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1、医医院感院感染暴发报告染暴发报告及处置管理规范及处置管理规范医院感染管理科医院感染管理科王桂明王桂明20122012年年1010月月1313日日4.20.3.3C.B.A4.20.3.3C条款条款1.有医院感染暴发报告有医院感染暴发报告流程与处置预案流程与处置预案。2.有多重形式与渠道、使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染的信息.3.有医院感染暴发报告和处置预案的有效措施有效措施。4.按要求上报医院感染爆发事件。5.相关人员对医院相关人员对医院感染暴发报告流程感染暴发报告流程和处置预案和处置预案知晓知晓率达率达100%.100%.主主要要内内容容一、卫生部一、卫生部:医院感染暴发报
2、告医院感染暴发报告及处置管理规范及处置管理规范 二、我院二、我院：医院感染暴发报告医院感染暴发报告及应急处置预案及应急处置预案 *5关于印发关于印发医院感染暴发报告医院感染暴发报告及处置管理规范及处置管理规范的通知的通知卫医政发200973号 各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实为贯彻落实医院感染管理办法医院感染管理办法，进一步，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，疗安全，卫生部和国家中医药管理局组织专家研究
3、制定了医院感染暴发报告及处置管理规范。现印发给你们，请遵照执行。卫生部 国家中医药管理局 二九年七月二十日*6医院感染暴发报告及处置管理规范主要内容：主要内容：第一章总则（15条）第二章组织管理（69条）第三章报告程序（1014条）第四章处置工作（1518条）第五章质量管理（1922条）第六章附则（2324条）*7基本概念基本概念（一）医院感染（二）医源性感染（三）特殊病原体的医院感染（四）医院感染暴发（五）疑似医院感染暴发8基本概念基本概念1.医院感染：医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期(已
4、存在）的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。基本概念基本概念2.医源性感染医源性感染：指在医学服务指在医学服务中，因病原体中，因病原体传播引起的感传播引起的感染。染。3.特殊病原体的医特殊病原体的医院感染：院感染：指发生甲类甲类传染病或依照甲类甲类传染病管理的乙类乙类传染病的医院感染。基本概念基本概念4.医院感染暴发医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间短时间内发生3例以上例以上同种同源同种同源感染病例的现象。5.5.疑似医院感染暴发疑似医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中，短时短时间间内出现3 3例例以上临床症候群相似、怀症候群相似、怀疑有共同感染源疑有共同
5、感染源的感染病例；或者3 3例例以上怀疑有共同感共同感染源或感染途径染源或感染途径的感染病例现象。*11引起医院感染暴发的因素很多引起医院感染暴发的因素很多稍有不慎即招致严重后果稍有不慎即招致严重后果医院感染医院感染暴发暴发与医疗安全密切相关，事关病人和医务人员身心健康和医院生死存亡的大事！新的病原体已在全球播散新的病原体已在全球播散MRSA产NDM-1细菌（产产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶）内酰胺酶）甲型甲型H1N1H1N1流感大流行流感大流行主要导致医院感染主要导致医院感染污染的医疗器械污染的医疗器械;污染的医疗用品污染的医疗用品;污染的手污染的手*12*13医院感染事件回顾医院感染
6、事件回顾深圳妇儿医院深圳妇儿医院安徽宿州眼球事件安徽宿州眼球事件西安交大一附院西安交大一附院天津市蓟县妇幼保健院天津市蓟县妇幼保健院汕头市潮阳谷饶卫生院汕头市潮阳谷饶卫生院SARS。*142005年安徽宿州眼球事件年安徽宿州眼球事件*15手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、手术室布局、流程、环境、设施环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求等均不符合开展无菌手术的基本要求*16宿州眼球事件宿州眼球事件12月月21日，安徽省卫生厅做出决定，日，安徽省卫生厅做出决定，取消宿州市立医院二级甲等医院称号。取消宿州市立医院二级甲等医院称号。12月月
7、23日上海交通大学医学院附属第九人日上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科主任医师徐庆被吊销民医院眼科主任医师徐庆被吊销医师执业证书医师执业证书，从此，将不得继续行医。，从此，将不得继续行医。2008年西安交大一附院年西安交大一附院新生儿医院感染暴发事件新生儿医院感染暴发事件*18 调查中发现存在以下问题调查中发现存在以下问题：(一一)是医院管理工作松懈，医疗安全是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强意识不强(二二)是忽视医院感染管理，是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责未尽感染防控职责。(三三)是缺失医院感染监测，是缺失医院感染监测，瞒报瞒报医院感染事件。医院感染事件。医院新生儿科在短时间内连
8、续发生多起感染和死亡病例，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在医院未予报告，存在瞒报瞒报重大医院感染事件的事实重大医院感染事件的事实(四四)是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。（五）新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面（五）新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷存在明显缺陷处理处理：撤销西安交通大学医学院第一附属医院院撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部、控感科护士长的职务，
9、免去医院医务部、护理部、控感科等有关职能部门负责人的职务。等有关职能部门负责人的职务。*19以上事件告诉我们:医院感染与医院的医院感染与医院的每个部门每个部门都是相关的都是相关的医疗器械的医疗器械的清洗、消毒、灭菌清洗、消毒、灭菌等基础工作等基础工作必须高度重视必须高度重视发生医院感染病例发生医院感染病例及时报告及时报告是是医务人员法医务人员法定职责定职责医院感染控制是医院感染控制是医疗安全医疗安全的重要组成部分的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可医院感染控制工作看似不挣钱，但可以以省大钱省大钱*20我们需要掌握什么？卫生部卫生部:医院感染暴发报告医院感染暴发报告及处置管理规范及处置
10、管理规范 第一章 总 则 第一条第一条 为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据医院感染管理办法，制定本规范。第一章 总 则第二条第二条本规范适用于各级各类医院，其他医疗机构发生的医源性感染暴发的报告及处置工作依照本规范管理。第三条第三条医院感染暴发报告范围，包包括疑似医院感染暴发括疑似医院感染暴发和医院感染暴医院感染暴发。第一章 总 则第四条第四条 医院感染暴发报告管理遵循属地管理属地管理、分级报告分级报告的原则。第五条第五条 卫生部和国家中医药管理局负责全国医院感染暴发报告及处置的管理工作。县级及以上地方卫生、中医药
11、行政县级及以上地方卫生、中医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发部门负责本辖区内的医院感染暴发报告及处置的管理工作报告及处置的管理工作。第二章第二章组织管理组织管理 第六条第六条 医院应当建立医院感医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制染暴发报告管理责任制，明确，明确法法定代表人为第一责任人定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。第二章第二章组织管理组织管理 第七条第七条 医院应当明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专(兼)职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管
12、理规范。第二章第二章组织管理组织管理第八条第八条 县级及以上地方卫生、中医药行政部门应当建立并完善医院感染暴发报告及处置管理的工作程序，提高医院感染暴发的防控和处置水平。第二章第二章组织组织管理管理第九条第九条 卫生部和国家中医药管理局负责组织对重大医院感染暴发事件进行调查和业务指导.各级卫生、中医药行政部门负各级卫生、中医药行政部门负责组织对本辖区内的医院感染责组织对本辖区内的医院感染暴发事件进行调查和业务指导。暴发事件进行调查和业务指导。第三章第三章报告程序报告程序第十条第十条 医院发现以下情形时，应当于于1212小时内小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告
13、。（一）5 5例以上疑似医院感染暴发；例以上疑似医院感染暴发；（二）3 3例以上医院感染暴发。例以上医院感染暴发。第三章第三章报告程序报告程序第十二条第十二条省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于于24小时内小时内上报至卫生部。（一）5例以上医院感染暴发；例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死由于医院感染暴发直接导致患者死亡亡;（三）由于医院感染暴发导致由于医院感染暴发导致3人以上人人以上人身损害后果。身损害后果。第三章第三章报告程序报告程序第十三条第十三条医院发生医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)
14、的要求，在在2小时内小时内向所在地县级卫生行政向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。防控制机构报告。(一一)10例以上的医院感染暴发；例以上的医院感染暴发；(二二)发生特殊病原体或者新发病原体的发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；医院感染；(三三)可能造成重大公共影响或者严重后可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。果的医院感染。第三章第三章报告程序报告程序所在地的县级卫生行政部门确认后，所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在应当在2小时内逐级上报至省级卫小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进生行政部门。省级卫生行
15、政部门进行调查，确认发生以下情形的，应行调查，确认发生以下情形的，应当在当在2小时内上报至卫生部。小时内上报至卫生部。第三章第三章报告程序报告程序第十四条第十四条省级卫生行政部门和省级中医药管理部门上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。第三章第三章报告程序报告程序省级卫生行政部门可以根据本规范要求，结合实际制订本辖区内的各级各类医院上报医院感染暴发信息
16、的具体要求。第四章处置工作第十五条第十五条医院发生医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。第四章处置工作第十六条第十六条医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当应当及时开展及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。查等工作。第四章第四章处置工作处置工作第十七条第十七条县级及以上地方卫生行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导医院开展医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作，提供相应的技术支持。卫生部接到报告
17、后，可以根据实际需要组织有关专家提供技术支持，降低医院感染对患者的危害。第四章第四章处置工作处置工作第十八条第十八条各级卫生、中医药行政部门应当加强医院感染暴发报告和处置能力建设，加强人员相关知识、技能的培训，提高其医院感染暴发报告和处置水平。第第五章五章质量管理质量管理第十九条第十九条省级卫生、中医药行政部门可以委托医院感染管理质量控制中心，开展本辖区内医院感染管理工作及医院感染暴发报告和处置工作的质量管理。第五章第五章质量管理质量管理第二十条第二十条各级卫生行政部门及医院感染管理质量控制中心应当对本辖区内的医院感染管理工作及医院感染暴发的报告、处置工作进行质量评估和检查指导。第五章第五章质
18、量管理质量管理第二十一条第二十一条医院应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。第二十二条第二十二条卫生、中医药行政部门发现医院存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，应当按照有关规定对相关责任人进行处理。第六章第六章附附则则第二十三条第二十三条本办法中下列用语的含义：（一）医院感染医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在住院期间发生的感染和在医院内获得在医院内获得、出院后发生的感染出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染潜伏期的感染。医
19、院工作人员在医院内医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染获得的感染也属于医院感染。第六章第六章附附则则(二）医源性感染医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（三）特殊病原体的医院感染特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。（四）医院感染暴发医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象例以上同种同源感染病例的现象。第六章第六章附附则则（五）疑似医院感染暴发疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间短时间内出现内出现3例以上临床症候群相似、例以上临床症候群相似、怀疑有共同
20、感染源的感染病例；或怀疑有共同感染源的感染病例；或者者3例以上怀疑有共同感染源或感例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。染途径的感染病例现象。第二十四条第二十四条本规范自2009年年10月月1日日起施行。泰安市中心医院泰安市中心医院医院医院感染暴发报告感染暴发报告及应急处预案及应急处预案2012年年9月修订月修订（注：若有更改，请以医院即将下发的纸质版为准（注：若有更改，请以医院即将下发的纸质版为准)一、一、目的和依据目的和依据为为预防、控制和消除发生在我院的医院感预防、控制和消除发生在我院的医院感染暴发事件及其造成的危害，指导和规范染暴发事件及其造成的危害，指导和规范医院感染暴发事
21、件的应急处置工作，保护医院感染暴发事件的应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康病人和医务人员身体健康，根据，根据中华人中华人民共和国传染病防治法民共和国传染病防治法、国家突发公国家突发公共卫生事件应急条例共卫生事件应急条例、医院感染管理医院感染管理办法办法、医院感染暴发报告及处置管理医院感染暴发报告及处置管理规范规范、医院感染监测规范医院感染监测规范，结合医，结合医院工作实际，制定本预案。院工作实际，制定本预案。主要内容主要内容一、一、目的和依据目的和依据二、应急处理机构二、应急处理机构三、应急响应和报告应急响应和报告向上级报告程序与时限向上级报告程序与时限向院内报告程序与时限向院内报告程序
22、与时限五、预案启动与终止五、预案启动与终止四、应急处置过程应急处置过程七、应急评估七、应急评估六、责任追究六、责任追究二、应急处理机构二、应急处理机构成立3个应急组织。1、医院感染暴发应急事件领导小组、医院感染暴发应急事件领导小组组组长：长：副组长：副组长：成成员：员：职职责责：负责研究并制定发生医院感染暴发事件时的控制预案：发生医院感染流行或暴发趋势时，负责对本院的医院感染暴发成立与否做出最终判断；负责统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染暴发的调查与控制工作，并按要求报告有关卫生行政部门。二、应急处理组织二、应急处理组织2、医院感染暴发应急事件专家组医院感染暴发应急事件专家组组组长：长：副
23、组长：副组长：成成员：员：职职责责：负责对医院感染暴发事件级别确定，制定防控措施；对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导；对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导。二、应急处理组织二、应急处理组织3、医院感染暴发应急事件保障组医院感染暴发应急事件保障组组组长：长：副组长：副组长：成成员：员：职职责责：负责医院感染暴发事件所需应急物资，包括药品、器械、消毒药械、防护用品、设备、器材贮备和保障及相关安全保障工作。三、应急响应和报告应急响应和报告1.医院感染暴发医院感染暴发院内报告院内报告程序与时限程序与时限：(1)临床科室在短时间内发现临床科室在短时间内发现5例以上疑似例以上疑似医院感染暴发或医
24、院感染暴发或3例以上医院感染暴发，例以上医院感染暴发，主管医生立即报告科主任主管医生立即报告科主任(或护士长或护士长)，经，经主任确定后主任确定后立即电话立即电话报告医院感染管理报告医院感染管理科（科（8320）或应急办。）或应急办。三、应急响应和报告应急响应和报告1.医院感染暴发医院感染暴发院内报告院内报告程序与时限程序与时限(2)微生物室在短时间之内，在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、多重耐药的病原体，应立即电话报告科主任和医院感染管理科(8320)或应急办。三、应急响应和报告应急响应和报告1、医院感染暴发、医院感染暴发院内报告院内报告程序与时限程序与时限(3)医院
25、感染管理科接到报告后立即赶赴现场，对可疑病例进行初步的判断，在确定医院感染（或疑似）暴发后，立即向主管院长或院长和医院感染管理委员会汇报。三、应急响应和报告应急响应和报告2.2.医院感染暴发医院感染暴发上级报告上级报告程序与时限程序与时限非传染病引起非传染病引起的医院感染暴发由医院感染管理科填写医院感染暴发报告表，报请院领导，并按程序报告泰山区卫生局和疾病预防控制中心。传染病传染病引起的医院感染暴发除院感科按感染暴发程序报告外，门诊部应按规定进行报告。2 2、医院感染暴发上级报告程序与时限、医院感染暴发上级报告程序与时限1、经调查证实发生以下情况时，应当于12小小时时内向泰山区卫生局、疾病预防
26、控制中心报告：5例以上的疑似医院感例以上的疑似医院感染暴发；染暴发；3例以上医院感染暴发。例以上医院感染暴发。2、发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求，在2小时内小时内向泰山区卫生局、疾病预防控制中心报告：10例以上医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。四、应急处置过程应急处置过程1、调查、调查医院感染管理科到达现场进行调查处理，负责对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率。对感染病例、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，视感染病例的特点
27、，采集相关人员的标本。通过病原学、血清学检查仍然不能确定感染源时，可以通过综合性分析初步确定几个可能的感染源。根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。四、应急处置过程应急处置过程2、判断、判断医院感染暴发应急处理管理小组立即组织相关人员对事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，决定是否启动应急预案。3、控制、控制在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。四、应急处置过程应急处置过程3、控制措施、控制措施感染源：控制感染源：控制。积极治疗对感染
28、病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。感染途径：切断。感染途径：切断。在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。认真执行手生卫规范认真执行手生卫规范易感人群：保护。易感人群：保护。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人，有条件时可对易感病人采取必要的个人防护措施;做好医务人员职业防护。特殊新发病原体：标准预防特殊新发病原体：标准预防+。发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消
29、毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。五、预案启动与终止五、预案启动与终止预案启动预案启动:各临床科室在发现可疑医院感染暴发后，立即按程序进行报告，医院感染管理科对感染病例进行初步确认后报告院领导，经证实后由领导小证实后由领导小组决定启动应急预组决定启动应急预案。案。预案终止预案终止:感染事件隐患或相关危险因素消除，或经过最长潜伏期后2-3周内无新发病例出现（或感染危险因素消除，或末例病人发病后的两个平均潜伏期内无新发病例发生）由领导小组由领导小组决定终止预案。决定终止预案。*60六、责任追究六、责任追究1 1、任何科室和个人必须高度重视并严格执行医院、任何科室和个人必须高度重视并严格执行医院感
30、染报告工作，不得感染报告工作，不得瞒报、缓报和谎报瞒报、缓报和谎报或者授意或者授意他人瞒报、缓报和谎报。他人瞒报、缓报和谎报。2 2、对医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报的、对医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报的科室和个人按照有关规定进行处理。由于对医院科室和个人按照有关规定进行处理。由于对医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报，引起医疗纠感染暴发报告不及时、瞒报和谎报，引起医疗纠纷或医疗事故者纷或医疗事故者按照医院医疗事故相关规定进行按照医院医疗事故相关规定进行处理处理；由于传染病引起的医院感染暴发报告不及；由于传染病引起的医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报者同时时、瞒报和谎报者同时按按传染病防
31、治法传染病防治法有关有关规定给予处罚规定给予处罚。七、应急评估七、应急评估在调查处置结束后，尽快写出调查报告，并分析此次暴发处置的经验与不足，做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。加强医务人员的医院感染知识的培训，加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理，落实医务人员手卫生，认真做好消毒灭菌及隔离工作。附件1：医院感染暴发报告、应急处置流程附件2：医院感染暴发报告表4.20.3.3B【符合符合C】并并：2、有暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练脚本，各类演练脚本，并进行演练并进行演练。4.20.3.3A【符合B】并：