中医病历模板汇总.doc

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1、#*入入 院院 记记 录录姓 名： 廖开桂籍 贯：江西上犹性 别：男性住 址：上犹县陡水镇红星村年 龄：47 岁入院日期：2014-07-21 09:30婚 否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30民 族：汉族病史陈述者： 患者本人职 业：农民 可靠程度：可靠发病节气：大暑主主 诉诉：反复腰部疼痛 1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天现病史现病史：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤” ，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗 15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，

2、时轻时重，未系统治疗。3 天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。既往史：既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：个人

3、史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史 25+年，12-15 支/天。无饮酒史。婚育史婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。 家族史家族史：否认家族性遗传病史。#*望闻切诊望闻切诊：神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。舌象：舌质暗、苔薄黄。脉象：脉涩。 体体 格格 检检 查查T36.8 P76 次/分 R20 次/分 BP124/68mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力

4、正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm 处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。专

5、专 科科 情情 况况腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+） ，直腿抬高加强试验（+） ，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。辅辅 助助 检检 查：查：腰部 CT 示：1、L3-4、L4-5、L5-S1 椎间盘膨出；L4-5、L5-S1 椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。 末梢血糖：4.9mmol/L。初初 步步 诊诊 断断：中医诊断：腰痛#*血瘀气滞西医诊断：1、腰椎间盘突出症2、腰椎骨性关节炎医师签名：2014-07-21. 12:00 首 次 病 程 记 录 患者廖开桂，男性，47 岁，因“腰部疼痛 1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3天”于

6、2014.07.21. 09: 30 由门诊以“腰痛”收入我科。病例特点：病例特点：1、患者中年男性，以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主。#*2、患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。遂就诊于我科诊断为“急性腰扭伤” ，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗 15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3 天前患者因搬运重物后，上症复发加重，双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，舌质暗、苔薄黄、脉

7、涩，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。3、查体：T36.8，P76 次/分，R20 次/分，BP124/68mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm 处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+） ，直腿抬高加强试验（+） ，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。4、辅助检查：腰部 CT 示：1、L3-4、L4-5、L5-S1 椎间盘

8、膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。末梢血糖：4.9mmol/L。中医辨病辨证依据：中医辨病辨证依据：患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主，故诊断为“腰痛” 。患者不慎扭伤腰部，瘀血阻滞，气血不通，不通则痛，故见腰部刺痛，痛处定处，按之痛甚，转侧不利，活动受限。此次又因搬运重物，又致瘀血停着，故腰痛复发加重。气血不通，阻滞下肢经脉，故双下肢麻木疼痛。气机阻滞，故腹胀、纳呆。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。综观舌脉证，当辨为“腰痛” ，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。中医鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病当与腰软相鉴别：腰软是以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟

9、缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。二者容易鉴别。西医诊断依据：西医诊断依据：#*1、腰部疼痛 1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天2、查体：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+） ，直腿抬高加强试验（+） ，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。3、辅查：腰部 CT 示：1、L3-4、L4-5、L5-S1 椎间盘膨出；L4-5、L5-S1 椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。西医鉴别诊断：西医鉴别诊断：本病还需与骶髂关节结核鉴别，骶髂关节结核是腰痛常见原因之一，一般起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减

10、轻，咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。结合 X 片，CT 检查可明确诊断。初步诊断：初步诊断：中医诊断：腰痛血瘀气滞西医诊断：1、腰椎间盘突出症2、腰椎骨性关节炎诊疗计划：诊疗计划：1、按针灸科常规二级护理。 2、嘱患者平卧硬板床，注意休息。3、辨证施膳施护。4、针灸治疗当以活血化瘀，通络止痛为法，以足太阳膀胱经、足少阳胆经穴为主。处方如下： 肾俞 气海俞 大肠俞 关元俞 环跳 承扶 委中 承山 昆仑 阳陵泉 足三里 太冲 血海 梁丘 取双侧 5、中药汤剂以活血化瘀，通络止痛为治，予身痛逐瘀汤加减，方药如下：当归 10g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 10g#*没药 15g 五灵脂 10g 香

11、附 15g 牛膝 15g青皮 9g3 付，水煎温服，3 次/日，150ml/次， 一日一剂6、予拔罐，灸法、神灯温经通络等治疗。7、予中频治疗舒筋通络治疗。8、完善三大常规、肝功、肾功、血脂、乙肝五项、HIV 抗体、血糖等检查。 9、避风寒，畅情志，食清淡。 医师签名：2014-07-22-09:30 蔡昌鑫院长查房记录今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体：T36.8，P76 次/分，R20 次/分，BP120/80mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中

12、线内侧 2cm 处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+） ，直腿抬高加强试验（+） ，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。辅助检查：腰部 CT 示：1、L3-4、L4-5、L5-S1 椎间盘膨出；L4-5、L5-S1 椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。蔡昌鑫院长查房后指示：一、病例特点：1、患者中年男性，有外伤史，病程长。2、因“腰部疼痛 1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天”入院。3、查体：腰椎生理曲度正常，腰椎下

13、段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+） ，直腿抬高加强试验（+） ，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。4、腰部 CT 示：1、L3-4、L4-5、L5-S1 椎间盘膨出；L4-5、L5-S1 椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。二、诊断及鉴别诊断： #*1、中医诊断及鉴别诊断：患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主，故诊断为“腰痛” 。患者中年男性，搬运重物后瘀血阻滞经脉，气血不通，以致血瘀气滞，瘀血阻滞于腰部，不通则痛，故见腰部刺痛，痛处定处，按之痛甚，转侧不利，活动受限。气血不通，阻滞下肢经脉，故双下肢麻木疼痛。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。综观舌

14、脉证，当辨为“腰痛” ，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。本病除与腰软鉴别外还需与肾痹相鉴别：腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难，多由骨痹日久发展而成。二者容易鉴别。2、西医诊断及鉴别诊断：根据患者有外伤史，结合患者 CT 结果，病史、症状与体征，可诊断为 1、腰椎间盘突出症；2、腰椎骨性关节炎。除与骶髂关节结核鉴别还需与腰椎结核相鉴别：腰椎结核起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿，X 线及 CT 可帮助诊断。治疗：1、针刺治疗以活血化瘀，通络止痛为法。针刺手法宜用泻法。阿是穴和次髎以疏调足太阳腰部经气，舒缓筋脉。水沟可

15、疏通督脉经气。环跳为足少阳与足太阳之会穴，可通调两经经气。肾俞、腰阳关疏通足太阳经气，筋会阳陵泉配血郄委中、腰夹脊，共奏舒筋通络、活血化瘀之功。针刺取穴可加血会膈俞及足少阴交会穴三阴交以活血化瘀。取穴如下：阿是穴 水 沟 肾 俞 腰夹脊 环 跳 委 中 阳陵泉 次 髎 膈 俞 三阴交2、中药汤剂以活血化瘀、理气止痛为治，予身痛逐瘀汤加减治疗。方中当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀作用，香附行气活血，牛膝引瘀血下行；地龙、秦艽通络祛瘀；甘草调和诸药。还可加土鳖虫活血化瘀之功，乌药加强行气之力。加山楂消食和胃。拟方如下：当归10g 川芎10g 桃仁10g 红花10g #

16、*没药 15g 五灵脂 10g 香附 15g 牛膝 15g青皮 9g 地龙 15g 土鳖虫 12g 乌药 10g山楂 10g 鸡血藤 10g3 付，水煎服，3 次/日，150ml/次，一日一剂。3、其他治疗予灸法温经通络，拔罐、中频舒筋通络治疗。上级医师查房意见，已遵执！医师签名：2014-07-23-09:00今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-） ，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+） ，直腿抬高加强试验（+） ，双下肢

17、浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。治疗同前，密观病情变化。医师签名：2014-07-24-09:00今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，活动较前灵活，双下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-） ，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+） ，直腿抬高加强试验（+） ，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。为协助治疗，继续予中药内服，蔡昌鑫院长查看病人后，拟方如下：独活 15g 威灵仙 20g 土别虫 20g 骨碎补 15g续断 10g 怀牛膝 15g 血竭 6g 红花 10g桃仁 1

18、0g 海风藤 15g 皂角刺 20g 赤芍 20g3 付，水煎服，3 次/日，150ml/次，剂/日 医师签名：2014-07-26-09:00 今日查房，患者诉腰部刺痛及双下肢麻木疼痛减轻，腹胀、纳呆等症较前缓解，#*精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-） ，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+） ，直腿抬高加强试验（+） ，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。治疗同前，密观病情变化。医师签名：2014-07-27-11:00 今日查房，患者诉腰部刺痛及双下肢麻木疼痛减轻，腹胀、纳呆等症较前

19、缓解，精神、纳眠尚可，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（-） ，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+） ，直腿抬高加强试验（+） ，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。患者病情好转，要求出院带中药，拟方如下：独活 15g 威灵仙 20g 土别虫 20g 骨碎补 15g续断 10g 怀牛膝 15g 血竭 6g 红花 10g桃仁 10g 海风藤 15g 皂角刺 20g 桑寄生 20g赤芍 30g3 付，水煎服，3 次/日，150ml/次，剂/日 医师签名：2014-07-28-16:00 出院小结患者廖开桂，男性

20、，47 岁，因“腰部疼痛 1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3天”于 2014.07.21. 09: 30 由门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：T36.8，P76 次/分，R20 次/分，BP124/68mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm 处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直

21、腿抬高试验（+） ，直腿抬高加强试验（+） ，双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。辅助检查：腰#*部 CT 示：1、L3-4、L4-5、L5-S1 椎间盘膨出；L4-5、L5-S1 椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。入院诊断：中医诊断：腰痛（血瘀气滞） 。西医诊断：1、腰椎间盘突出。2、腰椎骨性关节炎。针灸治疗以活血化瘀，通络止痛为法，针刺同时予电针刺激，神灯照射以加强治疗，针后予拔罐、中频等治疗。患者病情好转，要求出院，请示张勇副主任医师后准予办理出院。出院诊断：中医诊断：腰痛（血瘀气滞） 。西医诊断：1、腰椎间盘突出。2、腰椎骨性关节炎。出院医嘱：1、注意休息，清淡饮食；2、平卧硬板床；3、出院带中药 5 付，水煎服，3 次/日，150ml/次，剂/日；4、不适我科随诊。医师签名：