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1、中心(zhngxn)静脉压（CVP）监测及临床意义 喀什地区叶城县人民医院心内科 王 陵 2016年6月第一页，共31页。中心静脉中心静脉(jngmi)(jngmi)压（压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉）是指血液流经右心房及上、下腔静脉(jngmi)(jngmi)胸腔胸腔段压力。段压力。正常值为正常值为6cmH2O-12cmH2O 6cmH2O-12cmH2O 第二页，共31页。深静脉深静脉(jngmi)穿刺穿刺1、颈内静脉：、颈内静脉：前路前路中路中路(zhngl)后侧路后侧路 2
2、、锁骨下静脉、锁骨下静脉锁骨上路锁骨上路锁骨下路锁骨下路3、股静脉、股静脉(jngmi)第三页，共31页。第四页，共31页。第五页，共31页。中心静脉(jngmi)压的正常值是？深静脉(jngmi)穿刺的常用部位？第六页，共31页。深静脉深静脉(jngmi)穿刺适应症穿刺适应症置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测。置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测。需中心静脉压监测指导液体入量和速度。需中心静脉压监测指导液体入量和速度。需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养。脉内高营养。紧急急救时，需加压输液、输血等。紧急急
3、救时，需加压输液、输血等。心脏手术、体外循环、预计液体出入量较大的大型手心脏手术、体外循环、预计液体出入量较大的大型手术术外周静脉穿刺困难，如周围浅静脉萎陷、大面积烧伤、外周静脉穿刺困难，如周围浅静脉萎陷、大面积烧伤、广泛皮肤病、肥胖者等。广泛皮肤病、肥胖者等。心肺心肺(xn fi)复苏给药，用以取代心内注射途径。复苏给药，用以取代心内注射途径。经导管安置心脏临时起搏器。经导管安置心脏临时起搏器。第七页，共31页。深静脉深静脉(jngmi)穿刺禁忌症穿刺禁忌症血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺脉穿刺(chunc)，以免操作
4、中误伤动脉引起局部巨大血，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。肿。局部皮肤感染者应另选穿刺局部皮肤感染者应另选穿刺(chunc)部位部位血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺(chunc)下肢静脉血栓形成者禁用经股静脉置管下肢静脉血栓形成者禁用经股静脉置管第八页，共31页。深静脉深静脉(jngmi)穿刺并发症穿刺并发症穿刺置管即时并发症穿刺置管即时并发症血管神经血管神经(shnjng)损伤：血肿、臂丛损伤损伤：血肿、臂丛损伤气胸、血气胸气胸、血气胸胸导管损伤：乳糜胸胸导管损伤：乳糜胸纵隔血肿纵隔血肿 心律失常、传导阻滞心律失常、传导阻滞心脏穿孔、心包填塞心脏穿
5、孔、心包填塞气栓气栓第九页，共31页。深静脉深静脉(jngmi)穿刺并发症穿刺并发症深静脉置管长期并发症深静脉置管长期并发症导管导管(dogun)移位、渗漏移位、渗漏感染感染血栓、栓塞血栓、栓塞静脉炎静脉炎 第十页，共31页。中心中心(zhngxn)静脉压力（静脉压力（CVP)监测监测零点位置：零点位置：病人平卧：右侧第四肋腋中线的水平病人平卧：右侧第四肋腋中线的水平(shupng)病人侧卧位：胸骨右缘第病人侧卧位：胸骨右缘第34肋间水平肋间水平(shupng)第十一页，共31页。自制简易水柱法测压：用一根无菌输液(shy)器通过三通与中心静脉导管相连，输液(shy)器与标有cm刻度标尺一起固
6、定于床旁输液(shy)架柱上，标尺零点对准病人腋中线水平，三通接头另一端通过另一输液(shy)器与无菌生理盐水相通。管道内充满生理盐水，排尽空气，通过开关三通接头，即可进行测压。测压装置测压装置(zhungzh)第十二页，共31页。第十三页，共31页。采用(ciyng)带有创压力监测功能的床边监护仪监测CVP：插入中心静脉导管后，导管末端通过压力传感器与监护仪相连。使用前需先预先校零，病人平卧，换能器固定于病人腋中线水平位置，将换能器的另一开口打开，使之与大气相通，使换能器端与中心静脉导管关闭，按监护仪上的校零键完成校零，然后关闭换能器与大气相通的开口，使换能器与中心静脉导管相通，即可开始测压
7、。第十四页，共31页。说出中心静脉压的零点(ln din)位置第十五页，共31页。第十六页，共31页。零点调节：将测压管刻度上的“0”“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVPCVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放(kifng)(k
8、ifng)输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVPCVP曲线变化和CVPCVP的值。第十七页，共31页。CVP监测(jin c)的临床意义 CVP正常值：正常值：612cmH2O(0.41.2kPa)。中中心心静静脉脉压压并并不不能能直直接接反反映映(fnyng)病病人人的的血血容容量量，它它所所反反映映(fnyng)的的是是心心脏脏对对回回心心血血量量的的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足。泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足。第十八页，共31页。过高：CVP1520cmH2O(1.52kPa)1.补液量过多或过快补液量过多或过快2.右心衰竭右心衰竭3.血管收缩血管收缩4.心包填塞心包填
9、塞5.急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压6.机械机械(jxi)通气和高呼气末正压通气和高呼气末正压第十九页，共31页。过低：CVP2.4cmH2O(0.24kPa)1.血容量血容量(rngling)不足：失血，缺不足：失血，缺水水2.血管扩张血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症第二十页，共31页。CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/容量相容量相对过多对过多强心，舒张血管强心，舒张血管高高正常正常容量血管收缩，
10、容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量相对不低，容量相对不足足补液实验补液实验第二十一页，共31页。补液冲击(chngj)试验取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml于于5-105-10分钟内给分钟内给予静脉注入。予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量示血容量(rngling)(rngling)不足。不足。若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3-3-5cmH2O5cmH2O，提示心功能不全。，提示心功能不全。第二十二页，共31页。影响中心静脉(jngmi)压的因素导管末端位置导管末端位置回心血量回心血
11、量血管张力血管张力(zhngl)右心室的顺应性右心室的顺应性三尖瓣三尖瓣胸腔的压力胸腔的压力呼吸机呼吸机第二十三页，共31页。CVP监测监测(jin c)临床应用的注意事项临床应用的注意事项不能有效判断左心功能和肺水肿的情况不能有效判断左心功能和肺水肿的情况 （漂浮导管、连续（漂浮导管、连续(linx)心排监测可弥补不足）心排监测可弥补不足）干扰因素较多，强调连续干扰因素较多，强调连续(linx)、动态监测、动态监测联合血压、尿量，综合判断联合血压、尿量，综合判断必须结合临床，不能完全依赖必须结合临床，不能完全依赖第二十四页，共31页。注意事项 CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以
12、保持通畅。只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。防进气：管道系统(xtng)连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。第二十五页，共31页。注意事项以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。使用呼吸机正压通气，PEEPPEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVPCVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVPCVP值，应在安静后10151015分钟测。疑有管腔堵塞时不能
13、强行冲注，只能(zh nn)(zh nn)拔除，以防血块栓塞。第二十六页，共31页。影响(yngxing)中心静脉压的因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血(sh xu)输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。第二十七页，共31页。药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高(shn o)。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高(shn o)25cmH2O第二十八页，共31页。第二十九页，共31页。第三十页，共31页。第三十一页，共31页。