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1、吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的地位与应用在哮喘治疗中的地位与应用u是一种慢性的气道炎症u由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与u慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧u多数患者可自行缓解或经治疗缓解哮喘的定义哮喘的定义 支气管哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗，通常可
2、以使病情得到控制。糖皮质激素是最有效的抗炎药物，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，ICSICS是治疗慢性持续性哮喘的首选药物是治疗慢性持续性哮喘的首选药物推荐的每日控制用药推荐的每日控制用药吸入皮质激素吸入皮质激素w二丙酸倍氯米松(BDP)w布地奈德(BUD)w丙酸氟替卡松(FP)吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂w沙美特罗(Salmeterol)w福莫特罗(Formoterol)问答题问答题1 GINA认为,哪种哮喘应当每日吸入低剂量糖皮质激素?A 间隙发作性哮喘 B 轻度持续哮喘 C 中度持续哮喘 D 重度持续哮喘缓解症状药物缓解症状药物:需要时吸入速效需要时吸入速效 2激动剂激动剂控制药控
3、制药:每天吸入糖皮质激素 控制药控制药:每天吸入糖皮质每天吸入糖皮质激素激素每天吸入长效每天吸入长效 2受体激动剂受体激动剂控制药控制药:每天吸入糖皮质每天吸入糖皮质激素激素每天吸入长效每天吸入长效 2受体激动剂受体激动剂其他(按需)当哮喘被控当哮喘被控制，则降级制，则降级治疗治疗监测监测第一级第一级间歇性间歇性第二级第二级轻度持续性轻度持续性第三级第三级 中度持续性中度持续性第四级第四级重度持续性重度持续性降级降级结果结果:哮喘控制哮喘控制最佳治疗效果最佳治疗效果控制药控制药:无需用药无需用药 -茶碱缓释剂 -白三烯 -口服长效 2-激动剂 -口服肾上腺皮质激素Global Initiati
4、ve for Asthma.Updated 2005 from the 2004 document.GINAGINA推荐：除第一级（间歇性）外推荐：除第一级（间歇性）外所有级别的哮喘需长期应用所有级别的哮喘需长期应用ICSICS治疗前治疗前吸入布地奈德吸入布地奈德(1200g/天天3月月)Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42糖皮质激素是最有效的抗炎治疗糖皮质激素是最有效的抗炎治疗糖皮质激素糖皮质激素结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞
5、上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量（凋亡）（凋亡）细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量糖皮质激素糖皮质激素(GCS)(GCS)的抗炎作用机制的抗炎作用机制皮皮质质激素受体激素受体热热休克蛋白休克蛋白90核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反激素反应应靶基因靶基因X细细胞因子胞因子诱导诱导型一氧化氮型一氧化氮合成合成酶酶环环氧氧酶酶2(COX-2)磷脂磷脂酶酶 A2NK2-受体受体内皮素内皮素-1脂皮素脂皮素-1-受体受体内核内核酶酶中性中性肽链肽链内切内切酶酶GCSGRE糖皮糖
6、皮质质激素激素反反应应分子分子Barnes PJ.Am Rev Respir Dis 1990.糖皮质激素糖皮质激素(GCS)(GCS)的抗炎作用机制的抗炎作用机制吸入激素使用剂量换算表吸入激素使用剂量换算表(成人每日成人每日)药物药物二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松低剂量低剂量中剂量中剂量200500 g200400 g100250g高剂量高剂量5001000g400800 g250500 g 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA 2003年)50040030000 50 100L/min清晨清晨PEF导
7、入期导入期治疗期治疗期天天Haahtela et al.N Engl J Med 1991布地奈德和常规特布他林的比较布地奈德和常规特布他林的比较布地奈德布地奈德特布他林特布他林P80%80%正常预计值的病人正常预计值的病人757575758585858595959595FEVFEVFEVFEV1 1 1 1%PN%PN%PN%PN早期治疗早期治疗早期治疗早期治疗早期治疗早期治疗延迟治疗延迟治疗延迟治疗延迟治疗延迟治疗延迟治疗延迟治疗亚组延迟治疗亚组延迟治疗亚组延迟治疗亚组延迟治疗亚组延迟治疗亚组*0 0 0 01/21/21/21/21 1 1 13 3 3 35 5 5 5YearsYea
8、rsYearsYears 从轻度持续性哮喘开始从轻度持续性哮喘开始 普米克普米克 早期干预早期干预 长期获益长期获益研究规模研究规模全球32个国家或地区的500多个研究中心参与研究开始于1996年10月15日，于1998年1月31日结束患者入选程序共计7200余名儿童和成人患者入选中国对START研究的贡献：共计45家医院、131名医师参与了 START 研究入选病例数将近 900名，占全球病例数的12%以上年年12345随访随访012345成人成人(11岁岁)儿童儿童(11岁岁)普米克普米克 200 g 一天一次一天一次+哮喘常规治疗哮喘常规治疗普米克普米克 400 g 一天一次一天一次+哮
9、喘常规治疗哮喘常规治疗B B 部分部分 两年开放研究两年开放研究678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22成人和儿童成人和儿童安慰剂一天一次安慰剂一天一次+哮喘常规治疗哮喘常规治疗普米克治疗组成人成人(11岁岁)普米克普米克 400 g 一天一次一天一次+哮喘常规治疗哮喘常规治疗儿童儿童(11岁岁)普米克普米克 200 g 一天一次一天一次+哮喘常规治疗哮喘常规治疗对照组START START 研究设计图研究设计图A 部分-三年双盲研究 首次严重哮喘相关事件累计发生概率首次严重哮喘相关事件累计发生概率 发生危险降低发生危险降低 44%时间(年)0246
10、8100.00.51.01.52.02.53.0对照组普米克治疗组%危险比危险比0.53p0.0001明显增加无哮喘症状天数明显增加无哮喘症状天数Error bars show 95%CI无哮喘症状天数的比例(%)606060607070707080808080909090901001001001000 0 0 01 1 1 12 2 2 23 3 3 3普米克治疗组对照组 0 0时间(年)p p0.000130L/min)30L/min)w雾化器潮气量呼吸间隙深吸气雾化器潮气量呼吸间隙深吸气优点优点o使用快捷o携带方便o多计量装置o一般价钱较便宜不足不足o吸入技巧不易掌握o含有抛射剂等，可造
11、成支气管痉挛o所含CFC对大气臭氧层有影响o口咽部沉积量高o受极端温度影响压力定量气雾吸入器压力定量气雾吸入器(pMDI)(pMDI)有大约有大约1010的药物微粒可达肺部的药物微粒可达肺部压力定量气雾吸入器储雾罐压力定量气雾吸入器储雾罐(pMDI+Spacer)(pMDI+Spacer)优点优点 克服了pMDI操作困难和咽部沉积药物多等缺点不足不足o装置明显大于pMDIo仍有抛射剂o塑料Spacer可因静电作用影响吸入量压力定量气雾吸入器储雾罐压力定量气雾吸入器储雾罐干粉吸入装置的种类干粉吸入装置的种类单剂量Spinhaler；Rotahaler多剂量碟式吸入器(Diskhaler)准纳器(
12、Accuhaler；Diskus)储存剂量型都保；Easyhaler都保都保 的优点和不足的优点和不足与pMDI相似的优点吸气启动，病人协调性要求低肺沉积率较高使用较pMDI方便不需抛射剂，对病人无刺激吸气流速依赖性，不适合6岁儿童及严重哮喘发作剂量定量时容易不准确病人吸后无感觉无准确计数装置优优 点点不不 足足低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误不同吸气流速下输出剂量稳定性好每一剂量铝箔塑封包装，防潮性能好有准确计数装置病人吸后有感觉吸气流速仍有依赖性，不适合4岁儿童及严重哮喘发作最大肺沉积率低于都保优优 点点不不 足足准纳器准纳器 的
13、优点与不足的优点与不足雾化器雾化器(Nebulizer)(Nebulizer)使用方便，不需要病人的刻意配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高药物沉积时间长治疗费用较贵有动力要求而携带不方便装置维护较复杂疗效受病人和装置的影响较大优优 点点不不 足足w儿童及成人哮喘儿童及成人哮喘w急性严重哮喘急性严重哮喘w慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)w早产儿慢性肺疾病早产儿慢性肺疾病(BDP)w急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎(Croup)w急性喉炎急性喉炎w婴儿急性喘息婴儿急性喘息w急性毛细支气管炎急性毛细支气管炎w过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎雾化吸入布地奈德的临床应用雾化吸入布地奈德的临床应用问答题问答题1 老年哮喘患者如不能配合应用pMDI时，以下哪种吸入装置最理想?A 干粉剂（都保，碟剂）B Pmdi+储雾罐 C 喷射雾化吸入装置年龄范围 5 岁雾化器成人pMDI+带面罩的储雾罐pMDI+储雾罐干粉剂理想的可用的不适用的45岁不同年龄适用的吸入装置不同年龄适用的吸入装置