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1、解读解读肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识在心血管疾病应用专家共识阻滞剂在冠心病的应用冠心病冠心病稳定性冠心病 稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性MI ACS ST段抬高的MI、ST段不抬高的MI，不稳定性心绞痛。机制 一、通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。二、可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。三、长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。
2、稳定性冠心病 慢性稳定性冠心病 阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件。不同的阻滞剂在临床疗效上无显著差别。阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿。阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用。阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室传导阻滞的风险。阻滞剂使死亡率明显降低。临床应用 适应症：阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防MI和改善生存率，不论既往有无MI病史。慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有MI或左心室功能低下患者应首选阻滞剂。种类和剂量：临床首选1受
3、体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。非1受体选择性者不良反应多均基本不用。阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量），若能耐受可渐加到目标剂量：比索洛尔10 mg 每日1次，美托洛尔平片50100 mg 每日2次或美托洛尔缓释片200 mg每日1次，阿替洛尔2550 mg每日2次。原则上使静息心率降至理想水平（5560次/min）为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整。注意事项：需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。ST段抬高的MI 阻滞剂可降低
4、心原性死亡、心脏性猝死和再梗死发生率，从而提高患者生存率达20%25%。长期应用阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降低。阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡，减少再梗死0.9次。临床应用 适应证：ST段抬高AMI急性期口服阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁MI伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者。所有的患者急性期后仍应长期口服阻滞剂；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用阻滞剂进行二级预防。应用方法应用方法 口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持
5、应用：美托洛尔平片2550 mg每日2次，或缓释片50100 mg每日1次；比索洛尔510 mg每日1次；阿替洛尔2550 mg每日2次；普萘洛尔1080 mg每日23次。静脉给药：美托洛尔首剂2.5 mg缓慢静注（510 min），如需要，30 min后可重复1次。其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：艾司洛尔首剂0.25mg/kg缓慢静注（510 min），必要时以0.0250.15 mgkg-1min-1维持；拉贝洛尔510 mg静注（35 min），必要时以13 mg/min维持。静脉给药后均应口服阻滞剂维持。阻滞剂的禁忌证有HF临床表现（如Killip级）、伴低心排出量状态如末梢循环灌注
6、不良、伴较高的心原性休克风险（包括年龄70岁、基础收缩压110 mmHg、心率110次/min等），以及二、三度房室传导阻滞。对于伴严重的COPD或哮喘、基础心率60次/min的患者，阻滞剂亦须慎用。非ST段抬高的ACS 非ST段抬高的ACS在无禁忌证的情况下，阻滞剂应及早口服应用；急性期后所有患者均应给予阻滞剂长期治疗作为二级预防。急性期一般不静脉应用阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用阻滞剂。临床应用阻滞剂在冠心病应用的要点 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂；伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用。首选1受体阻滞剂
7、，口服从小剂量（约相当于目标剂量1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至5560次/min。阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575 mg每日2次，或缓释片50150 mg每日1次；比索洛尔510 mg每日1次；阿替洛尔12.550 mg每日2次；普萘洛尔2080 mg每日23次。ST段抬高的MI急性期口服阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。ST段抬高的MI急性期阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5 mg缓慢静注（510 min），必要时30 m
8、in后可重复1次。末次静脉给药后应以口服制剂维持。非ST段抬高的ACS应用阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用阻滞剂，以改善预后。注意事项：应用阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证：（1）有HF临床表现（如Killip级）。（2）伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良。（3）伴心原性休克较高风险（包括年龄70岁、基础收缩压110 mmHg、心率110次/min等），以及二、三度房室传导阻滞。有禁忌证的患者不得应用阻滞剂尤其不得静脉应用阻滞剂。阻滞
9、剂在心律失常的应用 阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。其应用指征作为类推荐的有：部分窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快速心室反应、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常，以及某些类型长QT综合征等。窦性心动过速 因窦性心动过速产生临床症状的，尤其伴焦虑者，可以适当给予阻滞剂，而MI后、HF、甲状腺功能亢进和受体功能亢进状态更是阻滞剂的适应证。对于嗜铬细胞瘤造成的心动过速，阻滞剂需要与受体阻滞剂联合应用，否则可能由于受体过度激活造成高血压急症。室上性快速心律失常 阻滞剂能有效抑制房性早搏、控制心率和终止局灶性房性心动过速并防止其复发，后者大多见于交
10、感张力增加的情况如外科手术后。多源性房性心动过速多由于严重的COPD，此种状况阻滞剂不但无效而且属禁忌。房室结折返性心动过速对静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好，可以使心率下降，使心律转复为窦性，或者使迷走神经刺激终止室上性心动过速变得容易。阻滞剂也可用于预防室上性心动过速复发，预防由情绪或运动触发的阵发性心动过速。口服普萘洛尔、阿替洛尔或索他洛尔长期预防阵发性室上性心动过速有效 预激综合征心动过速 阻滞剂可能引起旁路具有前传功能患者（即显性预激综合征）的快速心室反应，导致血压下降，甚至发生心室颤动，因此这类患者禁用阻滞剂。阻滞剂也不能用于病态窦房结综合征或慢快综合征和窦性停搏可能
11、发生晕厥的患者。心房扑动和心房颤动 阻滞剂不能转复心房扑动，能有效减慢心房扑动患者的心室率，因此对血液动力学相对稳定的患者有明确使用指征。阻滞剂对预防心房颤动发作、控制发作时的心室率、促使心房颤动转复窦律和维持窦性心律都可能有效，阻滞剂用于HF治疗、冠心病二级预防、高血压治疗和择期非心脏手术都具有预防心房颤动发作的作用。阻滞剂用于心房颤动急性期心室率控制也很有效。普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔和艾司洛尔都可以静脉给药快速控制心室率，尤其适合那些交感神经兴奋（如手术后）的患者。室性心律失常 阻滞剂能有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失常包括运动诱发的心律失常，AMI、围手术期心律失常和HF相关的心
12、律失常，并能有效预防心原性死亡。多数阻滞剂能有效减少室性早搏。阻滞剂治疗心室颤动的价值仍存在争议，但它却能有效预防各种原因造成的严重心律失常和心脏性死亡，这些原因包括急性和慢性心肌缺血、HF和心肌病等。阻滞剂能有效用于各种不同临床情况下猝死的一级和二级预防。尤其对伴有严重左心功能障碍患者猝死的二级预防更有价值。孙继海队友猝死冠心病：阻滞剂能使用于冠心病几乎各个阶段。AMI容易发生室性心律失常，阻滞剂可用于预防心室颤动。阻滞剂使心脏性死亡下降51%43%。慢性HF或左室功能障碍：此类患者使用阻滞剂治疗的最大获益是死亡率降低，包括心脏性猝死。因此，为了预防心脏性猝死，所有HF患者都应使用阻滞剂。阻
13、滞剂可以使心脏性猝死的下降达到40%55%。长QT综合征 尤其型和型患者发生威胁生命的室性心律失常往往与运动或情绪紧张相关。目前阻滞剂主要推荐用于有症状的患者，亦可用于无症状的患者。通常使用普萘洛尔，强调需滴定至最大可耐受剂量。儿茶酚胺相关多形性室性心动过速儿茶酚胺相关多形性室性心动过速 其特征是交感神经兴奋诱导多形室性心动过速，患者心脏结构正常，约1/3有晕厥和心脏猝死家族史。运动或异丙肾上腺素输注可以复制该心律失常。阻滞剂是至今惟一有效的药物。心脏正常形态的心脏性猝死 特发性心室颤动见于8%心脏性猝死患者。抗心律失常药和阻滞剂预防复发无效。Brugada综合征是一种致心律失常性疾病，患者心
14、脏形态正常，可以因休息或睡眠时发生快速多形室性心律失常而导致心脏性猝死，3年随访心脏骤停发生率高达30%。患者表现为一过性右束支传导阻滞和V1-3导联ST段抬高。阻滞剂应用的价值尚不明确，因此目前不做推荐。起搏器或ICD置入后ICD置入后因基础心脏病（MI、HF）的需要，或为了预防电风暴和减少放电，宜常规应用阻滞剂。阻滞剂在心律失常应用要点窦性心动过速：因此种心律失常而有临 床症状，尤其伴焦虑、MI后、HF、甲 状腺功能亢进和受体功能亢进状态。室上性快速性心律失常：如房性早搏、局灶性房性心动过速、房室结折返性心 动过速、阵发性室上性心动过速、局灶 性交界性心动过速或非阵发性交界性心 动过速。心
15、房扑动：不能转复心房扑动，但能有 效减慢心室率。心房颤动：（1）控制心房颤动急性期心室率很有效，艾司洛尔和美托洛尔可静脉应用，起效快。（2）口服可长期控制心房颤动心室率。（3）可促使心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律。室性心律失常：与交感神经兴奋相关的 室性心律失常，与AMI、围手术期及HF 相关的心律失常，室性早搏，持续性室 性心动过速，预防各种原因所致严重的 心律失常和心脏性死亡，长QT综合征 （尤其型和型），以及儿茶酚胺相 关多形性室性心动过速。起搏器或ICD置入后。阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用 扩张型心肌病肥厚型心肌病二尖瓣脱垂综合征心肌桥妊娠甲状腺功能亢进非心脏手术的围手
16、术期扩张型心肌病 应用阻滞剂，可减少心肌损伤和延缓病变发展，尤其适用于心率快、伴室性心律失常。在扩张型心肌病的中晚期已出现心功能障碍症状和体征者，则按慢性HF治疗，亦应使用阻滞剂。卡维地洛与ACEI联合长期治疗扩张型心肌病，可以使患者左心室舒张期末内径缩小、LVEF增加，室性早搏减少。肥厚型心肌病 肥厚型心肌病由基因突变致病，目前尚无有效的病因治疗方法。肥厚型心肌病病程呈现典型的心室重构，为了延缓和逆转重构，建议应用阻滞剂小到中等剂量，美托洛尔具有逆转心肌肥厚的作用。阻滞剂还能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和劳力性呼吸困难症状，阻滞剂可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危险。二尖瓣脱垂综合征临床上本病
17、发生室性心律失常约占58%89%，与猝死之间的关系尚不清楚，不过许多证据表明，有严重二尖瓣脱垂或严重瓣膜形态异常者猝死的危险性增加，且多伴复杂性室性心律失常，Q-T间期延长及有晕厥史。目前认为室性心律失常的发生可能与自主神经功能紊乱、交感神经兴奋性增加有关，但也有研究显示，系由二尖瓣脱垂时过长的腱索牵拉并刺激心肌所致。有症状的患者可给予阻滞剂。心肌桥 心肌桥的临床表现多种多样，除心绞痛外，还可出现室性心动过速甚至心原性猝死，多于劳累或活动后发生，也有出现在夜间睡眠、情绪激动时。阻滞剂可减慢心率，减轻收缩期挤压，从而减轻心肌桥对壁冠状动脉的压迫；还可提高冠状动脉血管储备，改善患者症状和提高运动耐
18、量，因而适用于心肌桥的治疗。妊娠一妊娠合并高血压 适应证：阻滞剂适用于妊娠中度以上高血压如舒张压持续在110 mmHg以上患者。此类患者应将舒张压控制在90100 mmHg，过度降压可加重子宫-胎盘灌注不足，危及胎儿生命。发生子痫或出现蛋白尿、水肿等症状时，尤应积极降压治疗。药物剂量和用法：（1）拉贝洛尔：口服：起始剂量100 mg每日23次，效果不佳可增至200 mg每日34次。中、重度高血压的每日剂量分别为6001200 mg和12002400 mg，加用利尿剂时可适当减量。静注：每次25100 mg，稀释于10%葡萄糖液2040 ml中，10 min内缓慢静滴，无效时15 min后可重复
19、1次，或以12 mgmin速度静注。（2）其他类型：阿替洛尔12.5100 mgd分2次，美托洛尔平片12.550 mg每日2次，或缓释美托洛尔50100 mg每日1次，均为口服。妊娠合并HF 应用的具体适应证、药物选择和用法参见“慢性收缩性心力衰竭”部分。妊娠期应用阻滞剂的安全性 阻滞剂在妊娠后期应用是安全的，但在妊娠前期仍有可能导致胎儿发育迟缓，但也有报道，该药对产妇和胎儿均无不良影响。为了确保安全，对于有适应证的患者，阻滞剂宜在妊娠12周以后应用。甲状腺功能亢进 阻滞剂可使T4向T3转换受到抑制，又能对抗儿茶酚胺的作用，从而迅速缓解甲状腺功能亢进的心动过速、眼睑痉挛、震颤、焦虑等症状。普
20、萘洛尔作用最强。应用方法：普萘洛尔起效较快，口服5 mg每日4次。服药24 h心率即下降，23 d后稳定，12周后增加14剂量，并在严密观察下每日量可逐渐增加至100 mg。阿替洛尔和美托洛尔也可轻度降低T3水平，但一般不作为甲状腺功能亢进的长期和单独用药。碘剂加普萘洛尔术前准备时间最短4d，最长10d，平均6d，较传统方法的时间23周大大缩短。非心脏手术的围手术期 作用机制 阻滞剂降低非心脏手术围手术期心脏并发症和死亡率的作用机制是多方面的：（1）控制血压和心率，任何原因引起的高血压或心动过速都不利于心肌供氧，阻滞剂可使血压和心率达到理想范围。（2）抑制心律失常，阻滞剂是唯一能降低合并结构性
21、心脏病心律失常患者死亡率的药物，对术中发生的室上性和室性心律失常都有治疗作用。（3）预防心肌缺血和MI。（4）稳定心功能。（5）近年来发现阻滞剂具有抗氧化、抗血小板和抗细胞毒性作用，也有利于减少围手术期心脏并发症的发生。临床应用 适应证：（1）接受手术的患者如因心绞痛、症状性心律失常、高血压等而正在使用阻滞剂的，应继续应用。（2）具体病例应区别对待。拟接受血管手术并伴以下情况者也推荐使用阻滞剂：术前检查为缺血性心脏病的高危患者、确诊为冠心病者、具有1个以上临床危险因素的心脏病高危患者 药物剂量和用法 阻滞剂应在术前数天开始使用，控制静态心率在65次/min以下；术后继续使用至少30 日，使用1
22、年仍能获益；长期控制平均心率在70次/min以下是较为理想的目标。使用阻滞剂滴定心率的方法不一。在POISE试验中术前24 h给予美托洛尔缓释片100 mg口服，术后6 h内如果心率80次/min，收缩压高于100 mmHg，则再给100 mg，术后12 h开始口服美托洛尔缓释片200 mg/d，持续30 日。如果心率低于50次/min或血压低于100 mmHg，则暂时停药或剂量减半。术后持续用药，剂量调整至心率控制在6065次/min。麻醉的患者也可在手术当天和术后1 h内以艾司洛尔250 mg/h静脉滴注，控制心率在80次/min以下，术后第2天改为口服美托洛尔，根据血压、心率调整剂量。这一应用方法可供我们作为参考。术后暂时不能口服者改静脉用药，根据血压、心率情况每2 min推注美托洛尔5 mg，可反复使用至总量15 mg。也可以15 mg加入25 ml生理盐水，60 min静脉持续滴注。每6 h 重复1次，直至恢复口服用药。静脉用药剂量也可以0.2 mg/kg，用20 ml生理盐水稀释，15 min缓慢静脉推注，每6 h重复次。使用比索洛尔者，术前7日开始，每日2.5 mg1次口服，调整剂量至静态心率在5065次/min。