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1、中国成人血脂异常防治指南06660（一）引言（一）引言v心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因v血清总胆固醇(total cholesterol，TC)或低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproten-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一v对血脂异常的防治必须及早给予重视。血脂异常引起动脉粥样硬化的机制 v高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。vLDL是致动脉粥样硬化的基本因素 动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。vHDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬
2、化的脂蛋白 因为HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。v血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。http:/“坏”胆固醇(LDL-C)危害人体的三个步骤 http:/第一步：“钻入”血管壁v高血压、糖尿病、吸烟等因素会使血管内膜破损v血液中“坏”胆固醇(LDL-C)增多时，通过破损的血管内膜“钻入”血管壁，在血管壁中沉积下来http:/第二步：沉积成斑块 血脂异常分类分型 TC TG HDL-C 相当于WHO表型高胆固醇血症增高a高甘油三酯血症增高、混合
3、型高脂血症增高增高b、V 低高密度脂蛋白血症 降低 血脂异常的检出与心血管病整体危险评估一、血脂异常的检出v20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDLC、HDL-C和TG测定v对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每36个月测定1次血脂。v对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。血脂检查的重点对象:v(1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。v(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。v(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。v(4)有皮肤黄色瘤者。v(5)有家族性高脂血症者。v建议40岁以上
4、男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。我国人群的血脂合适水平 分层 TC LDL-C HDL-C TG 合适范围5.18 mmol/L(200 mg/dl)3.37 mmol/L(130 mg/dl)l.04 mmol/L(40 mg/dl)1.70 mmol/L(150 mg/dl)边缘升高5.186.19 mmol/L(200239 mg/dl)3.37 4.12 mmol/L(130159 mg/dl)1.702.25mmol/L(150199mg/dl)升高6.22 mmol/L(240 mg/dl)4.14mmol/L(160 mg/dl)1.55 mmol/L(60 mg/dl)
5、2.26 mmol/L(200 mg/dl)降低 1.04 mmol/L(40 mg/dl)三、心血管病综合危险的评价v患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。v是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提 v血脂异常危险分层方案危 险 分 层 TC5.18-6.19 mmol/L(200-239 mg/dl)或LDL-C3.37-4.12 mmol/L(130-159 mg/dl)TC6.22mmol/L(240mg/dl)或L
6、DL-C4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症 高危高危极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征v高血压:v吸烟:v低HDL-C:v超重和肥胖：v早发缺血性心血 管病家族史：v年龄:其他危险因素是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素，本指南将高血压单列，等同于任何其他3项危险因素的集合对我国人群的心血管病致病相对危险仅次于高血压HDL-C是能够降低心血管病发病危险的因素，也称“保护性因素”。当个体的HDL-C水平155m
7、mol/L(6Omg/dl)时，综合危险评估时其他危险因素的数目减“1”。BMI24kg/m2为超重，BMI28 kg/m2为肥胖男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁以前曾发生缺血性心血管病者男性45岁，女性55岁冠心病和冠心病等危症 冠心病冠心病:急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 稳定性心绞痛稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血有客观证据的心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后冠脉介入及冠脉手术后患者患者冠心病等危症冠心病等危症:(1)有临床表现的冠脉有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样以外动脉的动脉粥样硬化硬化(2)糖尿病糖尿病(3)有多种危险因素有多种危险
8、因素血脂异常的治疗血脂异常的治疗 血脂异常的治疗原则 危险评估危险评估心血管危险因素心血管危险因素 血脂水平血脂水平决定治疗措施决定治疗措施确定目标值确定目标值 达标达标血脂异常的干预措施血脂异常的干预措施-治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)-药物治疗药物治疗-达标达标血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.1)TC 160(4.14)TC 120(3.11)极高危：极高危：ACS或缺血性心或缺血性心血管病合并血管病合并DM LDL-C 100(2.6)LD
9、L-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等危等危症症 10年危险性年危险性1015)LDL-C 130(3.37)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130 (3.37)TC 200(5.2)TC 240（6.21）TC 200(5.2)中危中危：(10年危险性年危险性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C 160 (4.14)TC240(6.22)TC270(6.99)TC240(6.22)低危：低危：(10年危险性年危险性5%)治疗
10、目标值治疗目标值药物治疗开始药物治疗开始TLC开始开始危险等级危险等级血清TG的理想水平是1.70mmol/L(l50mg/dl),HDL-Cl.04mmol/L(40mgdl)v轻、中度TG升高2.265.63mmog/L(200500mg/dl)，LDL-C达标仍为主要目标，v重度高甘油三酯血症5.65mmol/L(500mg/dl)，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。治疗性生活方式改变(TLC)主要内容v1减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。v2选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。v3减轻体重。v4增加有规律的体力活动。v5采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟
11、、限盐以降低血压等。*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入 治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量热量体力活动体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加增加总热量总热量1025克克/日日可溶性纤维素可溶性纤维素2克克/日日植物固醇植物固醇能够降低能够降低LDL-C的膳食的膳食成分成分200mg/日日膳食胆固醇膳食胆固醇总热量的总热量的7饱和脂肪酸饱和脂肪酸*使使LDL-C增加的营养素增加的营养素建议建议要素要素*反式脂肪酸也能够升高反式脂肪酸也能够升高反式脂肪
12、酸也能够升高反式脂肪酸也能够升高LDL-CLDL-C，不宜多摄入。，不宜多摄入。，不宜多摄入。，不宜多摄入。高脂血症患者膳食评价 项目评分 1您近1周吃肉是否75g/d：O否，1是2您吃肉种类：0瘦肉，1肥瘦肉，2肥肉，3内脏3您近1周吃蛋数量：10-3个/周，24-7个/周，37个以上/周4您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等)：0未吃，11-4次/周，25-7次/周，37次以上/周5您近1周吃奶油糕点的次数:0未吃，11-4次/周，25-7次/周评分总和 注:按实际情况在里填数“0或1”，总分3为合格；总分35为轻度膳食不良；总分6为严重膳食不良血脂异常的药物治疗 v他汀类他汀类v贝特
13、类贝特类v烟酸类烟酸类v树脂类树脂类 v胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂v其他其他:普罗布考普罗布考,-3脂肪酸脂肪酸(一)他汀类他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较-2535%48-55%-42%80-2030%48-48%-37%8040-1525%48-41%-32%804020-1020%48-34%-27%8040402010-101548-27-2240202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物他汀类药物(mg)当前认为，使用他汀类药物应使LDL-C
14、至少降低3040 现有他汀类药物降低LDT-C水平3040所需剂量(标准剂量)*药 物 剂量（mg/d）LDLC降低阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀 10404020404080510 393134354125353945 注:从标准剂量起剂量每增加1倍，LDLC水平约降低6国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g，2次/d。可使TC降低23，LDL-C降低28.5，TG降低36.5，HDL-C升高19.6。临床应用注意事项及安全性评价：v大多数人对他汀类药物的耐受性良好v有0.52.0的病例发生肝脏转氨酶升高，且呈剂量依赖性。v由他汀
15、类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落.v当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定再次升高。v胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶(ALT、AST)和CK，治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高(少于3ULN)并不看作是治疗的禁忌证。无症状的轻度CK升高常见。(二)贝特类贝特类药物：v非诺贝特 片剂 0.1g,3次/d；微粒化胶囊 0.2g,l次/d)v苯扎贝特 0.2g,3次/d；v吉非贝齐 0.6g，2次/d。贝特类药物平均可使TC降低615，LDL-C降低520%，TG降低20%50%
16、，HDL-C升高10%20%。适应证:高甘油三酯血症以TG升高为主的混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症常见不良反应:消化不良、胆石症，肝脏血清酶升高肌病。绝对禁忌证:严重肾病和严重肝病(三)烟酸类v烟酸缓释片常用量为12g，1次/d。一般临床上建议，开始用量为0.3750.5g，睡前服用；4周后增量至lg/d，逐渐增至最大剂量2g/d。v烟酸可使TC降低520，LDL-C降低525,TG降低2050，HDL-C升高1535。v适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。v烟酸的常见不良反应 颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风),上消化道不适等。v绝对禁忌证 慢性肝病和
17、严重痛风；v相对禁忌证 溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。(四)胆酸螯合剂常用的胆酸螯合剂v考来烯胺(每日416g，分3次服用)，v考来替泊(每日520g，分3次服用)v胆酸螯合剂可使TC降低1520，LDL-C降低1530；HDL-C升高35；对TG无降低作用甚或稍有升高v常见不良反应:胃肠不适、便秘 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量 达标、安全达标、安全2.48周复查周复查 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的
18、安全性监测六、特殊人群的血脂异常治疗（一）糖尿病LDL-C 作为首要治疗目标：作为首要治疗目标：治疗目标为治疗目标为 LDL-C5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。常需要联合作用机制不同的降脂药物常需要联合作用机制不同的降脂药物住住院院后后立立即即或或小小时时内内进进行行血血脂脂测测定定，并并以以此此作作为为治疗的参
19、考值。治疗的参考值。无无论论患患者者的的基基线线TCTC和和LDL-CLDL-C值值是是多多少少，都都应应尽尽早早给给予予他汀类治疗。除非出现禁忌证。他汀类治疗。除非出现禁忌证。使使LDL-CLDL-C降降至至1.8mmol/L(70mg1.8mmol/L(70mgdL),dL),或或在在原原有有基基线线上上降低降低40%40%。（五）急性冠脉综合征时的降脂治疗(六)老年人血脂异常的治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物退，药物的代谢动力学
20、改变，易于发生药物相互作用和不良反应。相互作用和不良反应。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。合理调整药物用量。(七)儿童血脂异常的治疗目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂剂(考来烯胺或考来替泊考来烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。效果。他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。于儿童严重高胆固醇血症的治疗。