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1、药理作用药理作用n n正性肌力作用 心肌耗氧=心率室壁张力，心肌收缩力增加使耗氧增加，但是使心衰患者心室排空增加，心室内残余血量减少，容积减少，张力减少，使耗氧降低，同时收缩力增加使心输出量增加，反射性使心率增快，外周血管阻力减少，使心排血量进一步增加，又使耗氧减少，总体来说使耗氧减少。n n电生理作用电生理作用n n治疗剂量的洋地黄略降低窦房结的自律性，减慢治疗剂量的洋地黄略降低窦房结的自律性，减慢房室传导，降低心房肌的应急性，缩短心房肌的房室传导，降低心房肌的应急性，缩短心房肌的不应期而延迟房室结的不应期，中毒剂量的洋地不应期而延迟房室结的不应期，中毒剂量的洋地黄使窦房结的自律性明显下降，
2、下级起搏点的自黄使窦房结的自律性明显下降，下级起搏点的自律性明显增强，蒲肯野纤维舒张期变陡，形成后律性明显增强，蒲肯野纤维舒张期变陡，形成后电位震荡或后电位震荡幅度增加，窦房结及心房电位震荡或后电位震荡幅度增加，窦房结及心房内传导减慢，心房肌，心室肌，窦房结不应期延内传导减慢，心房肌，心室肌，窦房结不应期延长长n n自主神经系统效应n n具有拟迷走和拟交感作用，拟迷走作用使窦性心律减慢，心房异位起搏点自律性降低，心房不应期缩短，拟交感作用增加心肌收缩力n n外周血管作用n n增加外周血管阻力，但是心衰病人使用洋地黄后使心肌收缩力增加心排出量增加，反射性使交感活性降低，小动脉和静脉扩张，外周阻力
3、反而降低，有助于排血量增加n n对肾的影响n n心衰病人使用洋地黄后使尿量增加，可能是对肾的间接作用结果n n对心率的影响n n拟迷走作用使窦房结自律性降低，心肌收缩力增加的同时心排血量增加，通过颈动脉窦主动脉弓压力感受器的反射机制，使交感神经张力降低，心排血量增加，使肾血流量增加，RAS系统活性下降作用时间作用时间 开始开始 高峰高峰 持续时间持续时间 消失消失 半衰期半衰期n n地高辛地高辛 1-2h 4-12h 1-2d 3-6d 36h1-2h 4-12h 1-2d 3-6d 36hn n西地兰西地兰 10min 1-2h 1-2d 3-6d 33-36h10min 1-2h 1-2d
4、 3-6d 33-36h禁忌禁忌n n预计并室上速 Af AF 室速 肥厚梗阻性心肌病 AVB 单纯二尖瓣狭窄 窦性心动过速发生肺淤血 电复律时特殊情况下的应用特殊情况下的应用n n1 高心输出量心衰时洋地黄效果差n n2 肺心病有慢性缺氧及感染时对洋地黄的耐受低，疗效差，易发生心律失常，低氧及感染均使心率增加，故不能用心率评价洋地黄疗效的指标，应用指征：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效的反复心衰病人，以右心衰为主无名显急性感染出现急性左心衰n n3 室早不用洋地黄n n4 AMI并Af，室上速，洋地黄增加心肌耗氧和心肌应激性，使心梗面积扩大，还可引起室性心律失常和猝死n n
5、5 SSS合并心功不全使用洋地黄有争议n n6 AVB合并心衰使用有争议n n7 洋地黄不抑制室内传导，R/LBBB时洋地黄不增加发展为三度的发生率n n8 高血压急性发作左心功不全不首选洋地黄中毒的诱发因素中毒的诱发因素严重心肌损伤，肝肾功能损伤，西地兰-肝 地高辛-肾，老年和瘦弱，甲减，电解质紊乱，缺氧中毒表现中毒表现n n1胃肠道反应n n2心律失常n n3心功能再度恶化n n4N系统表现 头痛 失眠 眩晕 乏力n n5视觉改变 黄视 绿视中毒的处理中毒的处理n n停药n n补钾，血钾正常不能代表细胞内不缺钾，ECG示高大的u波一般提示低钾n n补镁 Mg是ATP酶激动剂，缺镁使K不易进入细胞内，补镁有助于纠正心衰，增进食欲 肾功不全，神志不清，呼吸中枢抑制应慎重药物间的相互影响药物间的相互影响n n利卡不不良相互影响n n胺碘酮使地高辛浓度上升65%最高100%n n心律平使地高辛31-37%n n与硝酸甘油合用，肾对地高辛清除率增加50%n n低钾使地高辛清除率下降，半衰期延长，血钾2-3mmol/L时肾小管几乎停止排泄地高辛，K与洋地黄竞争洋地黄受体，减弱其作用，低钾心肌对洋地黄敏感性增加