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1、病例病例(bngl)分析分析前置胎盘前置胎盘(tipn)大出血急诊剖宫大出血急诊剖宫产手术麻醉的相关探讨产手术麻醉的相关探讨第一页，共20页。病例病例(bngl)报告报告n n患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，32323232岁，岁，岁，岁，G3P0+2G3P0+2G3P0+2G3P0+2，孕，孕，孕，孕36363636周，因阴道出血约周，因阴道出血约周，因阴道出血约周，因阴道出血约1000+ML1000+ML1000+ML1000+ML急诊入院。查体：面色苍白，心率急诊入院。查体：面色苍白，心率急诊入院。查体：面色苍白，心率急诊入院。查体：面色苍白，心率120120120120次次次次
2、分，分，分，分，血压血压血压血压8460mmHg,8460mmHg,8460mmHg,8460mmHg,血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L60g/L60g/L，血小板，血小板，血小板，血小板12310 12310 12310 12310 9/L,PT9/L,PT9/L,PT9/L,PT、APTTAPTTAPTTAPTT正常，纤维蛋白原正常，纤维蛋白原正常，纤维蛋白原正常，纤维蛋白原358mg/dL358mg/dL358mg/dL358mg/dL，胎心，胎心，胎心，胎心100100100100次次次次/分。妊娠过程中，孕分。妊娠过程中，孕分。妊娠过程中，孕分。妊娠过程中，孕30
3、303030周以后曾反复周以后曾反复周以后曾反复周以后曾反复(fnf)(fnf)(fnf)(fnf)阴道出血，阴道出血，阴道出血，阴道出血，在院外保胎治疗。诊断为中央型前置胎盘大出血，胎儿在院外保胎治疗。诊断为中央型前置胎盘大出血，胎儿在院外保胎治疗。诊断为中央型前置胎盘大出血，胎儿在院外保胎治疗。诊断为中央型前置胎盘大出血，胎儿宫内窘迫急诊剖宫产术。宫内窘迫急诊剖宫产术。宫内窘迫急诊剖宫产术。宫内窘迫急诊剖宫产术。第二页，共20页。问题问题(wnt)一一n n什么是产后什么是产后(chn hu)出血？出血？第三页，共20页。n n产后出血是胎儿娩出后产后出血是胎儿娩出后,24 小时内出血量超
4、过小时内出血量超过 500 ml者称产后出血。者称产后出血。产后出血是分娩期严重并发症，产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡的首位，居我国目前孕产妇死亡的首位，其发生率占分娩其发生率占分娩总数的总数的2-3%。产后出血的预后随后失血量。产后出血的预后随后失血量 失血失血速度及产妇体质不同而异，若短时间内大量失血速度及产妇体质不同而异，若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血性坏死，休克时间过长可引起脑垂体缺血性坏死，继发严继发严重的腺垂体功能减退重的腺垂体功能减退(jintu)。所以应重视产所以
5、应重视产后出血的防治后出血的防治。第四页，共20页。问题问题(wnt)二二n n何谓前置胎盘、前置胎盘的分类何谓前置胎盘、前置胎盘的分类(fn li)有有几种？几种？第五页，共20页。n n正常情况正常情况正常情况正常情况(qngkung)(qngkung)下胎盘附着于子宫体部的后壁、下胎盘附着于子宫体部的后壁、下胎盘附着于子宫体部的后壁、下胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕前壁或侧壁。孕前壁或侧壁。孕前壁或侧壁。孕2828周后胎盘附着于子宫体下段，甚至于周后胎盘附着于子宫体下段，甚至于周后胎盘附着于子宫体下段，甚至于周后胎盘附着于子宫体下段，甚至于胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，若位置低于
6、胎先露部称胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，若位置低于胎先露部称胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，若位置低于胎先露部称胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，若位置低于胎先露部称前置胎盘。前置胎盘。前置胎盘。前置胎盘。n n以胎盘边缘与宫颈内口的关系前置胎盘分为以胎盘边缘与宫颈内口的关系前置胎盘分为以胎盘边缘与宫颈内口的关系前置胎盘分为以胎盘边缘与宫颈内口的关系前置胎盘分为3 3种类型：种类型：种类型：种类型：完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘、部分性前置胎盘完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘、部分性前置胎盘完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘、部分性前置胎盘完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘。
7、及边缘性前置胎盘。及边缘性前置胎盘。及边缘性前置胎盘。第六页，共20页。问题问题(wnt)三三n n前置前置(qin zh)胎盘对母婴有何影响？胎盘对母婴有何影响？第七页，共20页。n n前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠的严重并发症，处理不当可危及母婴的生命安全。的严重并发症，处理不当可危及母婴的生命安全。其发生率在国外为其发生率在国外为0.25%-0.66%，国内为，国内为0.24%-1.57%，死亡率为，死亡率为0.03%。n n对母体的影响对母体的影响n n 失血失血 n n 植入性胎盘植入性胎盘 并发率高达并发率高达15%n n
8、感染感染n n 羊水栓塞羊水栓塞n n 对胎儿的影响对胎儿的影响n n 早产早产n n 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫(jingp)及胎儿生长受限及胎儿生长受限第八页，共20页。问题问题(wnt)四四n n前置胎盘剖宫产如何选择前置胎盘剖宫产如何选择(xunz)麻醉？麻醉？第九页，共20页。n n剖宫产麻醉主要有：局部麻醉（硬膜外、蛛剖宫产麻醉主要有：局部麻醉（硬膜外、蛛网膜下腔麻醉、局部浸润网膜下腔麻醉、局部浸润(jnrn)麻醉）、麻醉）、全身麻醉。麻醉的选择取决于手术的急迫程全身麻醉。麻醉的选择取决于手术的急迫程度以及产妇和胎儿的状况。度以及产妇和胎儿的状况。第十页，共20页。问题问题(wnt)
9、五五n n产科出血有何特点？应做好哪些产科出血有何特点？应做好哪些(nxi)准准备？备？第十一页，共20页。n n剖宫产术中大出血一般较急，出血量大，几分钟内剖宫产术中大出血一般较急，出血量大，几分钟内可达数千毫升且止血困难，血源往往不能及时充足可达数千毫升且止血困难，血源往往不能及时充足供给。对有中央型前置胎盘，供给。对有中央型前置胎盘，B超提示有胎盘植入超提示有胎盘植入等潜在性大出血患者等潜在性大出血患者(hunzh)，术前应充分备血，术前应充分备血，避免紧急大输血时血源不足。开通两个以上静脉大避免紧急大输血时血源不足。开通两个以上静脉大通道，除常规生命体征监测外，最好有通道，除常规生命体
10、征监测外，最好有CVP 监测。监测。第十二页，共20页。产后大出血的麻醉产后大出血的麻醉(mzu)抢救体会抢救体会第十三页，共20页。1、快速有效的容量支持是抢救成功的基础、快速有效的容量支持是抢救成功的基础 所谓所谓“快速快速”，就是在血液到达之前，就是在血液到达之前，快速输入快速输入(shr)晶体和胶体，遇上特别急晶体和胶体，遇上特别急的情况，不必过分强调的情况，不必过分强调“晶胶比晶胶比”，甚至可，甚至可以说有什么输什么，因为此时输比不输好！以说有什么输什么，因为此时输比不输好！所谓所谓“有效有效”，就是要使收缩压维持在，就是要使收缩压维持在80-90mmHg，出血控制后再进行积极容量，
11、出血控制后再进行积极容量复苏。如果快速的容量治疗仍然不能维持有复苏。如果快速的容量治疗仍然不能维持有效的收缩压，那就应该配合使用一定的血管效的收缩压，那就应该配合使用一定的血管活性药，以保证重要脏器的基本灌注。活性药，以保证重要脏器的基本灌注。第十四页，共20页。2、积极有效止血是抢救成功的关键 迅速查找出血原因，才能保证措施有效。由于子宫收缩乏力和胎盘因素引起(ynq)的产后出血，分别经缩宫素、子宫按摩、热敷、填塞宫腔、结扎子宫动脉和髂内动脉、徒手胎盘剥离无效时，切除子宫是最有效的止血方法，但这是一个艰难而痛苦的抉择。产科医生总是希望保住子宫，不到万不得已是下不了决心的，问题往往就处在这里。
12、第十五页，共20页。3、肌体内环境的稳定攸关患者的预后 肌体内环境的维护，有赖于建立有效监测、适时评估病情、及时调整治疗方案。如果自己心里没底，最好(zu ho)的办法是求助。此时最可怕的是自己搞不定又不请示汇报。根据中心静脉压、血压、尿量、时间尿量，综合判断容量；凝血功能的监测与维护；查血气电解质，纠正酸碱失衡；关注组织氧代谢和血乳酸水平，维护心肺脑肾功能；保温，这是最基本的措施，又往往被忽视。在抢救过程中，上述1、2、3、不存在绝对的先后秩序，处理的越早效果越好，但在某个特定的时间点，有主次之分，如果不能面面俱到，应抓住主要矛盾先处理。第十六页，共20页。4、维持(wich)一定的麻醉深度
13、 在较浅的麻醉下，疼痛等不良刺激不能被有效阻断，引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，导致血管收缩，此时也许血压是好的，但微循环灌注不良，严重影响组织的氧代谢。第十七页，共20页。5 5、关于产科失血量的估计、关于产科失血量的估计 由于产科医师潜意识的少算和产妇特殊的隐性出血，使术由于产科医师潜意识的少算和产妇特殊的隐性出血，使术中出血量难以估计。有时从阴道流出来的血浸透了整个手术中出血量难以估计。有时从阴道流出来的血浸透了整个手术床，甚至隐藏在手术床的地面上，这部分的出血量很难准确床，甚至隐藏在手术床的地面上，这部分的出血量很难准确计算。因此，临床会产生出血不多的错觉，但血压就是上不计算。因此，临
14、床会产生出血不多的错觉，但血压就是上不来。鉴于此，纱布称重法不适于产科出血量的估计。公式估来。鉴于此，纱布称重法不适于产科出血量的估计。公式估算法：失血量（算法：失血量（HctHct出血前出血前HctHct出血后）出血后）/Hct/Hct出血前出血前 体体重重(78)%(78)%，由于出血前后的血容量发生了变化，由于出血前后的血容量发生了变化(binhu)(binhu)，公式中的公式中的(78)%(78)%也就不适用了。综合称重法：吸血纱布卫也就不适用了。综合称重法：吸血纱布卫生巾生巾/垫吸引瓶血量，该方法的前提是采用专用的卫生巾垫吸引瓶血量，该方法的前提是采用专用的卫生巾/垫，保持手术床和手
15、术铺巾干燥，操作起来有一定的难度。垫，保持手术床和手术铺巾干燥，操作起来有一定的难度。因此，产科出血量的估计，需要根据术中补液输血量、吸血因此，产科出血量的估计，需要根据术中补液输血量、吸血纱布、吸引瓶血量、卫生巾纱布、吸引瓶血量、卫生巾/垫（手术床面、地面）等综合垫（手术床面、地面）等综合判断，其容量复苏的终点，需要根据术中血压、中心静脉压、判断，其容量复苏的终点，需要根据术中血压、中心静脉压、时间尿量来决定。时间尿量来决定。第十八页，共20页。最后，个人体会是尽管产后出血是我国当前产妇死亡的首要原因，只要发现及时、处理迅速、措施得当，产后出血完全(wnqun)能得到有效治疗。第十九页，共20页。第二十页，共20页。