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1、脑叶出血脑叶出血 的微创治疗的微创治疗 重庆医科大学 第二临床学院 神经外科 张清忠 脑内出血包括脑叶和脑深部出血两种。脑叶出血，即发生于大脑皮下的白质出血，后者指基底节、脑干出血。根据文献报道，脑叶出血占高血压脑出血的10-26。金谷春之统计了7010例高血压性脑出血，发生于大脑白质的出血占18，国内大棕资料则认为占10左右。20岁以上的人群发病率为8.4/10万人。病因 Tsementgis在报告的3905例脑出血中，高血压脑出血占45.4，动脉瘤破裂致脑出血占23.1，AVM12.8，瘤卒中3.5，血液病4.2，静脉窦血栓形成引起出血1.7，原因不明者占8.5。近年来许多报道，非高血压性
2、脑叶出血所占比例不少，其中以脑动静脉畸形破裂者最多，有报道占脑叶出血的34。病因及病理 一、高血压 高血压性脑叶出血好发于顶、颞叶。有人认为它多为壳核出血沿白质纤维走行方向，延伸到相邻的顶、颞叶的结果，但也有不少始发于脑白质内者。脑叶出血患者一般年龄较大，多在5070岁间，半数以上60岁。出血原因为高血压、血管硬化所致脑叶内微动脉的破裂所致。二、动静脉畸形(AVM)畸形血管区域内可见到动脉变粗大、伸长，静脉扩大、壁增厚或厚薄不等，曲张、屈曲呈粗细不均的血管团、动静脉短路，局部血流量增大及血流速度增加，周围脑组织出现盗血现象及组织灌注不足。镜下见动脉壁变薄，内弹力层缺失，血管平滑肌菲薄或消失，静
3、脉壁纤维样或玻璃样变，这样的血管可能在循环血液压力升高的情况下而破裂。血管畸形可以分布在脑的各个部位，但多见于脑皮质下。AVM是否发生破裂，与畸形血管团的大小和类型有关。畸形血管团可以小如粟 粒，大 至 10cm直 径。一 般 认 为：小 型AVM（2.5ml，出血率71.4%）较大型AVM（出血率18%）更易发生出血；另外，出血与引流静脉多少、引流血流流动方向及引流静脉是否存在狭窄等有关。即引流血管少或有引流血管管腔狭窄，它们的排血速度与供血动脉血流速度、血流量增加之间的矛盾，是造成畸形血管破裂的原因。AVM发生破裂出血主要是由静脉血管壁破裂引起。三、隐匿型血管畸形 即只能经手术和病理才能证
4、实的AVM,这类患者占脑叶出血的7，临床上并非少见。影像学检查不能发现畸形血管主要有两个原因：反复发生的亚临床症状的出血，使畸形血管周围纤维化，压迫畸形血管；或因畸形血管团内自发性血栓形成，以至行脑血管造影时不能发现。四、肿瘤卒中 肿瘤血管破裂是发生脑叶内血肿的原因之一，但以出血为首发症状的脑肿瘤却较少见。引起出血的肿瘤多为恶性，如黑色素瘤,恶性胶质瘤,转移性肺癌、绒癌等。由于肿瘤浸蚀血管引起出血，或新生的肿瘤血管发育不全容易破裂出血。脑肿瘤卒中发生的原因是多方面的，它与肿瘤血管的异常（如壁薄、扭曲、血管发育不全、畸形生长）、肿瘤浸潤、使临近结构变性坏死，血管缺乏周围组织的支持以及肿瘤局部血流
5、淤滞（压力增高）等因素有关。五、脑淀粉样血管病(CAA)是由于异常的淀粉样物质（淀粉肽），选择性地沉积在脑皮质和软脑膜的中、小血管的中膜和外膜上，所引起的血管病变。，它是不累及身体其他部位的一种特殊的脑血管病，与人的遗传基因（ApoE基因）有关。近年文献报道CAA易引发脑叶出血，老年患者中CAA所引起的脑出血占510，并且随着年龄的增加，CAA的发病率有上升趋势。CAA伴发脑叶出血多见于高龄患者，89%具有早老性痴呆（Alzheimer病）。CAA可引起额、顶、颞、枕叶出血，特别是枕叶皮质最易受累，CAA极少累及小脑血管，所以小脑出血很少因CAA引起。CAA的发生可能与一种特殊的遗传性的免疫性
6、炎症反应有关。由于血肿多位于脑叶，血肿离中线较远加之患者常有脑萎缩，因此出血后其临床过程较为温和，CAA脑出血很少引起脑疝，其治疗效果亦较好，因为这样，以往临床上多采用保守治疗（手术损伤大）。CAA脑出血时可伴有高血压，诊断时难以与高血压性脑叶出血鉴别。六、出血性疾病和长期服用抗凝药物 可以发生脑叶出血。对有反复出血病史、凝血障碍者或长期使用抗凝药的患者，应考虑这种可能性。七、其它 少见疾病如烟雾病，脑寄生虫病等。前者由于颅底大动脉闭塞后引起的脑底部大量的毛细血管增生。由于增生的血管管壁薄，容易发生破裂引起蛛网膜下腔出血，其中部分发生脑内血肿。八、特发性脑叶出血 即原因不明的脑叶出血，其发生率
7、占 8.5%，随着各种检测方法的进步，不明原因脑出血的发生率将会逐渐减少。临床表现 脑叶出血的临床表现取决于它的出血量及出血部位。一般地讲，高血压性脑叶出血的临床过程不如壳核、丘脑等脑深部血肿所表现的那样激烈和险恶，而且治疗效果及预后都比后者为好。一般临床特征 绝大多数突然起病，一些患者伴有颅内压增高表现，半数以上有头痛、呕吐，1520的患者有癫痫大发作，或局灶性发作，许多患者伴有颈项强直，18的患者出现意识障碍。根据出血发生的部位，可出现相关的神经功能障碍，如不同程度的痪瘫、麻木、失语等。腰穿脑脊液多呈血性，脑电图多有异常。脑叶定位症状 颞叶出血 优势半球侧颞叶有感受性语言机能及记忆机能障碍
8、。优势侧颞叶出血表现有口词不清，多语及语言难以理解。病人发病初数小时有寡语或多语，不能正确对答。大多数患者无肢体瘫痪，半数患者有不全性偏盲或下象限性盲。额叶出血 可以表现为血肿对侧肢体的不全瘫痪、单肢瘫，也可出现双眼向病灶侧偏斜凝视。顶叶出血 出现血肿对侧感觉障碍，但多无偏盲。主脑半球侧角回出血可能有感觉性失语等。枕叶出血 有明显视觉障碍，有时出现视幻觉。患者大都伴有同向性偏盲或象限盲。诊 断 仔细询问病史和全面的体格检查，特别是头颅CT扫描后，诊断脑叶出血比较容易。但由于引起脑叶出血的原因很多，而目前对于各种自发性脑叶出血的治疗尚有争议，因此有必要再进行治疗前明确病因。特别是非高血压性脑出血
9、病因复杂，治疗方法须正确决泽，对如何选择治疗方法及掌握手术时机是值得深入探讨的问题。因此当诊断为脑叶出血后，尚须对其产生的病因作进一步的确诊，以利于达到正确处理的目的。以下情况提示如下的脑叶血肿有可能为非高血压性脑叶出血，供鉴别诊断时参考：(1)无高血压病史。(2)年龄在40岁以下。(3)以往有剧烈头痛、呕吐发作历史。(4)发生出血前就存在神经症状体征。(5)既往有头痛和癫痫者。(6)高龄患者反复发作的脑叶内血肿，或者颅 内多灶性脑叶血肿（指同时出现两个不同动脉供血区域的多发性脑内血肿，其原因可能为血管淀粉样病）。(7)头颅CT显示血肿区密度不均匀，或有异常密度影。(8)与额叶底部和中线相连的
10、血肿，位于顳底部的血肿，常与前交通动脉或大脑后脉动脉动脉瘤破裂有关。(9)位于外侧裂内的积血或位于额、颞叶间的血肿则与大脑中动脉动脉瘤破裂有关。(10)胼周池积血（包括大脑纵裂硬膜下血肿）常为胼缘动脉动脉瘤破裂所致。(11)有出血病史并有显著的凝血机能障碍和使用抗凝药物者。对怀疑为非高血压性脑叶出血时，在不影响生命安全的情况下，应尽快地进行脑血管造影(DSA)、头颅增强CT扫描或作MRI、MRA等检查以明确诊断。脑叶出血的微创治疗 脑叶血肿进行微创清除术的目的：清除血肿、降低颅内压，以抢救生命；尽可能促使受压的脑组织恢复功能。在进行微创治疗同时，应考虑到对原发疾病的治疗。脑叶出血微创治疗的适应
11、证 (1)高血压性脑叶出血。(2)淀粉样血管病变所致的脑叶血肿。(3)不明原因的脑叶出血。(4)隐性AVM。(5)血肿破入脑室阻塞脑脊循环，引起脑积水者。(6)血肿40ml，或血肿过大引起脑疝危及生命者。禁忌证 由凝血机制障碍、AVM、颅内动脉瘤等病变引起的脑内血肿，进行微创治疗时有损伤病变血管的可能性。即使没有发生损伤，由于抽吸、引流改变了血肿腔压力，也可能引发原病变血管破口的再出血。但当血肿过大，危及患者生命而又无针对原发病施行手术的条件时，此时应先行微创血肿清除术，待病情稳定后再作进一部检查、治疗。如果术前高度怀疑不属于高血压性脑出血的诊断，特别是怀疑为颅内肿瘤、颅内动脉瘤、血管畸形等时
12、，对有条件处理原发病灶的医院，应进行开颅探查术。由于微创血肿治疗技术创伤小、手术快速简单、并且疗效好、治疗的周期短，颅内血肿患者对采用这种手术的适应证大大放宽。一些过去认为适合内科治疗或须开颅手术的病人，也能使用微创技术治疗（如淀粉样血管病、丘脑出血等），适应症放宽不等于滥用，医务人员应根据病情和患者的具体情况作出全面考虑。注意：在对怀疑为非高血压性脑叶出血病例不得已进行微创术治疗时，关键是手术前应考虑到有发生再出血的可能性，并做好充分的准备工作(包括病人及家属的工作)。穿刺过程应使穿刺针一步穿刺到位，初次抽吸不宜过多，最好采用冲洗法将血肿液交换出来，抽吸和冲洗都不用过高压力，注意力求维持颅内压力的平稳，勿使压力过度高低，冲洗液可只使用生理盐水。若术中出血较多，经各种方法处理都不能止血，应及早改变治疗方法，行开颅手术。谢谢 谢谢 ！