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1、第四章儿科疾病诊治原则第一页，本课件共有42页概述概述体液是人体的重要组成部分，保持其生理平体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。衡是维持生命的重要条件。体液的动态平衡依赖于体液的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，神经、内分泌、肺，特别是肾脏特别是肾脏等系统的正常调节功能。等系统的正常调节功能。由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。第二页，本课件共有42页一、小儿体液平衡的特点
2、：一、小儿体液平衡的特点：1 1、体液总量和分布：、体液总量和分布：年龄越小，体液总量占体重的比例越年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是多，增加的主要是？第三页，本课件共有42页各年龄期体液的分布（占体重）各年龄期体液的分布（占体重）年年龄龄细胞内液细胞内液体液总量体液总量足月新生儿足月新生儿35385781岁岁4025570214岁岁4020565成成人人4045101555560 细胞外液细胞外液间质液间质液血浆血浆第四页，本课件共有42页2 2、体液的电解质组成：、体液的电解质组成：与成人相似，但早期新生儿的血与成人相似，但早期新生儿的血K K+、ClCl、磷和乳酸偏高，血钠
3、，钙，碳酸氢盐偏低。磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低。细胞外液：细胞外液：NaNa+、ClCl-，HCOHCO3 3 细胞内液：细胞内液：K K+、Mg Mg 2+2+、HPOHPO4 42-2-、蛋白质蛋白质第五页，本课件共有42页血浆电解质组成血浆电解质组成阳离子阳离子 mmol/L mmol/L 阴离子阴离子 mmol/Lmmol/LNaNa+142 HCO 142 HCO3 3-24 24 K K+4.3 Cl 4.3 Cl-104 104 Ca Ca+2.5 HPO 2.5 HPO4 4 2 2 Mg Mg+1.1 1.1 蛋白质蛋白质 1414其它其它 5.95.9 总总 量量
4、149.9149.9血浆渗透压血浆渗透压 300 300 （280 280 320 320mmol/Lmmol/L）第六页，本课件共有42页3 3、水代谢特点：、水代谢特点：v 水的需要量大，交换率快，水的需要量大，交换率快，不显性失水多不显性失水多（成人（成人2 2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的的1 1/2 2，成人仅为，成人仅为1 1/7 7。v体液调节功能不成熟体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。释功能不成熟。第七页，本课件共有42页二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水（一）脱水脱水
5、程度脱水程度脱水性质脱水性质轻度失水轻度失水中度失水中度失水重度失水重度失水等渗性失水等渗性失水低渗性失水低渗性失水高渗性失水高渗性失水第八页，本课件共有42页脱水程度脱水程度临床表现临床表现临床表现临床表现 轻轻轻轻 中中中中 重重重重神志神志神志神志 精神稍差精神稍差精神稍差精神稍差 烦躁不安或萎靡烦躁不安或萎靡烦躁不安或萎靡烦躁不安或萎靡 昏睡或昏迷昏睡或昏迷昏睡或昏迷昏睡或昏迷皮肤皮肤皮肤皮肤 稍干、弹性可稍干、弹性可稍干、弹性可稍干、弹性可 干、弹性差干、弹性差干、弹性差干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差灰白冰冷、弹性极差灰白冰冷、弹性极差灰白冰冷、弹性极差前囟眼窝前囟眼窝前囟眼窝前囟眼
6、窝 稍凹稍凹稍凹稍凹 凹陷明显凹陷明显凹陷明显凹陷明显 极度凹陷、眼闭不合极度凹陷、眼闭不合极度凹陷、眼闭不合极度凹陷、眼闭不合唇粘膜唇粘膜唇粘膜唇粘膜 稍干稍干稍干稍干 干燥干燥干燥干燥 干裂干裂干裂干裂尿量尿量尿量尿量 稍减稍减稍减稍减 显著减少显著减少显著减少显著减少 几乎无尿几乎无尿几乎无尿几乎无尿末梢循环末梢循环末梢循环末梢循环 好好好好 差、四肢稍凉差、四肢稍凉差、四肢稍凉差、四肢稍凉 休克、肢厥冷休克、肢厥冷休克、肢厥冷休克、肢厥冷失水量失水量失水量失水量 10 10 10 10估计累积损失估计累积损失估计累积损失估计累积损失 50 50 50 50ml/kg ml/kg ml/
7、kg ml/kg 50-100ml/kg 50-100ml/kg 50-100ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg100-120ml/kg100-120ml/kg100-120ml/kg第九页，本课件共有42页脱水性质脱水性质临床表现临床表现脱水性质脱水性质病因病因血清血清钠钠病理生理及临床特点病理生理及临床特点等渗脱水等渗脱水多见急性多见急性胃肠液丢胃肠液丢失失130130150150mmol mmol/L L细胞外液减少，细胞内细胞外液减少，细胞内、外、外渗渗透压相等脱水量与脱水体征平衡透压相等脱水量与脱水体征平衡低渗脱水低渗脱水多见慢性多见慢性胃肠液丢胃肠液丢失失
8、130150150mmol mmol/L L细胞内液减少明显，脱水征细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻比其他两种为轻第十页，本课件共有42页（二）（二）代谢性酸中毒代谢性酸中毒A.A.发生原因发生原因1.1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）2.2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）衰、缺氧）3.3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙等）摄入酸性物质过多（长期服氯化钙等）4.4.静脉输入过多的不含静脉输入过多的不含HCOHCO3 3-的含钠液的含钠液第十一页，本课件共有42页B.临床表现临床表现轻
9、症：轻症：呼吸稍快呼吸稍快重症：重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味酸中毒时可使细胞外酸中毒时可使细胞外K K+、血浆游离钙增高，血浆游离钙增高，第十二页，本课件共有42页C.C.分度分度 轻度轻度 HCOHCO3 3-18-13 18-13 mmol mmol/L L中度中度 HCOHCO3 3-13-9 13-9 mmol mmol/L L重度重度 HCOHCO3 3-9 9 mmol mmol/L L第十三页，本课件共有42页D.D.治疗：治疗：积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等积极治疗缺氧、组织低灌注、
10、腹泻等原发疾病；原发疾病；采用碳酸氢钠等碱性药物采用碳酸氢钠等碱性药物。一般主张当血气分析的一般主张当血气分析的pHpH773030时用时用碱性药物。碱性药物。第十四页，本课件共有42页轻度酸中毒：不需纠酸轻度酸中毒：不需纠酸无实验室检查条件：无实验室检查条件：先暂提高先暂提高HCOHCO3 3-5 5mmol/Lmmol/L。1.4 1.4 NaHCONaHCO3 3按按 3 3ml/kgml/kg 可提高可提高HCOHCO3 3-1 1 mmol/Lmmol/L治疗治疗第十五页，本课件共有42页根据根据BE(BE(碱剩余）的测定结果碱剩余）的测定结果:所需所需5%5%NaHCONaHCO3
11、 3 mlml 数数(BEBE体重体重)/2)/2 一般将碳酸氢钠稀释成一般将碳酸氢钠稀释成1 14 4的溶液输入；的溶液输入；先给以计算量的先给以计算量的1/21/2，复查血气后调整剂量。，复查血气后调整剂量。根据根据 COCO2 2结合力测定结果结合力测定结果:碱剂需要量碱剂需要量mmolmmol(22(22测得测得COCO2 2结合力结合力)mmol/L0.6)mmol/L0.6体重体重纠酸纠酸第十六页，本课件共有42页（三）低钾血症（三）低钾血症（血钾血钾 3.53.5mmolmmolL L）A.A.病因病因:1.1.摄入不足摄入不足2.2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）丢失过
12、多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3.3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）其他途径（烧伤、透析治疗不当）4.4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗等）治疗等）第十七页，本课件共有42页B.B.临床表现临床表现:神经肌肉：神经肌肉：兴奋性降低，表现为肌无力，兴奋性降低，表现为肌无力，腱反射减弱或消失，肠麻痹；腱反射减弱或消失，肠麻痹；心血管：心血管：心肌收缩无力、血压降低、心动心肌收缩无力、血压降低、心动过速、心力衰竭；过速、心力衰竭；心电图心电图表现为表现为T T波低宽、出现波低宽、出现U U波、波、QTQT间期延间期延长，长，T T波倒置以及波倒置以及S
13、TST段下降等；段下降等；（三）（三）低钾血症低钾血症第十八页，本课件共有42页 肾脏损害：肾脏损害：肾小管上皮细胞空泡变性，对肾小管上皮细胞空泡变性，对ADHADH的反的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多；应低下，浓缩功能减低，尿量增多；肾小管泌肾小管泌H+H+增加，回吸收增加，回吸收HCOHCO3 3-增加，增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。中毒，伴反常性酸性尿。（三）（三）低钾血症低钾血症第十九页，本课件共有42页C.C.治疗治疗l10%10%KCl 1KCl 13 ml/kg3 ml/kgl浓度应为浓度应为 0.3 0.3，新
14、生儿，新生儿 0.15 0.150.2%0.2%，低钾危象时可用低钾危象时可用0.40.4或以上，但需心电监护或以上，但需心电监护l速度至少速度至少 6 68 8 h h以上以上l切忌静脉推注！切忌静脉推注！l见尿补钾见尿补钾（三）（三）低钾血症低钾血症第二十页，本课件共有42页A.A.临床表现：临床表现：脱水，酸中毒纠正后出现抽搐、震颤。脱水，酸中毒纠正后出现抽搐、震颤。B.B.治疗治疗补钙：补钙：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 5 510 10 mlml 用等量葡萄糖液稀释后慢推用等量葡萄糖液稀释后慢推 补镁：补镁：2525 MgSOMgSO4 4 每次每次0.1 0.1 ml/kg,imm
15、l/kg,im ，每天每天2-32-3次次（四）低钙、低镁血症（四）低钙、低镁血症第二十一页，本课件共有42页 液体疗法液体疗法 Fluid Therapy Fluid Therapy第二十二页，本课件共有42页1.1.非电解质溶液：非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。张液体；用以补充水分和能量。5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 一一.常用液体常用液体第二十三页，本课件共有42页 2.电解质溶液：电解质溶液：0.9%0.9%氯化钠氯化钠(NS)(NS)：为：为等渗液；等渗液
16、；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%5%碳酸氢钠（碳酸氢钠（NB)NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释稀释3.63.6倍的倍的1.4%1.4%溶液为等渗液；溶液为等渗液；10%10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症血症第二十四页，本课件共有42页 3.混合溶液混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制常用混合溶液的成分和简易配制溶液溶液成分比例成分比例简易配制简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB
17、10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等等张张含含钠钠液液.2150030471:1液液(1/2张张)11500202:3:1液液(1/2张张)23150015244:3:2液液(2/3张张)43250020331:2液液(1/3张张)12500151:4液液(1/5张张)145009生理维持液生理维持液(1/3张张)1450097.5第二十五页，本课件共有42页4.4.口服补液盐口服补液盐 Oral rehydration salt(ORS)Oral rehydration salt(ORS)WHOWHO推荐推荐20022002年推荐的低渗透压年推荐的低渗透压ORSORS配方配方
18、 成分成分 含量含量(克克)NaCl 3.5NaCl 3.5碳酸氢钠碳酸氢钠 2.2.5 5KCl 1.5KCl 1.5葡萄糖葡萄糖 20 20水水 1000ml 1000ml第二十六页，本课件共有42页口服补液盐口服补液盐(ORS)(ORS)2 2GlucoseGlucose，保证钠水吸收，保证钠水吸收渗透压接近血浆渗透压接近血浆(2/3(2/3张）张）配方配方NaNa+、K K+、ClCl浓度纠正丢失浓度纠正丢失枸橼酸钠枸橼酸钠/NaHCO/NaHCO3 3纠酸纠酸第二十七页，本课件共有42页 液体疗法液体疗法A.A.适应证：适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀轻或中度脱水，呕吐不重，无
19、腹胀B.B.方方 法：法：轻度轻度:50-80ml/kg :50-80ml/kg 中度中度:80-100ml/kg :80-100ml/kg 8-12h8-12h内将累积损失量补足，少量多次内将累积损失量补足，少量多次服用服用；一、口服补液一、口服补液第二十八页，本课件共有42页 (1).ORS (1).ORS含含K K+20mmol/L 20mmol/L（0.15%0.15%）：）：若低钾，需额外补钾；若低钾，需额外补钾；(2).ORS(2).ORS中中HCOHCO3 3-30mmol/L 30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸；若存在酸中毒，需额外纠酸；(3).(3).病毒性肠炎时：
20、病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便炎大便NaNa+低低 （50mmol/L50mmol/L），而），而ORSORS中中NaNa+90mmol/L 90mmol/L；C.C.注意事项：注意事项：第二十九页，本课件共有42页二二.静脉补液静脉补液（1 1）适应证：）适应证：中或重度脱水；中或重度脱水；经口服补液不见好转；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；呕吐、腹胀严重者；(2(2）三）三 定：定：定量、定性、定速定量、定性、定速 补液总量、补液种类、补液速度补液总量、补液种类、补液速度（3 3）原）原 则：则：三先、两补三先、两补
21、三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖 两补：有尿补钾、抽搐补钙两补：有尿补钾、抽搐补钙第三十页，本课件共有42页第一天补液：第一天补液：补液总量补液总量=累积损失量累积损失量+继续损失量继续损失量+生理维持生理维持量量 累积损失量累积损失量 mlml 继续损失量继续损失量 生理维持液生理维持液 总量总量 轻度脱水轻度脱水 50 10-30 60-80 90-120 50 10-30 60-80 90-120 中度脱水中度脱水 50-100 10-30 60-80 120-150 50-100 10-30 60-80 120-150重度脱水重度脱水 100-120
22、 10-30 60-80 150-180 100-120 10-30 60-80 150-180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度第三十一页，本课件共有42页累积损失量：累积损失量：等渗性脱水等渗性脱水 1/2 1/2张张 常用常用1:11:1液液 低渗性脱水低渗性脱水 2/3 2/3张张 常用常用4 4：3 3：2 2液液 高渗性脱水高渗性脱水 1/5 1/51/31/3张张 常用生理维持液；常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/21/2张液体，张液体，常用常用1:11:1液；液；
23、生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，肺呼吸丢失，1/31/31/51/5张液体，常用生理维持液；张液体，常用生理维持液；(一）液体种类选择：一）液体种类选择：第三十二页，本课件共有42页（二）补液速度（二）补液速度(一）扩容阶段一）扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者对重度脱水有循环障碍者目目 的：的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液 体：体：用用2:12:1等张含钠液或等张含钠液或1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 20ml/kg 20ml/kg，总量不超过，总量不超过 300ml 300m
24、l；速速 度：度：30 306060分钟内静脉注入；分钟内静脉注入；第三十三页，本课件共有42页（二）补充累积损失量：（二）补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在目的是在8 81212小时内纠正脱水。小时内纠正脱水。A.A.补充量：取决于脱水程度补充量：取决于脱水程度=总量总量-扩容直扩容直推量，约为总量的推量，约为总量的1/21/2；B.B.液体选择：取决液体选择：取决于脱水性质；于脱水性质；C.C.速度：速度：8 81212小时内滴完，小时内滴完，约约8 810ml10ml（kghkgh），），高渗性脱水补液速度宜稍慢。高渗性脱水补液速
25、度宜稍慢。第三十四页，本课件共有42页（三）维持补液阶段：（三）维持补液阶段：脱水已基本纠正，补充生理维持量和继续损失量脱水已基本纠正，补充生理维持量和继续损失量补补 充充 量：总量量：总量-累积损失量（约为总量的累积损失量（约为总量的1/21/2）液体选择：液体选择：1/2-1/31/2-1/3张含钠液张含钠液速速 度：余下的度：余下的12-1612-16小时输完，约为小时输完，约为5ml/5ml/（kghkgh）。）。第三十五页，本课件共有42页（三）纠正酸中毒：（三）纠正酸中毒：A.A.简易计算公式简易计算公式5%NB ml=5%NB ml=(40-CO(40-CO2 2CP)CP)0.
26、5 0.5 BW(kg)BW(kg)5%NB ml=-ABE 5%NB ml=-ABE 0.5 0.5 BW(kg)*BW(kg)*（BW:BW:体重）体重）先给半量之后，可根据血气分析进行调节；先给半量之后，可根据血气分析进行调节；B.B.紧急情况下可以给紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg5%NB 5ml/kg或或1.4%NB 1.4%NB 20ml/kg 20ml/kg 均可提高均可提高HCOHCO3 3-5mmol/L5mmol/L第三十六页，本课件共有42页(四）纠正低钾：四）纠正低钾：1.1.补钾补钾:补氯化钾补氯化钾 A.A.轻度低钾血症：轻度低钾血症：200-300mg/20
27、0-300mg/（kgdkgd）2-3ml/2-3ml/（kgdkgd）10%KCl 10%KCl B.B.严重低钾血症：严重低钾血症：300-450mg/300-450mg/（kgdkgd）3-4.5ml/kg.d 10%KCl 3-4.5ml/kg.d 10%KCl2.2.轻症患者可口服补钾轻症患者可口服补钾第三十七页，本课件共有42页补钾原则（注意事项）：补钾原则（注意事项）：1.1.见尿补钾，或来诊前见尿补钾，或来诊前6 6小时曾排过尿；小时曾排过尿；2.2.补钾浓度补钾浓度:0.15-0.3%:0.15-0.3%（0.3%0.3%）；）；3.3.禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡
28、！禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！4.4.一日补钾总量：静脉输液时间不能少于一日补钾总量：静脉输液时间不能少于6-86-8小时；小时；5.5.静脉补钾时间：静脉补钾时间：4-6 4-6天（因钾为细胞内离子，为平衡细天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外钾液）胞内外钾液）第三十八页，本课件共有42页（五）钙、镁补充（五）钙、镁补充A.A.出现抽搐：出现抽搐：10%Calcium Gluconate 10ml+25%Glucose 10ml IV 10%Calcium Gluconate 10ml+25%Glucose 10ml IVB.B.抽搐无好转：抽搐无好转：25%Mg.Sulfas
29、0.2-0.4ml/kg 25%Mg.Sulfas 0.2-0.4ml/kg 深部深部 IM Q6h IM Q6hC.C.注注 意：意：1.1.心率心率HRHR：低于：低于8080次次/分，停用！分，停用！2.2.不要漏到血管外！不要漏到血管外！3.3.与洋地黄间隔使用！与洋地黄间隔使用！4.4.不能皮下注射！不能皮下注射！第三十九页，本课件共有42页 第二天补液第二天补液：A.A.主要补充生理维持液和继续损失量主要补充生理维持液和继续损失量1.1.生理维持量：生理维持量：60-80ml/kg 1/560-80ml/kg 1/5张张2.2.继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2-1/2-1/31/3张液体张液体B.12-24B.12-24小时内匀速滴入小时内匀速滴入C.C.继续补钾和纠酸继续补钾和纠酸第四十页，本课件共有42页第四十一页，本课件共有42页第四十二页，本课件共有42页