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1、科室医院感染管理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望院感控制，临床医生非常重要院感控制，临床医生非常重要疾病监测：疾病监测：VAPVAP、CRBSICRBSI、SSISSI等的发病率等的发病率 依赖临床医生的正确诊断依赖临床医生的正确诊断重要的预防方法依从性的监测、手卫生、重要的预防方法依从性的监测、手卫生、各种各种bundlebundle需要临床医护人员的大力需要临床医护人员的大力支持与配合支持与配合抗菌药物应用与耐药菌监测抗菌药物应用与耐药菌监测临
2、床医生临床医生的抗菌药物合理应用是核心的抗菌药物合理应用是核心微生物标本送检率与送检质量的提升微生物标本送检率与送检质量的提升离不开临床医护人员离不开临床医护人员医院感染的风险管理风险管理(Risk Management,RM)(Risk Management,RM)源于银行业,是指对经济损失风险予以发现、评估并寻求其对策的管理科学,以减少经济损失和法律诉讼为目的。风险管理的定义：是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。风险管理的实质：是把风险事件发生后的消极处理变为风险事件发生前的积极预防。医院感染的风险管理的步骤改变观念规避风险什么是感染控制（或医院感染）？不是空气培养，
3、不是环境微生物监测不仅仅是消毒、隔离，不是到处喷洒消毒剂不是填写表格，感染病例的报告统计手卫生很重要，但远不是手卫生风险无处不在，但是要能够识别风险世界在改变，风险在增加感染的对象医疗技术与方法微生物及其入侵途径感染的常见类型、发病机制循证医学的证据我院临床科室管理举例（略）如何评价科室医院感染管理现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。如何评价科室医院感染管理检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清
4、单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。如何评价科室医院感染管理现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。如何评价科室医院感染管理现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感
5、染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。如何评价科室医院感染管理追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。如何评价科室医院感染管理追踪检查之二 医院感染暴发流行
6、处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理科调查、分析、处置记录终结报告医院有无报告卫生主管部门医院相应的制度和培训。如何评价科室医院感染管理追踪检查之三：多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案医院有无相应的制度和培训主管部门监管记录。如何评价科室医院感染管理追踪检查之四：重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBS
7、I、UTI、VAP等相关病例查病区医院感染登记报告本询问床位医师对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。如何评价科室医院感染管理追踪检查之五：类手术切口抗菌药物预防使用：选取类手术切口现病历（抽查份归档病历，统计类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况查看手术预防性抗菌药物选用是否规范有无监管记录科室对存在问题的改进措施。如何评价科室医院感染管理追踪检查之六：人员培训：查看近3年医院感染培训计划随机抽查其中一项内容考核培训人员对培训相关知识是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料。如何评价科室医院感染管理追踪检查之七：环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等询问清洁人员相关知识了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等追查科室相关措施的落实医院有无相应的制度和培训。多重耐药菌的管理多重耐药菌的管理手卫生的管理手卫生的管理院感卡的管理院感卡的管理传染病的管理传染病的管理医院感染管理追踪管理路径原因分析改进措施落实培训有效性评价问题谢谢