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1、脑梗塞病理 生理现在学习的是第1页，共41页 脑梗塞脑梗塞：指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化的脑血管疾病。现在学习的是第2页，共41页临床的病理基础缺缺血血脑神经细胞损害脑神经细胞损害脑血管微循环损害脑血管微循环损害水水肿肿变变性性坏坏死死血血容容量量减减少少脑能量代谢障碍脑能量代谢障碍神神经经传传递递系系统代谢紊乱统代谢紊乱神经网络系神经网络系统机能障碍统机能障碍脑功能障碍脑功能障碍的症状、体的症状、体征征现在学习的是第3页，共41页理 论 依 据现在学习的是第4页，共41页一组疾病共同的临床病理状态一组疾病共同的临床病理状态 多多种种病病因因：高高血血压
2、压、动动脉脉硬硬化化、心心脏脏病、糖尿病、动脉炎病、糖尿病、动脉炎 不不同同发发病病机机制制：栓栓塞塞、血血栓栓形形成成、低低血压血压 众众多多临临床床征征象象组组合合的的综综合合征征：受受累累血血管及梗塞的部位、大小、侧支循环管及梗塞的部位、大小、侧支循环 血管壁病变血液成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因。现在学习的是第5页，共41页病理损害的动态发展过程现在学习的是第6页，共41页病理解剖缺缺血血脑脑血血管管损损害害脑脑细细胞胞损损害害水水肿肿变变性性坏坏死死周边：半暗带周边：半暗带中心：坏死区中心：坏死区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正常正常不可逆性损害不可逆性损害现在学习的是
3、第7页，共41页不同时期的主要病变缺血缺血3小时：小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血612小时：小时：细胞结构的破坏细胞结构的破坏缺血缺血12日：日：局部水肿局部水肿缺血缺血3日：日：点状出血点状出血缺血缺血1周：周：中心坏死中心坏死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性主要影响因素：缺血速度、耐受性现在学习的是第8页，共41页病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭钙超载钙超载兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO毒性毒性自由基损伤自由基损伤酶障碍酶障碍阶段性、相互关系、平衡调节阶段性、相互关系、平衡调节现在学习的是第9页，共41页主次转换、相
4、互影响再灌流损伤再灌流损伤缺血性损害缺血性损害再通再通复流复流闭闭塞塞复复常常现在学习的是第10页，共41页主次转换、相互影响影响影响CSF循环循环占位效应占位效应水水肿肿坏坏死死缺缺血血颅颅内内高高压压现在学习的是第11页，共41页主次转换、相互影响细胞细胞外外细胞细胞内内水肿水肿代代偿偿阶段性、相关性、各环节的主要作用因素阶段性、相关性、各环节的主要作用因素失失衡衡复常复常损害损害现在学习的是第12页，共41页微小血管障碍病灶周边血管通透性增加病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循环及自动调节障碍侧支循环及自动调
5、节障碍部位、范围、程度、影响因素部位、范围、程度、影响因素现在学习的是第13页，共41页治 疗现在学习的是第14页，共41页目 标减轻减轻 消除梗塞灶，消除梗塞灶，恢复正常功能恢复正常功能现在学习的是第15页，共41页主要方向改改善善脑脑循循环环：去去除除病病因因或或主主要要病病理理环节环节恢复血流恢复血流正常代谢正常代谢减减轻轻病病理理损损害害：脑脑保保护护（微微循循环环、脑细胞）脑细胞）现在学习的是第16页，共41页实施原则维维持持基基本本生生命命系系统统（血血压压、心心、呼呼吸吸、血血液液、肾肾、电电解解质质等等）的的稳稳定定：排除干扰因素，防治合并症排除干扰因素，防治合并症序序贯贯性性
6、处处理理：脑脑部部病病变变的的动动态态过过程程、阶段性变化、主要损害环节、阶段性变化、主要损害环节现在学习的是第17页，共41页脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）动脉血栓性脑梗塞动脉血栓性脑梗塞心源性脑梗塞心源性脑梗塞腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞其他原因的脑梗塞其他原因的脑梗塞现在学习的是第18页，共41页OCSP分型依依据据临临床床表表现现迅迅速速分分型型，提提示示受受累累血血管管及及梗梗塞灶的大小和部位塞灶的大小和部位现在学习的是第19页，共41页完完全全前前循循环环梗梗塞塞（TACI）：表表现现为为三三联联征征，即即完完全大脑中动脉综合征的表现全大脑中动脉综合征的表现大大脑脑较较高高级级神
7、神经经活活动动障障碍碍（意意识识障障碍碍、失语、失算、空间定向力障碍等）失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲同向偏盲对侧偏身的运动和对侧偏身的运动和/或感觉障碍或感觉障碍多多为为大大脑脑中中动动脉脉（MCA）近近段段主主干干，少少数数颈内动脉虹吸颈内动脉虹吸段段大片梗塞大片梗塞现在学习的是第20页，共41页部部分分前前循循环环梗梗塞塞（PACI）：有有以以上上三三联联征征两两个个，或或只只有有高高级级活活动动障障碍碍或或感感觉觉运动缺损，较运动缺损，较TACI局限局限受受累累血血管管：MCA近近段段主主干干，皮皮质质侧侧支支循循环环良良好好；MCA远远段段主主干干、各各级级分分支支，或或AC
8、A及分支。及分支。中、小梗塞中、小梗塞现在学习的是第21页，共41页后后循循环环梗梗塞塞（POCI）：表表现现为为各各种种程程度度的的椎椎基基动动脉脉综合征综合征同同侧侧颅颅神神经经瘫瘫痪痪及及对对侧侧感感觉觉运运动动障障碍碍（交交叉）叉）双侧感觉运动障碍双侧感觉运动障碍双双眼眼协协同同活活动动及及小小脑脑功功能能障障碍碍，长长束束征征或或视野缺损视野缺损椎基动脉及其分支椎基动脉及其分支大小不等的脑干、小脑大小不等的脑干、小脑梗塞梗塞现在学习的是第22页，共41页腔隙性梗塞（腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有：）：表现为腔隙综合征，主要有：纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、纯运动性轻
9、偏瘫（单纯运动卒中、PMS）单纯感觉卒中（单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（感觉运动卒中（SMS）共共济济失失调调性性偏偏瘫瘫（运运动动失失调调性性轻轻偏偏瘫瘫AH）：共共济济失调失调-脚轻瘫综合征、构音障碍脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支大多是基底节或桥脑的小穿通支小腔隙灶小腔隙灶现在学习的是第23页，共41页脑脑梗梗塞塞的的分分期期：缺缺血血性性脑脑损损害害的的病病理理生生理理及及生生化化改改变变呈呈一一个个动动态态发发展展过过程程，典典型型的的脑脑梗梗塞塞在在临临床床上上基基本本可可分分几几个个阶阶段段，即即急急性性期期（1个个月月），恢恢复
10、复期期（26个个月月），后后遗遗症症期期（6个个月后）月后）现在学习的是第24页，共41页分期治疗现在学习的是第25页，共41页急性期（1个月）主主要要按按分分型型原原则则治治疗疗，具具体体实实施施上上基基本本可可分分为为三三个阶段。个阶段。现在学习的是第26页，共41页第一阶段（发病（发病24小时或小时或48小时内）小时内）现在学习的是第27页，共41页1.3小小时时内内符符合合条条件件者者，可可用尿激酶、用尿激酶、tPA等溶栓。等溶栓。2.不不适适于于溶溶栓栓治治疗疗者者，依依病病情情病病因因可可酌酌情情应应用用降降纤纤（克克栓栓酶酶、降降纤纤酶酶）、抗抗凝凝（低低分分子子肝肝素）或抗血小
11、板制剂等治疗。素）或抗血小板制剂等治疗。现在学习的是第28页，共41页3.未未行行或或不不溶溶栓栓者者，应应依依临临床床病病理理情情况况，还还可可酌酌情情选选用用影影响响血血压压及及血血容容量量少少，作作用用缓缓和和的的改改善善脑脑血血循循环环的的治治疗疗，如如丹丹参参、川川芎芎嗪嗪、三三七七或或银银杏杏叶叶制制剂剂、钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂（尼尼莫莫地地平平、氟氟桂桂嗪嗪，肉肉桂桂嗪嗪）、低分子右旋糖酐等。、低分子右旋糖酐等。现在学习的是第29页，共41页4.改改善善脑脑营营养养代代谢谢的的药药物物或或脑脑保保护护剂剂，如如能能量量制制剂剂（ATP、辅辅酶酶A）、维维生生素素（C、E）、辅辅
12、酶酶Q10、硫硫酸酸镁镁、胞胞二二磷磷胆胆碱碱、地地塞米松、甘露醇等。塞米松、甘露醇等。现在学习的是第30页，共41页5.抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，重重症症患患者者可可提提早早（24小小时时）应应用用甘甘露露醇醇、速速尿尿、甘甘油油果果糖糖、地地塞塞米米松松等等，伴伴脑脑疝疝危危象象，宜宜手手术术减减压。压。现在学习的是第31页，共41页主主要要是是抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压、改改善善脑脑血血循循环环及及营营养养代代谢谢的的治治疗疗，基基本本上上是是第第一一阶阶段段的的降降纤纤、抗抗凝凝、改改善善脑脑血血循循环环、改改善善脑脑营营养养的的药药物物或或脑脑保保护护剂剂及及抗
13、抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压等等的的措措施施。生生命命体体征征稳稳定定者者，应应早早期期行行康康复复治治疗。疗。第二阶段（3 14天）现在学习的是第32页，共41页以以改改善善脑脑血血循循环环及及营营养养代代谢谢为为主主，若若无无颅颅内内高高压压者者可可停停用用脱脱水水剂剂。余余同同第第二二阶阶段段的的方方法法，可可酌酌情情加加用用中中药药、针针灸灸的的治疗。治疗。第三阶段（15 30天）现在学习的是第33页，共41页继继续续及及酌酌情情调调整整改改善善脑脑血血循循环环和和脑脑保保护护剂剂的的措措施施，注注意意适适当当选选用用中中药药、针针灸灸等等，进进行行规规范范化化的的康康复复治治疗
14、疗，包包括括认认知知、言言语语及及肢肢体体运运动动等等功功能能的的康康复复。同同时时防防治治发发病病因因素素，防复发。防复发。恢复期（2 6月）现在学习的是第34页，共41页基基本本上上继继续续恢恢复复期期的的方方案案，重重点点在在康康复复、针针对对病病因因及及发发病病因因素素的的措措施施，防防止止再再发。发。后遗症期（6个月后）现在学习的是第35页，共41页康复护理康复护理现在学习的是第36页，共41页（一）一）康复应尽早进行康复应尽早进行脑梗塞脑梗塞患者只要神智清楚，生命征平稳，患者只要神智清楚，生命征平稳，病情不体再发展，病情不体再发展，48小时后即可小时后即可进行，康复量由小到大，循序
15、渐进行，康复量由小到大，循序渐进。进。现在学习的是第37页，共41页（二）（二）调动患者积极性调动患者积极性康复实康复实质是质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习、锻炼、再锻炼、再学习学习”，要求患者理解并积极投，要求患者理解并积极投入。在急性期，康复运动主要是入。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。肉力量的训练。现在学习的是第38页，共41页（三）（三）康复应与治疗并进康复应与治疗并进脑梗塞的特点是脑梗塞的特点是“障碍与疾病共存障碍与疾病共存”，采取个体化的方案，循采取个体化的方案，循
16、序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、认知、序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物，心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物，如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显，巴氯芬对抑制痉挛状态有效，由小剂量明显，巴氯芬对抑制痉挛状态有效，由小剂量开始，可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英开始，可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运钠、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运动产生不利影响，故应少用或不用动产生不利影响，故应少用或不用现在学习的是第39页，共41页（四）强调康复是一个持续的过程（四）强调康复是一个持续的过程严密观察脑梗塞患者有无抑郁、焦虑，严密观察脑梗塞患者有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进行和功效。它们会严重地影响康复进行和功效。要重视社区及家庭康复的重要性。要重视社区及家庭康复的重要性。现在学习的是第40页，共41页 Thank you现在学习的是第41页，共41页