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1、財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw醫療相關法規醫療相關法規-在評鑑實務上之應用在評鑑實務上之應用衛生署衛生署 醫事處醫事處薛瑞元薛瑞元 處長處長1財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw病歷相關規定2財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw病歷的定義病歷的定義(一一)醫療法第醫療法第67條條：醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：前項所稱病歷，應包括下列各款之資
2、料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。3財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw病歷的定義病歷的定義(二二)醫師法第醫師法第12條條：醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別
3、及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。一、就診日期。二、主訴。二、主訴。三、檢查項目及結果。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。六、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。4財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw病歷的性質病歷的性質病歷內容包括製作者之紀錄病歷內容包括製作者之紀錄 及判斷及判斷 病歷是私文書病歷是私文書 刑法
4、第刑法第210條條：偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。處五年以下有期徒刑。病歷是業務上文書病歷是業務上文書 刑法第刑法第215條條：從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。徒刑、拘役或五百元以下罰金。病歷是書證病歷是書證 刑事訴訟法第刑事訴訟法第165條第一項條第一項：卷宗內之筆錄及其他文書可為證據卷宗內之筆錄及其他文書可為證據者，者，
5、審判長應向當事人、代理人、辯護人或輔佐人宣讀或告以要旨。審判長應向當事人、代理人、辯護人或輔佐人宣讀或告以要旨。民事訴訟法第民事訴訟法第341條至第條至第363條。條。行政訴訟法第行政訴訟法第163 條至第條至第172條。條。5財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw病歷的製作病歷的製作醫療法第醫療法第68條條：醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自親自記載病歷或記載病歷或製作紀錄製作紀錄 ，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪
6、處簽名或蓋章及註明年、前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，頭方式為之，並於二十四小時內完成書面紀錄。並於二十四小時內完成書面紀錄。醫師法第醫師法第11條：條：醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。6財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw製作病歷之人製作病歷之人醫
7、師及各類醫事人員醫師及各類醫事人員醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生l醫師法第醫師法第28條條：未取得合法醫師資格，擅自執未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，處行醫療業務者，處。但合於下列情形之一者，。但合於下列情形之一者，不罰：不罰：一、在中央主管機關認可之醫療機構，於一、在中央主管機關認可之醫療機構，於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。在其他各類醫事人員指導下之醫事相關院、校在其他各類醫事人員指導下之醫事相關院、校學生或畢業生學生或畢業生7財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會
8、www.tjcha.org.tw偽造文書偽造文書刑法第刑法第210條條：偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。者，處五年以下有期徒刑。製作名義人製作名義人 有有權製作文書之人權製作文書之人l形式主義形式主義冒用製作名義人製作之文書冒用製作名義人製作之文書l實質主義實質主義文文書內容與事實不符書內容與事實不符有形偽造有形偽造l冒用製作名義人製作內容不實之文書冒用製作名義人製作內容不實之文書8財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw 登載不實登載不實刑法第刑法第215條條：從事業務
9、之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。下罰金。無形偽造無形偽造有有權製作文書之人，明知為不實，權製作文書之人，明知為不實，而為虛偽之記載而為虛偽之記載l程序不實程序不實如如:未執行記載有執行未執行記載有執行l結果不實結果不實如如:高檢驗值記載為低檢驗值高檢驗值記載為低檢驗值l判斷不正確非為登載不實判斷不正確非為登載不實!9財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjc
10、ha.org.tw以醫師為例以醫師為例10財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw親自親自製製作病歷的問題作病歷的問題病歷內容包括醫師之紀錄病歷內容包括醫師之紀錄 及判斷及判斷l紀錄紀錄醫師詢問醫師詢問、觀察、檢查、處置、手術、觀察、檢查、處置、手術病人等行為之病人等行為之紀錄紀錄l判斷判斷醫醫師根據病人病史師根據病人病史、檢查、檢驗結果、檢查、檢驗結果，診斷疾病，診斷疾病，規劃治療計畫，並依治療計畫給予醫囑及處方規劃治療計畫，並依治療計畫給予醫囑及處方輔助行為輔助行為l他人依醫師之口述，將醫師之行為及其結果與其判斷記錄他人依醫師之口述，將醫
11、師之行為及其結果與其判斷記錄下來，並經醫師確認下來，並經醫師確認應由製作名義人應由製作名義人簽名或蓋章及加註執行年、月、日簽名或蓋章及加註執行年、月、日l輔助記錄人最好能顯示輔助記錄人最好能顯示記錄人記錄人，以杜爭議，以杜爭議 未親自診察病人，委由他人診察病人並製未親自診察病人，委由他人診察病人並製作病歷然作病歷然後親自簽章後親自簽章可構成可構成登載不實，製作病歷之人登載不實，製作病歷之人可構成共犯，可構成共犯，診察病人的行為不得代理診察病人的行為不得代理!11財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw修改修改病歷的問題病歷的問題(一一)變造文
12、書變造文書無無權限之人，就他人所製作之真正權限之人，就他人所製作之真正文書，加以改造而變更其內容文書，加以改造而變更其內容醫療法容許病歷之修改醫療法容許病歷之修改(第第68條第二項條第二項)l必須是製作名義人自行修改並簽名蓋章必須是製作名義人自行修改並簽名蓋章l修改處不得塗燬修改處不得塗燬l若為兩次不同診療若為兩次不同診療，勿以修改方式為之，應作不同紀錄勿以修改方式為之，應作不同紀錄修改前或後之紀錄，若與事實不符，應是登載不修改前或後之紀錄，若與事實不符，應是登載不實的問題實的問題l是否為明知不實是否為明知不實l是否為足以生損害於公眾或他人是否為足以生損害於公眾或他人12財 團 法 人 醫 院
13、 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw修改修改病歷的問題病歷的問題(二二)醫師不得修改護理紀錄醫師不得修改護理紀錄l製作名義人為護理人員製作名義人為護理人員l若製作名義人為醫師若製作名義人為醫師(為醫師之病歷為醫師之病歷)，護理人，護理人員為輔助紀錄人，則醫師可以修改員為輔助紀錄人，則醫師可以修改l醫師在護理人員簽章後覆簽醫師在護理人員簽章後覆簽僅僅可認定為醫師可認定為醫師看過該護理紀錄看過該護理紀錄13財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw修改修改病歷的問題病歷的問題(三三)主治醫師修改住院醫師或實習醫學生
14、病歷主治醫師修改住院醫師或實習醫學生病歷l未塗燬，並有於刪改處簽章未塗燬，並有於刪改處簽章該住院醫師該住院醫師(實習醫學生實習醫學生)製製作之病歷仍存在作之病歷仍存在，視為，視為未修改未修改主治醫師之修改為主治醫師之修改為指導行為指導行為，不能因此認為該，不能因此認為該病歷為主治醫師所製作病歷為主治醫師所製作l塗燬或未簽章塗燬或未簽章可能有變造之問題可能有變造之問題是否為足以生損害於公眾或他人是否為足以生損害於公眾或他人14財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw修改修改病歷的問題病歷的問題(四四)主治醫師若已親自診察病人，並認為主治醫師若已
15、親自診察病人，並認為住院醫住院醫師師(實習醫學生實習醫學生)製製作之病歷記載不正確時作之病歷記載不正確時，最好最好l親自記載親自記載(可由輔助紀錄人記載可由輔助紀錄人記載)正確病歷正確病歷l以記號圈出不正確之處以記號圈出不正確之處l記下評示記下評示或指導或指導l由該由該住院醫師住院醫師(實習醫學生實習醫學生)親自修改親自修改15財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw病歷格式之問題病歷格式之問題醫師法第醫師法第12條僅要求醫師製作之病歷應記條僅要求醫師製作之病歷應記載載一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目
16、及結果。結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。情形。六、其他應記載事項。六、其他應記載事項。實務上實務上，醫師製作之病歷又分為門診病歷，醫師製作之病歷又分為門診病歷、住院病歷、手術住院病歷、手術、麻醉紀錄麻醉紀錄、出院病歷等出院病歷等，住院病歷又分住院病歷又分admission note、progress note、order sheet、會診紀錄等。此為、會診紀錄等。此為醫療界之習慣醫療界之習慣，便於學習指導及系統性之思，便於學習指導及系統性之思考，考，非法規上之要求非法規上之要求。16財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進
17、 會www.tjcha.org.tw報告完畢報告完畢 謝謝！謝謝！團隊團隊 熱忱熱忱 積極積極 創新創新 踏實踏實17財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.tw新制教學醫院評鑑基準 95年12月11日會議修訂2.1.7必要主治醫師對實習醫學生之病歷記載應有修改及核簽簽核及必要時予以指正或評核C：主治醫師對實習醫學生之病歷記載應有修改及核簽。B：主治醫師有對實習醫學生進行病歷教學，且有具體教學方式及內容。A：醫院有加強實習醫學生病歷書寫能力之教學活動，且主治醫師對病歷記載之評論、建議及核簽執行成效良好。2.2.8必要主治醫師對住院醫師之病歷記載應有複簽，及必要時予以修改指正或評核 C：主治醫師對住院醫師之病歷記載有修改及複簽，及必要時予以修改。B：符合C標準，且主治醫師有對住院醫師進行病歷教學，且有具體教學方式及內容。A：符合B標準，且醫院有加強住院醫師病歷書寫能力之教學活動，且主治醫師對病歷記載之評論、建議及複簽執行成效良好。18財 團 法 人 醫 院 評 鑑暨 醫 療 品 質 策 進 會www.tjcha.org.twQ&A19