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1、胡靖琛 医院评审中病案首页信息上报要求湖北省医院评审工作实施意见（二）申报材料1、湖北省医院评审申请书；2、湖北省医院自评报告；4、评审周期内前3年出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；四、评审的实施（二）周期性评审医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审，上述部分分值比例为2:2:4:2。现场评查前准备1 1、依据评审申请材料，明确了医院的布局和科室分布，制定查看路、依据评审申请材料，明确了医院的布局和科室分布，制定查看路线；线；2 2、依据上报信息：传染病上报、依据上报信息：传染病上报、病案首页病案首页、
2、单病种网报、死亡病历、单病种网报、死亡病历网报）等，了解各专业学科疾病诊疗信息：网报）等，了解各专业学科疾病诊疗信息：跨专业收治、病情危重、死亡、多学科诊疗、输血、院内感染、跨专业收治、病情危重、死亡、多学科诊疗、输血、院内感染、抢救成功率、临床路径、临床用药、住院抢救成功率、临床路径、临床用药、住院3030天、非预期重返手术天、非预期重返手术室等。室等。现场评查前准备3.3.依据依据病案首页诊疗信息病案首页诊疗信息，了解患者安全类指标情况：，了解患者安全类指标情况：p住院压疮、输血反应、输液反应、术中异物遗留、医源性气胸、医住院压疮、输血反应、输液反应、术中异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿
3、刺伤、医源性意外撕裂伤、医院内跌倒、医院内坠床、新源性意外穿刺伤、医源性意外撕裂伤、医院内跌倒、医院内坠床、新生儿产伤、阴道分娩产妇产伤、手术及麻醉并发症（名称）生儿产伤、阴道分娩产妇产伤、手术及麻醉并发症（名称）p确定重点查看的科室和访视的人员确定重点查看的科室和访视的人员p初步明确访谈主（话）题初步明确访谈主（话）题l卫生部印发的三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）l卫生部印发的三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）l卫生部医管司医院质量监测系统参数本l医院质量监测系统数据对接接口标准l医院质量监测系统数据对接接口校验规则l住院病案首页数据采集接口标准及逻辑关系参考资料
4、l资料来源：医院评审前3年的住院病案首页信息以及相关管理数据。l医疗机构住院病案首页数据录入的完整性和准确性将直接影响报告对各医院医疗质量评价的结果。l“基准值”是根据国内200家医院5年数据计算得到的指标结果，取25分位后确定的值。医院质量监测系统（医院质量监测系统（HQMS)介绍介绍医院持续质量改进结果就是要看质量数据医院评审第七章91011核心指标核心指标121314自动计自动计算算15领导重视领导重视总体协调总体协调多科协作多科协作信息系统信息系统及时监控及时监控卫生计生委医政医管司医院等级卫生计生委医政医管司医院等级评审评审数据质量数据质量及数据对接工作进度评级及数据对接工作进度评级
5、A数据对接工作达标数据对接工作达标B未完成数据对接工作。已建立数据对接技术通道，尚未完未完成数据对接工作。已建立数据对接技术通道，尚未完成编码对应工作成编码对应工作C未完成数据对接工作。尚未完成数据对接通道和编码对应未完成数据对接工作。尚未完成数据对接通道和编码对应工作工作D未完成数据对接工作。手工上报数据，未开展对接工作未完成数据对接工作。手工上报数据，未开展对接工作E未完成数据对接工作。未上报数据未完成数据对接工作。未上报数据F未完成数据对接工作。未开通账号未完成数据对接工作。未开通账号三级综合医院评审标准内容l第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 l第二章第二章 医院服务医院服务
6、l第三章第三章 患者安全患者安全 l第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 l第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进l第六章第六章 医院管理医院管理 l第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标 与信息统计评价相关的章节1 11 13 3 临床科室一、二级诊疗科目设置、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列重点科室专业技术水平与质量处于本省前列1 11 13 31 1临床科室一、二级诊疗科目设置、临床科室一、二级诊疗
7、科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准省级卫生行政部门规定的标准。【】1 1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2 2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）提供前一年手术和住院的前十大病种）【】符合【】符合“”，并，并有省级卫生
8、行政部门批准的临床重点有省级卫生行政部门批准的临床重点专科专科【】符合【】符合“”，并，并有卫生部批准的临床重点有卫生部批准的临床重点专科专科。1 12 24 4 提高工作绩效，提高工作绩效，优化医疗系统与流程，优化医疗系统与流程，缩短缩短平均住院日平均住院日、缩短患者诊、缩短患者诊疗疗等候时间等候时间1 12 24 41 1提高工作效提高工作效率率，优化医疗服务流程，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间缩短患者诊疗等候时间和住院天数和住院天数。【】【】1 1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2 2对影响对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。医院
9、平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3 3有根据调研结果采有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【】符合【】符合“”，并医院从系统管理、，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作流程再造等方面通过多部门协作，落实，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合【】符合“”，并，并1 1门诊等候时间缩短，无排长队现象门诊等候时间缩短，无排长队现象。2 2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特
10、殊检查缩短预约时间。特殊检查缩短预约时间。3 3近五年住院天数有降低趋势近五年住院天数有降低趋势。与信息统计评价相关的章节第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标 第七章共第七章共6 6节节3636条监测指标，用于对三级综合医院的条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。l克服克服过往评审或检查过往评审或检查，可能的弊端，可能的弊端：评审前突击准备评审前突击准备评审时弄虚作假评审时弄虚作假评审后滑坡回落评审后滑坡回落从传统间接质量指标，从传统间接质量指标，向直接质量安全指标向直接质量安全指标、特定（单）、
11、特定（单）病种病种过程过程质量质量转变转变；从抽调少数病历从抽调少数病历，向调取向调取每年全部每年全部住院病历首页信息与特定病种质住院病历首页信息与特定病种质量指标量指标网上直报网上直报转变转变；从从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测医疗质量评价监测和和第三第三方分析方分析提交提交转变。转变。医院运行、医疗质量与安全监测指标三大转变 l第一节第一节医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标l第二节第二节住院患者医疗质量与安全监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标l第三节第三节单病种质量指标单病种质量指标l第四节第四节重症医学（重症医学（ICUIC
12、U）质量监测指标）质量监测指标l第五节第五节 合理用药监测指标合理用药监测指标医院评审第七章内容（四）手术并发症与患者安全指标1.住院患者压疮发生率及严重程度2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度3.择期手术后并发症发生率4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡发生率6.输血/输液反应发生率7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸发生率9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率第五节、合理用药监测指标第五节、合理用药监测指标（一）抗菌药物处方数一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方每百张门诊处方%（二）注射剂处方数（二）注射剂处方数/每百张门诊处方每百张门诊处方%（三）药费收入占医疗总收入比重（三）药
13、费收入占医疗总收入比重%（四）（四）抗菌药抗菌药占西药出库总金额比重占西药出库总金额比重%（五）常用（五）常用抗菌药物种类与提供药敏试验种类比例抗菌药物种类与提供药敏试验种类比例%评价临床合理用药现状医院HQMS填报存在问题填报内容需填报内容需完整完整填报内容：填报内容：1.病案首页数据库，要求病案首页数据库，要求CSV格式格式，数据用，数据用双引号双引号隔开；隔开；2.手术患者安全及重返类指标登记，手术患者安全及重返类指标登记，EXCEL文文件；件；3.医院评审第七章第一节运行指标数据；医院评审第七章第一节运行指标数据；4.增加医疗纠纷、医疗事故、赔偿金额数据增加医疗纠纷、医疗事故、赔偿金额
14、数据。评审资料的时间：评审资料的时间：2011年年2012年年2013年年2014年年数据要求完整、准数据要求完整、准确，能够进行确，能够进行分析分析病案首页填写病案首页填写p病历病历-病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。在病房期间称为病历。程综合定义。在病房期间称为病历。p病案病案-将将回收的病案各种资料进行归纳分析、质量监回收的病案各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。册、归档存储即称病案。在病案科称为病案
15、。p病案病案-从科研角度称从科研角度称“科技档案科技档案”，从医疗角度称，从医疗角度称“医疗档案医疗档案”，从法律角度称，从法律角度称“法律文书法律文书”。病案首页的作用1.1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2.2.为医疗管理、为医疗管理、医疗付款医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来、临床研究等方面提供重要数据来源；源；3.3.牵涉医疗纠纷时作为重要的牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证法律书证；4.4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和明和证明证明。5.5.为重点专科评审和医
16、院评审等评审工作为重点专科评审和医院评审等评审工作。卫医政发卫医政发201184号号各各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年年
17、1月月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。联系人：卫生部医政司联系人：卫生部医政司胡瑞荣、焦雅辉胡瑞荣、焦雅辉电电话：话：传传真：真：E-mail：附件附件：1.住院病案首页住院病案首页2.住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明3.住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订说明二一一年十一月一日二一一年十一月一日卫生部关于修订住院病案首页的通知 2011版卫生部病案首页项目设计原则1.1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.2.科学性：每一项
18、目的制定应该有明确的科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。意义。3.3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况项目（如：删除了出院情况、诊断诊断符合率等）符合率等）。4.4.减少临床医师工作量：尽量通过减少临床医师工作量：尽量通过HISHIS、电子病历系统采集除、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。集。l修订修订修订修订9 9 9 9项项项项：医院：医院：医院：医院-医疗机构、医疗机构、医疗机构、医疗机构、病室
19、病室-病房、病房、ICD-10-ICD-10-疾病编码、疾病编码、尸检尸检-死亡患者尸检、死亡患者尸检、l增加增加增加增加20202020项项项项：组织机构代码：组织机构代码：组织机构代码：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式院方式 .l删除删除删除删除15151515项：项：项：项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期l调整调整调整调
20、整5 5 5 5项：项：项：项：出院诊断表格出院诊断表格出院诊断表格出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院、住院费用统计项目、血型调整到第一页费用统计项目、血型调整到第一页 卫生部2011版住院病案首页l签名签名部分可由相应医师、护士、编码员部分可由相应医师、护士、编码员手写手写签名或使用可靠的签名或使用可靠的电子签名电子签名。医师签名体现。医师签名体现三三级医生负责制。级医生负责制。l病案首页数据电子库应有医师、护士、病案首页数据电子库应有医师、护士、编码员编码员姓名。姓名。l凡凡栏目中有栏目中有“”“”的，应当在的，应当在“”“”内填写适当阿拉伯
21、数字内填写适当阿拉伯数字。l栏目栏目中没有可填写内容的，填写中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，。如：联系人没有电话，在电话处填写在电话处填写“-”-”。基本要求 l疾病和手术操作编码：指患者所罹患疾病的标准编码。疾病和手术操作编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前采用目前采用卫生部发布卫生部发布的疾病分类的疾病分类ICD-10ICD-10和手术操作分类和手术操作分类ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3的编码执行。的编码执行。l全国全国统一的住院病案首页项目统一的住院病案首页项目不允许删改不允许删改，各省市只能，各省市只能在此基础上添加部分项目。在此基础上添加部分项目。注注
22、：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调改动，可视具体情况微调l“医疗机构医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。l组织机构代码目前按照组织机构代码目前按照WS218-2002WS218-2002卫生机构（组织）分类与卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由代码标准填写，代码由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组位检验码组成。成。(XXXXXXXX-X(XXXXXXXX-X)，如，
23、如44143091-144143091-1。医疗付费方式1.1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4.4.贫困救助；贫困救助；5.5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.6.全公费；全公费；7.7.全自费；全自费；8.8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.9.其他其他具体项目在首页第具体项目在首页第二页下方有标注！二页下方有标注！l健康卡号健康卡号：在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”
24、的地区填写健康卡的地区填写健康卡号码；尚未号码；尚未发放发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或暂不填写。等患者识别码或暂不填写。l第第N N次住院次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。l病案号病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。病案号。l姓名姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称和名称l性别性别
25、：1.男男2.女女l出生出生日期：日期：患者出生当日的公元纪年日期患者出生当日的公元纪年日期l国籍：国籍：世界各国和世界各国和地区名称地区名称代码代码 GB/T2659-2000年龄l指患者的指患者的实足年龄实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。l年龄满年龄满1 1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；周岁的，以实足年龄的相应整数填写；l年龄不足年龄不足1 1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为3030，分，分
26、子为不足子为不足1 1个月的天数，如个月的天数，如“2 15/302 15/30月月”代表患儿实足年龄代表患儿实足年龄为为2 2个月个月1515天天l新生儿期：从出生到新生儿期：从出生到2828天为。出生日为第天为。出生日为第0 0天。天。新生儿出生体重、新生儿入院体重：新生儿出生体重、新生儿入院体重：l产妇产妇病历应当填写病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；l新生儿期住院的患儿新生儿期住院的患儿应当填写应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿新生儿入院体重入院体重”l新生儿出生体重指患儿出生后第新生儿出生体重指患儿出生后第一一小时内第小时内第一一次称得的重量，次称得的重量
27、，要求精确到要求精确到1010克；克；新生儿入院体重指患儿新生儿入院体重指患儿入院时入院时称得的重量，要求精确到称得的重量，要求精确到1010克。克。职业l按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，）要求填写，尽可能详细尽可能详细 1313种种主要职业：主要职业：l11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员l17.17.职员职员 21.21.企业管理人员企业管理人员l24.24.工人工人 27.27.农民农民l31.31.学生学生 37.37.现役军人现役军人l51.51.自由职业者自由
28、职业者 54.54.个体经营者个体经营者l70.70.无业人员无业人员 80.80.退（离）休人员退（离）休人员l90.90.其他其他 婚姻指指患者在住院时的婚姻状态。可分为：患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其他其他。应当应当根据患者婚姻状态在根据患者婚姻状态在“”“”内填写相应阿拉伯数字。内填写相应阿拉伯数字。地址l现住址：指患者来院前近期的现住址：指患者来院前近期的常住常住地址。地址。l户口地址：指患者户口地址：指患者户籍户籍登记所在地址，按户口所在地填写。登记所在地址，按户口所在地填写。-省（自治区、
29、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、街道办事处）乡（镇、街道办事处）-村村（街、路、弄等（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 l工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。l入院途径入院途径：指患者收治入院治疗的来源：指患者收治入院治疗的来源.分为：分为：1.1.急诊（本院）急诊（本院）2.2.门诊（本院）门诊（本院）3.3.其他医疗机构其他医疗机构转入转入 9.9.其他其他 疾病分类库和手术库、编码人员资质医院评审要求4.27.2.4 4.27.2.4 【C C】病案首页诊断填写完整，主要诊断
30、的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%100%【B B】符合符合“C”C”，并，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与部与国际疾病分类规定国际疾病分类规定要求。要求。【A A】符合符合“B”B”，并，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。1.1.2.1 规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位l出院出院主要主要诊断诊断l其他诊断其他诊断l损伤损伤中毒诊断中毒诊断信息信息l病理病理诊断诊
31、断信息信息l出院诊断：出院诊断：（其中疾病编码是指（其中疾病编码是指ICD-10ICD-10编码）编码）包括包括：主要诊断主要诊断（1 1条）条）+其他其他诊断诊断l主要诊断主要诊断：强调是导致患者本次住院就医强调是导致患者本次住院就医主要原因主要原因的疾病；的疾病；一般一般应该符合应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长长”；外科主要诊断一般与主要手术相外科主要诊断一般与主要手术相对应；对应；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病。主要诊断选择原则主要诊断选择原则其他诊断：其他诊断：l填写住院病案
32、首页出院诊断时要分主要诊断和其他填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断；诊断；l住院住院时并存时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是是影响所接受的治疗和影响所接受的治疗和/或住院或住院时间的时间的情况；情况；l其他其他诊断包括并发症和伴随症诊断包括并发症和伴随症。填写。填写其他诊断时，应先填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。并发症，再填写伴随症。l由于由于删除了删除了“医院感染名称医院感染名称”，一般，一般应该把应该把“医院感染名称医院感染名称”填在填在其他其他诊断诊断；病理诊断l病理诊断病理诊断：病理诊断名称，病理诊断名称
33、，指各种活检、细胞学检查及尸检的指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。诊断，包括术中冰冻的病理结果。l疾病编码疾病编码：肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码l病理病理号号：填写病理标本编号。：填写病理标本编号。指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项检查，不填此项。损伤、中毒诊断注意损伤类型与注意损伤类型与具体具体损伤损伤l损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤应尽量详细填写，不可以笼统
34、填写车祸、外伤 l疾病编码疾病编码：ICD-10入院病情 对出院诊断进行评估，看是否在入院是已存在、未确定、不对出院诊断进行评估，看是否在入院是已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。明确、不存在，四个标准。（1 1）有：入院时）有：入院时已经存在已经存在；（2 2）临床未确定：出院诊断在入院时）临床未确定：出院诊断在入院时已存在已存在，但诊断，但诊断不明确不明确或或为为可疑诊断可疑诊断（3 3）情况不明：出院诊断在入院时情况不明：出院诊断在入院时已存在已存在或或可能存在可能存在，但处于，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来。窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来。（4 4）无：入院时）无：
35、入院时明确不存在明确不存在的疾病诊断。的疾病诊断。l1.有：有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。l2.临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。l3.3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未
36、能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。l4.4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。手术与操作l手术及操作日期手术及操作日期 ：患者住院期间开始实施手术及操作时：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间的公元纪年日期和时间 。l手术及操作名称手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。（包括诊断及治疗性操作）名称。l表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。l主要手术及操作应根据主要手术及操作应根
37、据ICDICD的原则进行选择。的原则进行选择。手术级别指按照指按照医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（卫医政发（卫医政发200920091818号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.1.一级手术（代码为一级手术（代码为1 1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；普通手术；2.2.二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有）：
38、指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；一定技术难度的手术；3.3.三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；手术；4.4.四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。术。切口分组切口分组切口分组切口分组切口等级切口等级切口等级切口等级/愈合类别愈合类别愈合类别愈合类别内涵内涵内涵内涵0类切口类切口有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口类切口类切口类切口类切口/甲甲甲甲无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好切
39、口愈合良好切口愈合良好/乙乙乙乙无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙丙丙无菌切口无菌切口无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓切口化脓切口化脓/其他其他其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/
40、丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定切口等级、愈合类别1.0型切口型切口：指经人体：指经人体自然腔道进行的手术，自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如经鼻、口、尿道等，如：如：TURP2.愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达：指出院时切口未达到拆线时间，切口未到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未拆线，愈合情况尚未明确的状态明确的状态l指患者在指患者在本次住院治疗本次住院治疗以及以及既往就诊过程中，明确的既往就诊过程中，明确的药物药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。过敏史，并填写引发过敏
41、反应的具体药物，如：青霉素。药物过敏 死亡患者尸检l指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。l死亡患者注意尸体解剖检查的告知，并死亡患者注意尸体解剖检查的告知，并要求死者家属签字要求死者家属签字确认确认。l非死亡患者在非死亡患者在“死亡患者尸检死亡患者尸检”的的“”“”中用中用“”标示。标示。离院方式 1.医嘱离院医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称医嘱转院，拟接收医疗机构名称3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称卫生院，拟接收医疗机构名称4.非医嘱离院：患者或家属决定离院，逃跑。非医嘱离院：患者
42、或家属决定离院，逃跑。如系患者主动提出转院（非医务人员根据患者病情决定），则选择如系患者主动提出转院（非医务人员根据患者病情决定），则选择填写填写“4.非医嘱离院非医嘱离院”5.死亡死亡9.其它其它l是否有出院是否有出院3131天内再住院计划：天内再住院计划：l指指患者本次住院出院后患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的再住院安天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。分期的手术。31天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间l指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计；指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计；l按照
43、入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。时间的总和。l只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。质控医师和责任护士l质控医师质控医师：指指对病案对病案终末质量终末质量进行检查的医师。并填写病进行检查的医师。并填写病历质控结果：甲、乙、丙。历质控结果：甲、乙、丙。l责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。体护理的责任护士。危重病人抢救危重病人抢救危重病人抢救次数次数 指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人救治指对具有生命危险
44、（生命体征不平稳）病人救治的次数。危重病人在医院期间进行多次抢救的，按实际次数统计。即的次数。危重病人在医院期间进行多次抢救的，按实际次数统计。即经过抢救的病人，如果病情平稳经过抢救的病人，如果病情平稳2424小时以上再次出现危急情况需要抢小时以上再次出现危急情况需要抢救，则按第二次抢救计算。救，则按第二次抢救计算。每一次抢救都要有抢救记录和病程记录，每一次抢救都要有抢救记录和病程记录，包括抢救起始时间、参加抢救人员等等，否则不计入抢救包括抢救起始时间、参加抢救人员等等，否则不计入抢救。危重病人成功次数危重病人成功次数:指危重病人经过抢救后，治愈、好转或病情得到指危重病人经过抢救后，治愈、好转或病情得到缓解的次数，如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前缓解的次数，如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次计算为成功次数，最后一次为抢救失败次数。几次计算为成功次数，最后一次为抢救失败次数。住院住院危重危重抢救次数抢救次数-住院危重死亡例数住院危重死亡例数 危重病人抢救成功率危重病人抢救成功率%=%=同期住院危重病人抢救次数同期住院危重病人抢救次数 谢谢谢谢