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模板工程验收表 8工程名称支模部位支模日期验收日期序号验 收 记 录验 收 要 求验 收 结 果1施工方案专项施工方案混凝土输送安全措施符合规定，计算准确，手续完备有具体的混凝土输送安全措施2支撑系统支撑设计计算书支撑安装数据准确，符合规定，绘制图纸按图纸进行安装3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵、横向水平支撑立柱间距符合设计符合设计4m高上、下各一道按设计要求4施工荷载施工荷载材料堆放100kg/m2不集中堆放，不超载序号验 收 记 录验 收 要 求验 收 结 果5模板存放大模板存放模板堆放有可靠的安全措施，70度角斜放不超高堆放，摆放整齐6支拆模板警戒措施拆模申请混凝土强度报告专业监护执行申请审批手续有混凝土强度报告，执行审批手续7运输道路运送道路满足宽度，使用荷载要求，铺设牢固8作业环境孔洞及临边防护垂直作业防护按方案和规定进行防护有可靠的隔离措施5cm厚板验收签字验收结论技 术 负 责 人： 年 月 日注：此表用于模板搭设后的验收记录。