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1、透析失衡综合征第1页，本讲稿共14页o透析失衡综合征（dialysis diseqilibrium syn-drome，DDS）是由于快速血液透析诱导的血脑屏障两侧渗透压的改变,以脑水肿为特征,临床表现为神经系统功能障碍的一种临床综合征。第2页，本讲稿共14页o由 KENNEDY等于 1962 年首先描述。是指由于透析原因引起的脑水肿导致的一系列神经症状，其诊断有赖于排除其他可能原因导致的中枢神经系统功能障碍。第3页，本讲稿共14页o易发生于首次透析、诱导透析以及慢性肾功能衰竭透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析器患者，常出现在每次透析结束前或之后不久，发生率 3.420.0。o是在透析开始
2、后1h至透析后半期或结束后数小时内出现的一过性的，以神经系统症状为主的综合征,持续数小时至24h后消失。o临床上大多数表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、嗜睡或烦躁不安、血压轻度升高等;症状严重者则抽搐、精神异常、昏睡、甚至昏迷和死亡。o脑电图所见为一过性的脑电波强度异常增加第4页，本讲稿共14页透析失衡程度评估o轻度为出现头痛、乏力、倦怠、烦躁、恶心、呕吐、血压升高、视力模糊和睡眠障碍；o中度为肌肉间歇性痉挛、定向障碍、扑翼样震颤、嗜睡、心律失常、精神异常和惊厥；o重度失衡表现为癫痫样发作、木僵、昏迷甚至死亡。第5页，本讲稿共14页失衡综合征的发生原因和机制oPAPPIUS 等提出的“尿素反向
3、效应”尿毒症患者,体内毒素和体液潴留过多,在首次透析或透析诱导期,血浆中的毒素(尿素、肌酐等)水平下降过快,由于血脑屏障作用,脑脊液的尿素浓度下降缓慢,血脑之间产生尿素浓度梯度,从而产生渗透压梯度,使水进入脑脊液中,即尿素的反向渗透效应,引起脑水肿和颅内压升高。第6页，本讲稿共14页o血液与脑脊液之间的pH失衡 尿毒症患者有不同程度的酸中毒,透析后血液中pH、HCO3、PaO2均升高,说明血透能很快纠正酸中毒，由于CO2通过血脑屏障弥散较快,而HCO-3通过较迟缓,造成脑脊液中pH的改善较迟,使脑细胞酸中毒持续存在,引起神经系统症状。另外,尿毒症时血pH值下降,血红蛋白与氧的亲和力低,容易解离
4、，经过透析,血液中的酸中毒得到纠正,血红蛋白对氧的亲和力增加,更容易引起脑缺氧。第7页，本讲稿共14页o最近研究表明，透析失衡的分子基础可能与脑组织中水通道和尿素载体改变有关 第8页，本讲稿共14页预防措施o调整干体重，对有些经济困难病人强烈要求多超滤的病人，我们应当说服病人，听从医生的医属，将干体重调整在适当范围。两次透析期体重增加在（）以内，能有效防止透析中液体急剧变动而发生失衡综合征。o限制钠盐和水的摄入，合理控制蛋白质的摄入，以免血中毒素增长过多、过快。o首次透析者，血液速度避免过快，时间不宜过长，一般不超过小时，对于血中肌酐和尿素氮水平较高者，增加透析频率。o对于高度浮肿的患者，也可
5、采用增加透析频率。第9页，本讲稿共14页o对首次透析或透析早期以及不能按时透析的患者,在透析的同时,采用缓慢静脉滴注5%葡萄糖10ml加地塞米松5mg,可提高血浆渗透压,防止脑水肿,减少失衡综合征发生,必要时肌注或静注安定510mg。o为了防止体液和溶质快速清除造成失衡,首次透析尿素氮下降水平应限制在30%左右为宜;透析时间不应超过3h,透析频度可增加;o透析3060min时适当降低血流量,血流量最高不超过200mlmin。o对急性透析患者,不宜选用大面积高效能透析器。一般透析器在血流量200ml/min时,体外尿素氮清除率为140175ml/min,透析膜面积为0.91.0m2。第10页，本
6、讲稿共14页o正确超滤对防止失衡有着密切关系。要求每次透析超滤时,应精确、平稳,不可过多过快,首次透析超滤不得大于4kg,如患者急需清除过多水分以改善心、肺功能时,可采用单纯超滤12h,然后再透析23h或根据病情采用序贯超滤的透析方法。第11页，本讲稿共14页o要严格执行透析诱导原则 为防止血浆中溶质浓度下降过快,首次透析时应使用低效率透析器,血流量宜小。透析诱导期每2d一次,每次2h,逐渐增加血流量,缓慢增加超滤量,连续透析3次后方可进入规律维持性透析。o要加强对透析患者的宣教及管理 由于经济方面的原因,许多尿毒症患者难以坚持规律、充分透析,以至体内毒素在下一次透析前处于较高水平,增加了发生
7、DDS的风险,因此要对患者强调规律、充分透析的重要性。o在透析间隔期,要嘱患者限制钠盐和水的摄入,使患者两次透析期间体重增加控制在1kg2kg以内，要合理控制蛋白质的摄入,以免血中毒素增长过多、过快。o要严密观察病情 血液透析治疗中的绝大部分工作是由护士完成的,护士与患者接触最多,为此护士加强巡视与监测,及早发现异常征象并及时处理,对减轻患者症状十分重要。第12页，本讲稿共14页o可调钠透析 可调钠透析(PHD)可保持病人血容量的相对稳定,减少透析中失衡综合征及低血压的发生。PHD是指透析液钠浓度从透析开始到结束呈由高到低,或由低到高或高低反复变化,而透析结束后钠浓度恢复到正常的透析方法。第1
8、3页，本讲稿共14页o血透病人的心理障碍发生率较高，其中抑郁和焦虑为最普遍的心理并发症。多数诱导期透析病人，对血液透析治疗缺乏认识和了解，思想负担较重。对此，我们在行透析前耐心细致地做好卫生宣教工作，详细讲解透析治疗的方法、过程、目的及注意事项，使病人对DDS有较全面的认识，缓解紧张情绪，积极配合治疗。o为了防止体液和溶质清除过快，减轻脑水肿:上机前明确了解病人在血透间期体重增长情况，两次透析间体重增加过多或有中枢神经系统疾病的病人，则缩短每次透析时间，增加透析次数以及在透析时减慢血流速度，避免体液水平和血浆渗透压变化过快。严密观察病情变化，每30分钟监测血压变化，经常询问病人的感觉，有血压升高趋势时及时用药;出现恶心、呕吐、头痛失衡征象时，酌情用甘露醇减轻脑水肿或给予地西泮10mg肌内注射。第14页，本讲稿共14页