlNS或5%GS 病毒肝炎，活动性肝硬化：1.2g,qd,iv,30d 重症肝炎：1.2-2.4g,qd,iv,30d 酒精性肝炎:1.8g,qd,iv,14-30d 脂肪肝：1.8g,qd,iv,3
7、0d 药物性肝炎：1.2-1.8g,qd,iv,14-30d第九页，本课件共有44页还原型谷胱甘肽 在国内的临床应用研究进展，2009病毒性肝炎乙醇性肝病创伤后肝损害脂肪肝药物性肝损害：抗痨治疗中常联用肝病化疗患者的辅助治疗：柔红霉素、阿糖胞苷、环磷酰胺、顺铂肾病，心脑血管，胰腺，甚至帕金森第十页，本课件共有44页硫普罗宁硫普罗宁可以提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基，保护肝细胞，也有促肝细胞再生的功能。不良反应：1过敏反应：可有皮疹、皮肤搔痒、面色潮红等。2消化系统：可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，罕见味觉异常。溶剂：5%-10%GS或250ml-500ml NS 0.2g,qd,3
8、0d,静脉滴注 第十一页，本课件共有44页促肝细胞生长素（威佳）必需磷脂类（易善复，天兴）促肝细胞生长素促肝细胞生长素系小分子多肽类活性物质，能明显刺激新生肝细胞的DNA合成，促进肝细胞再生，防止来自肠道毒素对肝细胞进一步的损害。实验显示对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用，并且能提高D-氨基半乳糖诱致的肝衰竭的存活力。不良反应：个别病例可出现低热和皮疹，可自行缓解 溶剂：10%GS 250ml 80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周第十二页，本课件共有44页必需磷脂类如 多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱（易善复、天兴）是以大豆中提取的粗制磷脂物质精制而成，补充肝损害伴有的磷脂丢
9、失，通过补充人体外源性磷脂成分，并结合到肝细胞膜结构中，对肝细胞的再生和重构具有非常重要的作用。其次它还可以分泌入胆汁，起到稳定胆汁的作用。不良反应：大剂量时偶尔会出现胃肠道紊乱（腹泻）。本品中含有苯甲醇，少数人对此产生过敏反应。本品严禁用电解质溶液稀释iv：232.5-465mg(1-2安瓿),qd 静脉滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8),qd第十三页，本课件共有44页如腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧胆酸（优思弗）、茴三硫（胆维他）等腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸是人体所有体液中的活性物质，作为甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与重要生化反应，在肝内有助于防止胆汁淤
10、积。本品可用于妊娠期和哺乳期的肝内胆汁淤积长期大量使用未见相关不良反应，特别敏感个体偶可见昼夜节律紊乱 初始治疗：0.5-1.0g，qd，缓慢iv，14d 维持治疗：1.0-2.0g，qd，po（口服）第十四页，本课件共有44页熊去氧胆酸熊去氧胆酸可促进内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收；拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜；溶解胆固醇性结石；并具有免疫调节作用 适应症：1.固醇性胆囊结石必须是X射线能穿透的结石，同时胆囊收缩功能须正常；2.胆汁郁积性肝病（如：原发性胆汁性肝硬化）;3.胆汁反流性胃炎。不良反应：1、治疗胆结石期间可能发生胆结石钙化。2、治疗晚期原发性胆汁性肝硬化时，偶见肝硬
11、化失代偿情形3、治疗原发性胆汁性肝硬化时，极少可发生严重右上腹疼痛。溶石治疗(po)：6-12月 60kg：250mg，Bid；80kg：250mg，Tid；100kg：200mg，Q6h胆汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14d第十五页，本课件共有44页茴三硫茴三硫 分泌性利胆药，它不增加肝脏负担，可降低肝脏门脉压力，消除肝炎病灶的肝充血等症状，促进肝细胞活化，有助于肝功能的改善和恢复适应症:胆囊炎、胆结石及消化不适,并用于急、慢性肝炎辅助治疗。不良反应：1、过敏反应：偶有发生荨麻疹样红斑，发热、头 2、消化系统：腹胀、腹泻、腹痛、恶心、肠鸣3、泌尿系统：可引起尿液变色。4、内分泌
12、系统：长期服用可致甲亢。25mg,Tid,po第十六页，本课件共有44页如维生素类，辅酶类，肌苷，ATP，FDP,门冬氨酸钾镁（潘南金），复方二氯醋酸二异丙胺（甘乐）等维生素类包括VitC,VitE,复合VitB等，参与代谢，VitK参与肝脏合成凝血酶原，促进肝脏合成凝血因子。辅酶类，肌苷，ATP,FDP参与三大营养素代谢，改善细胞能量代谢第十七页，本课件共有44页门冬氨酸钾镁参与三羧循环和鸟氨酸循环，促进细胞除极化和细胞代谢，维持正常功能用法用量：1.注射剂仅作静脉使用 2.将1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中缓慢滴注。如有需要可在4-6小时后重 复此剂量，或遵医嘱。不良反应：滴注过快可能引
13、起高钾血症和高镁血病。第十八页，本课件共有44页复方二氯醋酸二异丙胺（甘乐）消耗和转运肝脂肪，降低动脉血中的甘油及游离脂肪酸的浓度，改善肝细胞的能量代谢用法用量：im.或iv.40mg 一次，一日1-2次；ivgtt.40-80mg 一次，一日1-2次；用5%或10%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠溶液稀释至适量（50-100ml）不良反应：偶见眩晕，口渴，食欲不振等，可自行消失。第十九页，本课件共有44页如人血白蛋白、支链氨基酸、复合氨基酸胶囊等人血白蛋白人血白蛋白增加血容量和维持血浆胶体渗透压；运输及解毒；营养供给不良反应：一般不会产生。偶可出现寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输
14、注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。第二十页，本课件共有44页抗炎类如甘草甜素制剂，如甘草酸单铵（强力宁）、甘草酸二胺（甘利欣、苷灵安）、复方甘草酸苷（美能）等。第二十一页，本课件共有44页中药甘草有效成分的第三代提取物,具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。适应症：伴有谷丙转氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治疗。不良反应：纳差、恶心、呕吐、腹胀,以及皮肤瘙痒、荨麻疹、口干和浮肿,心脑血管系统常见头痛、头晕、胸闷、心悸及血压增高用法用量：ivgtt.150mg一次推荐10%葡萄糖溶液250ml第二十二页，本课件共有44页药理：1.抗炎症作用:抗过敏作用;对花生四烯酸代 谢酶 的
15、阻碍 2.免疫调节作用 3.对实验性肝细胞损伤的抑制作用 4.抑制病毒增殖和对病毒的灭活作用 治疗慢性肝病，改善肝功能异常。重要不良反应：假性醛固酮症(发生频率不明)。在用药过程中，要充分注意观察(血清钾值等)，发现异常情况，应停止给药。用法用量：成人通常iv.5-20ml qd 慢性肝病40-60ml qd第二十三页，本课件共有44页降酶类联苯双酯联苯双酯（百赛诺）,双环醇片均为合成五味子丙素的中间体，对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物质的解毒能力。联苯双酯特出优点是降酶效应迅速，应用方便，罕有不良反应 因对天冬氨酸氨基转移酶AST作用不明显，有学者认为无
16、保肝作用。多联合用药。联苯双酯是重要的辅助药物之一，须与不同作用的其它辅助药物同用 第二十四页，本课件共有44页其他中草药，如五味子、茵陈、垂盆草等药物，对急慢性肝病的治疗均有独到之处保肝中成药种类复杂而且药效难以评估。第二十五页，本课件共有44页病毒性肝炎：草仙乙肝胶囊，复方三叶香茶菜，海麒舒肝胶囊，护肝颗粒，护肝宁片，护肝片，双虎清肝颗粒，岩黄连注射液 黄疸型肝炎：藏茵陈，齐墩果酸片胆结石：胆康片，胆石片胆囊炎&胆管炎：清肝利胆胶囊，消炎利胆胶囊，消炎利胆片肝损伤：大豆磷脂散胰腺炎：胰胆舒颗粒第二十六页，本课件共有44页病毒性肝炎 急性病毒性肝炎多为自限性经过。保肝药物一般给予维生素、肝泰
17、乐，可再选用一种中药如茵栀黄等。慢性病毒性肝炎病程迁延，病毒难于清除，肝脏损伤与自体免疫反应相关，保肝治疗是主要手段。选用抗炎保肝药物，适当辅以营养补充类药物和中草药。比如予美能、维生素类、易善复等，一般选一种中药方剂辅助治疗。第二十七页，本课件共有44页自身免疫性肝病1.应用激素和免疫抑制剂，保肝药物选用有类激素作用的抗炎类为佳，如甘草酸胺、苷灵安和美能等2.本类疾病多有胆汁淤积表现，须加用利胆类药物如思美泰、优思弗等3.中药有辅助治疗作用第二十八页，本课件共有44页药物性肝炎发病机理包括药物直接损伤肝细胞和过敏反应等，往往伴肝内胆汁淤积，重症须应用糖皮质激素。较轻者选抗炎类药物如甘草酸胺等
18、和利胆类药物为主，同时可加用解毒类药物如绿汀诺、同达瑞等，减轻药物毒性，促进药物排出。第二十九页，本课件共有44页脂肪肝，酒精肝肝细胞内脂肪堆积，或酒精摄入过多造成肝损伤，多因不良饮食生活方式导致。以低脂肪饮食、戒酒等为主肝功异常明显者，可应用必需磷脂类如易善复等，优思弗也可以试用。中药也是比较有希望的药物。第三十页，本课件共有44页先天性疾病 主要是肝豆状核变性，过多铜沉积于肝组织，应用青霉胺和硫普罗宁（同达瑞）。对于各种先天性黄疸病人，各种药物效果均不理想。第三十一页，本课件共有44页其他疾病伴发肝损害如全身重症感染或肝脓肿等，治疗原发病为主，保肝治疗以解毒类药物，维生素类药物为主，辅以中
19、药。第三十二页，本课件共有44页患者因素：年龄、性别、种族、对治疗的依从性和对药物的耐受性等肝病本身的进展和合并其他疾病，治疗过程中病毒变异等因素可导致肝炎发作，影响保肝药疗效。急性重症肺部疾患，休克和心衰可导致低氧血症，肝血流量减少减慢使某些需先经肝药酶催化的药物疗效降低。第三十三页，本课件共有44页药物方面的因素：药物性质 药物剂量和次数 药物剂型和给药途径：联苯双酯滴丸生物利用度是片剂的3倍 疗程：部分药物可使肝功指标明显下降，但如过早减药或停药，可使疗效不佳或停药后反跳等 环境因素：饮食；药物相互作用（iv.易善复可与止血芳酸、六合氨基酸、1，6-二磷酸果糖、白蛋白等反应出现浑浊或絮状
20、物等）第三十四页，本课件共有44页明确诊断疾病 正确把握保肝药物应用时机和措施。对仅具有降酶和或退黄作用的保肝药,需在疾病诊断明确和疾病的某阶段使用,以免因用于治疗有抗乙肝病毒治疗指征的慢性肝炎、自身免疫性肝炎等延误对乙肝的抗病毒治疗和对自身免疫性肝炎的免疫治疗第三十五页，本课件共有44页正确认识保肝药的治疗作用 我国肝脏疾病主要由肝炎病毒感染引起,而绝大部分保肝药不具备抗病毒作用。保肝药改善肝功的有效率并不是百分之百。因此,只要使用保肝药就能解决所有肝病问题的观点是不正确的第三十六页，本课件共有44页严格按照适应证选药 有一些疾病出现轻度肝功能损害时可暂时不应用保肝药或保肝药疗效欠佳,如急性
21、甲型肝炎患者和某些急性乙型肝炎患者、有病毒复制活跃且转氨酶升高幅度不大的慢性乙型肝炎、脂肪肝、失代偿肝硬化、其他疾病 如右心衰、急性胆道感染并发肝脏损害等。根据肝功能生化指标的改变,选择降酶或退黄作用确切的药物。第三十七页，本课件共有44页合理应用保肝药 用药之前需了解所用药物的疗效、不良反应、禁忌证和与所用其他药物之间是否存在相互作用,在保证治疗有效的前提下,认真评估药物的成本一效益一风险第三十八页，本课件共有44页制订并及时完善详细的用药方案 制订包括用药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短以及是否联合用药等用药方案。用药过程中随时观察患者临床症状、体征变化,定期复查,以判断药物的疗效和不良
22、反应,并及时修订、完善或更换原定的用药方案。对于停药后可能出现反跳的药物,应在肝功能正常后逐渐减量维持治疗一段时间第三十九页，本课件共有44页解毒类药物促肝细胞再生类药物利胆类药物促进能量代谢类药物促进蛋白质合成类药物中药制剂（抗炎类，降酶类）回回顾顾一一下下第四十页，本课件共有44页 病例病例-治疗治疗11.6 ALT 1752IU/L11.18 ALT 251 IU/L，AST 47 IUl/L，TB 19.21umol/L 11.26 ALT 59 IU/L，AST 34 IU/L，TB 20.5umol/L,HBV-DNA 4.18*103 予以促进能量代谢、解毒、抗炎等不同作用机制的
23、保肝药对症治疗23天后，肝功能ALT，AST，TB下降到稍高于正常值，两对半示小三阳，HBV-DNA 4.18*103拷贝/ml，两对半及HBV-DNA较入院有明显变化。患者病情明显好转出院。第四十一页，本课件共有44页 病例病例-讨论讨论 慢性乙肝治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制或清除 HBV,减轻肝细胞炎症坏死及纤维化,延缓疾病的进展、减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症出现,改善生活质量和延长生命。治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗肝纤维化，对症 甘草酸二铵对慢性肝炎抗炎作用优点：1.依赖糖皮质激素样作用，抗炎作用确切，作用缓和 2.肝炎肝硬化恢复较缓慢，但对于已受到
24、严重损害的肝脏,甘草酸 二铵可以抑制强烈的炎症反应，保护残存肝细胞，促进肝细胞再生，随治疗时间延长及休息时间增加，肝脏负担减轻，炎症修复 3.药物撤退后“反跳”作用相对较弱。第四十二页，本课件共有44页二氯醋酸二异丙胺二氯醋酸二异丙胺代谢产物二异丙胺经 ATP活化作用提供甲基,促进消耗肝脂肪;抑制甘油三脂合成;改善肝细胞的能量代谢,提高组织细胞呼吸功能及氧利用率,通过促进膜磷脂化的序贯甲基化,增强肝细胞膜的流动性,提高作为胆汁分泌及流动之主要动力的 Na+-K+-ATP酶的活性,促进受损肝细胞的功能恢复。二氯醋酸二异丙胺有良好的缓解临床症状和体征作用,其中尤其以腹痛、腹胀、食欲不振等症状的缓解为明显,同时具有降低血清胆红素水平和促进肝功能恢复的作用。三者联用在促进代谢，抗炎，解毒不同机制上协同保肝。第四十三页，本课件共有44页感感谢谢大大家家观观看看2022/12/8第四十四页，本课件共有44页