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1、肝素诱导性血小板减少症肝素诱导性血小板减少症现在学习的是第1页，共22页 病例汇报病例汇报 朱朱XXXX，6868岁，男性，农民岁，男性，农民双下肢浮肿双下肢浮肿2月，胸闷气急月，胸闷气急5小时小时否认高血压、糖尿病等重大疾病史，否认高血压、糖尿病等重大疾病史，不吸烟，有长期饮酒史不吸烟，有长期饮酒史患患 者者主主 诉诉既既 往往现在学习的是第2页，共22页病例汇报病例汇报5月月21日以日以“急性左心急性左心衰衰 尿毒症尿毒症 呼衰呼衰 酸中酸中毒毒”急诊收入急诊收入ICUPLT 183*109/LD二聚体二聚体1.80ug/ml下下肢肢B超未见血栓超未见血栓入院一般情况入院一般情况当日即行右
2、股静脉临当日即行右股静脉临时透析导管置管术并时透析导管置管术并予以予以CRRTCRRT,血液滤过血液滤过前用肝素盐水预冲管前用肝素盐水预冲管道，结束后深静脉导道，结束后深静脉导管用肝素封管管用肝素封管现在学习的是第3页，共22页病情发展病情发展转科转科2转科转科3转科转科15月月23日日转入肾内科普通病房转入肾内科普通病房PLT：133*109/LD-二聚体二聚体1.66g/ml予以予以CRRT 3次次/周周5月月25日日转泌外予以右输尿管转泌外予以右输尿管支架置入支架置入 PLT：103*109/LD-二聚体二聚体5.51g/ml下下肢肢B超未见血栓。予低超未见血栓。予低分子肝素分子肝素40
3、00U iH qd预防血栓预防血栓6月月1日日右下肢肿胀较前明显加右下肢肿胀较前明显加重，重，B超示右下肢深静脉超示右下肢深静脉全程血栓形成全程血栓形成PLT：78*109/LD-二聚体二聚体16.30g/ml转入我科即予以拔除右股转入我科即予以拔除右股静脉置管，并低分子肝素静脉置管，并低分子肝素4000U iH q12h抗凝及活抗凝及活血等血等现在学习的是第4页，共22页抗凝治疗抗凝治疗 PLT：55*109/LD-二聚体二聚体9.68g/ml血小板较前明显降低血小板较前明显降低右下肢肿痛逐渐好转右下肢肿痛逐渐好转PLT：101*109/LD-二聚体二聚体5.68g/ml患者要求患者要求自动
4、出院自动出院利伐沙班利伐沙班片片10mg/天天当时即当时即停用停用所有肝所有肝素制剂，改素制剂，改利伐沙利伐沙班班片片15mg q12h 口口服抗凝服抗凝6月月4日日肺血管肺血管CTA未见肺栓塞未见肺栓塞高度怀疑肝素诱导的血小板减少症（高度怀疑肝素诱导的血小板减少症（HIT）6月月3日日6月月7日日现在学习的是第5页，共22页回回 访访项目结果下肢肿胀明显减轻好转D-二聚体1.68g/ml血小板128*109/L2016年年6月月21利伐沙班片利伐沙班片 10mg/10mg/天天 口服抗凝口服抗凝3-63-6个月个月现在学习的是第6页，共22页机机 制制使用肝素后或在肝素使用肝素后或在肝素抗凝
5、抗凝治疗过程中治疗过程中,由肝素诱发的血小板减由肝素诱发的血小板减少少(Heparin-Induced Thrombocytopenia，HIT)若同时伴有血若同时伴有血栓形成栓形成,则称为则称为(Heparin-Induced Thrombocytopenia with Thrombosis Syndrome，HITTS)有资料显示，在美国因各种原因接受肝素抗凝治疗的患者有资料显示，在美国因各种原因接受肝素抗凝治疗的患者中，中，HIT发病率为发病率为0.1%-5%，其中约其中约50%的患者有合并血栓的患者有合并血栓形成的风险，病死率高达形成的风险，病死率高达10%30%。血小板减少的程度与血
6、小板减少的程度与肝素剂量、注射途径等并无明确的关系肝素剂量、注射途径等并无明确的关系HITHIT概述概述定定 义义发发生生率率现在学习的是第7页，共22页临床表现临床表现血栓形成血栓形成:DVT,PE等等血小板下降：血小板下降：10010100109 9/L,/L,较基础值较基础值50%50%非特异药物反应：非特异药物反应：发热、寒战、心动过速、呼发热、寒战、心动过速、呼吸困难、一过性全面遗忘症吸困难、一过性全面遗忘症等（等（5-30分钟）分钟）临床表现临床表现肝素肝素-诱导的皮损：注诱导的皮损：注射部位局部出现痛性射部位局部出现痛性红斑或皮肤坏死红斑或皮肤坏死现在学习的是第9页，共22页HI
7、THIT的危害的危害肢体坏死肢体坏死注射处局部皮肤坏死注射处局部皮肤坏死现在学习的是第10页，共22页HIT-IHIT-II发生时间肝素治疗后1-4天肝素治疗后5-10天血小板计数轻度降低常见150109/L罕见50%，最低值2万血小板数减少30-50%，或者最低值1-1.9万血小板数减少30%或最低值1万血小板减少或血栓形成的时间Time发生于5-10天或过去30天接受肝素治疗后再次治疗1天5-14天内降低但不明确，或过去31-100天接受肝素治疗后再次治疗1天，或14天后发生4天内降低且近期未接受肝素治疗血栓形成Thrombosis新血栓形成，皮肤坏死（在注射部位）渐进性或复发性血栓，皮肤
8、红斑（注射部位）或可疑血栓（未被证实）没有其他致血小板减少的原因OthercauseofThrombocytopenia无明确原因可能的其它原因确定的其它原因总分=6-8分=高风险4-5分=中度风险0-3分=低风险4T4T积分积分现在学习的是第14页，共22页治治 疗疗停用肝素停用肝素类药物类药物DTI治疗治疗血小板血小板输注输注?停用肝素停用肝素/LMWH检测检测H-PF4抗体抗体不要等待实验室确不要等待实验室确诊结果！诊结果！直接凝血酶抑制直接凝血酶抑制剂剂(DTI）治疗）治疗阿加曲班阿加曲班重组水蛭素重组水蛭素比伐卢定比伐卢定严重的血小板减少，严重的血小板减少，有高危或活动性出有高危或活
9、动性出血患者，或行有出血患者，或行有出血高风险的有创操血高风险的有创操作时，可输注血小作时，可输注血小板（板（ACCP）现在学习的是第15页，共22页阿加曲班阿加曲班阿加曲班阿加曲班凝血酶凝血酶阿加曲班是直接阿加曲班是直接凝血酶抑制剂，抑制凝血酶诱导的各凝血酶抑制剂，抑制凝血酶诱导的各种反应，抑制血小板聚集，达到抗凝作用种反应，抑制血小板聚集，达到抗凝作用复合物形成复合物形成现在学习的是第16页，共22页监测时间：监测时间：监测范围：监测范围：超出范围：超出范围：监测指标：监测指标：APTTAPTT值值给药给药2 2小时后或给药量改变小时后或给药量改变后后2 2小时小时APTTAPTT值控制在
10、给药前值控制在给药前1.5-31.5-3倍，不超过倍，不超过100s100s减量或停药，短期恢复，再减量或停药，短期恢复，再以停药时以停药时1/21/2的量重新给药的量重新给药阿加曲班如何监测阿加曲班如何监测现在学习的是第17页，共22页华法林华法林v华法林华法林禁用禁用于于HIT早期及早期及急性期抗凝治疗，因为急性期抗凝治疗，因为华法林华法林起效慢起效慢，且有一过，且有一过性的性的促凝促凝副作用，可导致副作用，可导致静脉性坏疽静脉性坏疽v使用使用直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(DTI）抗凝治疗使患者处抗凝治疗使患者处于于稳定抗凝状态稳定抗凝状态，且血，且血小板数量已开始恢复时，小板数量已开
11、始恢复时，才可换用华法林作为口才可换用华法林作为口服抗凝治疗服抗凝治疗现在学习的是第18页，共22页利伐沙班利伐沙班VSVS低分子肝素低分子肝素血小板聚集炎症反应细胞增殖u依赖ATIII（抗凝血酶III），间接抑制Xa和IIau灭活IIa，影响血小板活化和聚集利伐沙班利伐沙班低分子肝素凝血酶u单靶点直接抑制Xa因子u抑制1分子Xa可抑制1000分子IIa，更高效抗凝u不直接影响血小板聚集，不会诱发HIT现在学习的是第19页，共22页HITHIT的治疗的治疗ACCPACCP建议HIT用非肝素药抗凝对高度疑诊（或已确诊)的HIT患者，不论是否并发血栓，建议用非肝素抗凝药，如Lepirudin(Gr
12、ade 1C+),阿加曲班（Grade 1C)代替UFH或LMWH对高度疑诊（或已确诊)的HIT患者，建议直到血小板计数被证实后不用维生素K拮抗剂（如至少100109/L),维生素K拮抗剂只能在交替其他抗凝剂时给予(最短5天交替),开始用低的维持剂量(华发林最大5mg,phenprocoumon6mg,其他抗凝剂不停直到血小板计数达到稳定高度和至少2天在靶向治疗范围(均为Grade1C)治疗策略治疗策略筛查筛查DVT对高度疑诊（或已确诊对高度疑诊（或已确诊)的的HIT患者，不论有无下肢患者，不论有无下肢DVT的临床证据，的临床证据，建议做常规的下肢静脉超声图以观察建议做常规的下肢静脉超声图以观
13、察DVT（Grade 1C)直接凝血酶抑制剂（直接凝血酶抑制剂（DTI）维生素）维生素K拮抗剂交替拮抗剂交替治疗治疗现在学习的是第20页，共22页HITHIT的治疗的治疗ACCPACCP治疗策略建议逆转维生素K拮抗剂抗凝作用对于已应用维生素K拮抗剂被诊断为HIT的患者,建议用维生素K(Grade2C)LMWH与HIT对于高度疑诊HIT的患者,不论是否并发血栓形成,建议不用LMWH(Grade1C+)HIT预防性输注血小板对高度疑诊或确诊的HIT患者没有出现明显出血时,建议不给予预防性输注血小板现在学习的是第21页，共22页总总 结结1、HIT临床上相对常见（临床上相对常见（0.1%-5%），是
14、易被忽视的严重），是易被忽视的严重并发症，易引起并发症，易引起医疗纠纷医疗纠纷2、肝素应用前后、肝素应用前后动态监测血小板动态监测血小板，以便对比，以便对比3、对于临床高度怀疑、对于临床高度怀疑HITHIT的患者，应停用所有肝素制剂，的患者，应停用所有肝素制剂，包括深静脉输液置管所用的肝素封管液，更换抗凝方法，包括深静脉输液置管所用的肝素封管液，更换抗凝方法，进行相应的实验室检查，监测血小板计数的恢复，仔细进行相应的实验室检查，监测血小板计数的恢复，仔细监测血栓事件，避免预防性输注血小板监测血栓事件，避免预防性输注血小板4、在应用在应用肝素制剂时肝素制剂时，应该对，应该对HIT更加重视，以做到更加重视，以做到早早发发现、现、早早诊断、诊断、早早治疗，治疗，从从而避免严重的不良事件的发生而避免严重的不良事件的发生现在学习的是第22页，共22页