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1、心血管病常见用药误区(6)Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望举例举例1：用药速度、浓度不合适用药速度、浓度不合适 1.1病例摘要：病例摘要：患者，男，患者，男，38岁，阵发性心动过速岁，阵发性心动过速3年，发作年，发作1小时。其他病史小时。其他病史(-)。每次持。每次持续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。厥。以前以前1次次ECG:阵发性室上性心动过速，阵发性室上性心动过速，平时平时ECG(-)。心脏超声各心室腔径正常
2、，。心脏超声各心室腔径正常，心功能正常。吸烟史心功能正常。吸烟史15年。年。1.21.2外院诊治：外院诊治：心心律律失失常常，阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速。以前用药史：以前用药史：发发作作时时普普罗罗帕帕酮酮注注射射液液70mg再再以以20 ml液液体体稀稀释释，10分分钟钟后后静静推推；有有时时静静注注ATP，虽虽不不稀稀释释，几几秒秒内内，无无即即继继以液体冲洗，以液体冲洗，故故终终止止效效果果往往往往均均不不理理想想。且且1月月来来发作次数增频、延长。发作次数增频、延长。1.3就诊查体：就诊查体：血压血压130/86mmHg，HR180 bpm。ECG示阵发性室上性心动过速示
3、阵发性室上性心动过速(PSVT)。余无异常。余无异常。1.4本院临床诊断：本院临床诊断：心律失常，阵发性室上性心动过速心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。（房室结折返型？）。1.5诊治过程：诊治过程：立即心电监测（除颤器示波）和血压立即心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。监测，开放静脉液路。静注普罗帕酮静注普罗帕酮70mg，不稀释，不稀释，5分分钟钟,15分钟后室上性心动过速仍未终分钟后室上性心动过速仍未终止，止，70mg重复静注，一半时终止，重复静注，一半时终止，停注。停注。1.5诊治过程：诊治过程：住院住院3天后，室上性心动过速复发，天后，室上性心动过速复发，AT
4、P静注静注20mg后后,立即注射立即注射5-10 ml NS液体冲洗。室上速立即终止。液体冲洗。室上速立即终止。2天后，行电生理检查及射频消融治天后，行电生理检查及射频消融治疗成功，且证实了入院诊断。疗成功，且证实了入院诊断。1.61.6病例分析与点评：病例分析与点评：（1）诊断明确，但室上速部位心电诊断明确，但室上速部位心电图初估，确诊还需心导管电生理检查，图初估，确诊还需心导管电生理检查，确定后进行射频消融治疗。确定后进行射频消融治疗。（2）某些药物，如利多卡因、维拉某些药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，静注一帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，静注一般般5-10 ml液稀释；普罗帕酮
5、不需稀液稀释；普罗帕酮不需稀释。释。ATP几秒内静注后需立即注射几秒内静注后需立即注射5-10 ml液体冲洗。半衰期为半分钟。液体冲洗。半衰期为半分钟。1.6病例分析与点评：病例分析与点评：（3）大多大多bolus注射以注射以3-5分钟为宜，过分钟为宜，过短引起不良反应；过长，有效浓度过低。短引起不良反应；过长，有效浓度过低。如普罗帕酮稀释后浓度过低，且速度过慢。如普罗帕酮稀释后浓度过低，且速度过慢。有人有人1分钟内静注利多卡因分钟内静注利多卡因100 mg引起惊引起惊厥和抽搐。厥和抽搐。（4）药物浓度过高时，血管刺激强。药物浓度过高时，血管刺激强。CREAT的心肌激化液，的心肌激化液，500
6、ml液体中包液体中包含葡萄糖含葡萄糖125克、胰岛素克、胰岛素25 IU、氯化钾、氯化钾3克，可用：经深静脉输入，或长套管，也克，可用：经深静脉输入，或长套管，也可同时两条静脉。可同时两条静脉。1.6病例分析与点评：病例分析与点评：（5）对对PSVT，射频前，射频前，5天内不用天内不用抗心律失常药物或用半衰期极短者，抗心律失常药物或用半衰期极短者，如如ATP。或食道调搏。或食道调搏。（6）“三点一线三点一线”：密观病情、心：密观病情、心电、血压变化，及给药浓度、速度和电、血压变化，及给药浓度、速度和用药总量等。用药总量等。既纠正心律失常，又规避不良反应！既纠正心律失常，又规避不良反应！1.6病
7、例分析与点评：病例分析与点评：（7）平稳后，规范用药，配合非药平稳后，规范用药，配合非药物，预防，评价：药、介入或手术。物，预防，评价：药、介入或手术。（8）慢病一般原则为，急性期用半慢病一般原则为，急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性期用半衰期长的药，平稳有效，长期顺从衰期长的药，平稳有效，长期顺从。但但PSVTPSVT，不宜用药物预防！，不宜用药物预防！1.6病例分析与点评：病例分析与点评：（9）半衰期短的药物静滴同时，服半半衰期短的药物静滴同时，服半衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。心血管病急性期，先用半衰期较短的心血管病急性
8、期，先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。口服药，待平稳后再换用长效药物。1.6病例分析与点评：病例分析与点评：（10）要要掌掌握握药药物物的的吸吸收收、分分布布、代代谢谢及及排排泄泄的的规规律律性性，结结合合病病情情与与目目标标，安全、有效。安全、有效。半半衰衰期期短短的的药药，日日服服几几次次（2 3次次）。经经5个个半半衰衰期期消消除除95%的的药药物物，7个个半半衰衰期期消消除除99%。合合并并肝肝、肾肾功功能能不不良者，避免大量。良者，避免大量。1.6病例分析与点评：病例分析与点评：（11）以以药药效效学学变变化化规规律律为为参参考考，个个性化选药，动态化调整。性化选药，动
9、态化调整。选选择择个个性性化化服服药药时时间间，如如心心绞绞痛痛患患者者，在在某某个个特特定定时时间间发发病病多多，在在其其易易发发时时间间前前加加上上药药物物吸吸收收及及起起效效的的时时间间，合理提前给药。合理提前给药。举例举例2：用药间隔不合理用药间隔不合理 2.1病例摘要：病例摘要：患者女性，患者女性，55岁岁 稳定性劳力型心绞稳定性劳力型心绞痛痛5年，年，PCI（裸支架（裸支架1枚）后枚）后6个月。个月。高血压高血压20余年，最高血压余年，最高血压180/110mm Hg,近期不平稳，波动于近期不平稳，波动于120-170/70-100 mmHg。否认糖尿病及慢支等病史。吸烟否认糖尿病
10、及慢支等病史。吸烟10年，年，已戒半年。已戒半年。2.1病例摘要：病例摘要：体检：体检：BP 170/90mmHg、HR100次次/分，分，腰围腰围85cm。听诊两肺无罗音。心电图。听诊两肺无罗音。心电图及心脏超声无明显异常。及心脏超声无明显异常。空腹血糖空腹血糖6.6mmol/L，HbA1c 6.8%；血钾血钾3.5mmol/L；血脂：；血脂：LDL-C 130mg/dL,TG180 mg/dL,HDL-C 35 mg/dL。平板运动试验阴性。平板运动试验阴性。2.22.2诊断诊断 冠心病，劳力型心绞痛，冠心病，劳力型心绞痛，PCI后；高血压后；高血压3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。
11、级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。2.32.3外院治疗：外院治疗：复方罗布麻复方罗布麻1片片 每日二次，每日二次，卡托普利卡托普利12.5mg每日二次（干咳、咽痒），每日二次（干咳、咽痒），氨氯地平氨氯地平5mg 隔日一次，隔日一次，阿斯匹林阿斯匹林50mg每日一次，每日一次，阿替阿替罗尔罗尔 12.5mg 每日二次，每日二次，洛伐他汀洛伐他汀20mg 每晚一次。每晚一次。2.4本院治疗：本院治疗：（1）阿司匹林阿司匹林100 mg qd，美托洛尔美托洛尔25mg tid，阿托伐他汀阿托伐他汀20mg qn,替米沙坦替米沙坦80mg qd（午）（午）,氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg qd（午
12、）（午）,氨氨氯地平氯地平5mg qd（早）。（早）。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每电图；每2-3月测血糖、血脂、肝肾功能和月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、心超、Holter等。等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。食，控制体重。2.4本院治疗：本院治疗：经经1个月后，个月后，血血 压压 130/80mmHg，HR 64bpm，LDL-C 100mg/dL，TG 150 mg/dL,HDL-C 45 mg/dL，血血G
13、lu5.6 mmol/L。门诊定期随访。门诊定期随访。2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评（1 1）因为稳定型心绞痛，合并血压因为稳定型心绞痛，合并血压控制不稳，血脂未达标，而且为代控制不稳，血脂未达标，而且为代谢综合征。谢综合征。但在服药下平板运动试验阴性但在服药下平板运动试验阴性(-)(-)。故上述故上述“ABCDE”“ABCDE”方案兼顾方案兼顾“五达标五达标”是最合理的防治。是最合理的防治。2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评（2 2）冠心病）冠心病A A、B B、C C、D D、E E疗法：疗法：A A：阿司匹林，：阿司匹林，75mg75mg（稳定时）（稳定时）150
14、mg150mg（不稳定（不稳定时）；双重抗血小板：氯吡咯雷（药物支架术后时）；双重抗血小板：氯吡咯雷（药物支架术后11年或年或ACSACS后）；后）；ACEI/ARBACEI/ARB类药物；（低分子）类药物；（低分子）肝素抗凝（肝素抗凝（ACSACS）。）。B:bB:b阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。C C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D D：控制糖尿病，合理膳食。：控制糖尿病，合理膳食。E E：对病人健康教育和对医务人员继续教育，有氧：对病人健康教育和对医务人员继续教育，有氧性的适量体力运动。性的适量体力运动。2.5 2.5 病例分析与点评病
15、例分析与点评（3 3）五达标）五达标:使使血血压压（130/80mmHg130/80mmHg）、心心率率（60 60 bpmbpm）、血血糖糖(6.1(6.1 mmol/L)mmol/L)及及血血脂脂达达标标的的同同时时，指指导导改改善善生生活活方方式式达达标标，戒戒烟烟限限酒酒，使使体体重重减轻（减轻（BMI 25.0 kg/m2BMI 25.0 kg/m2）。）。高高危危病病人人，用用他他汀汀类类药药物物使使LDL-CLDL-C达达标标（2.6 2.6 mmol/Lmmol/L），其其次次使使TG TG（1.7 1.03 mmol/L1.03 mmol/L）全面达标。）全面达标。2.5 2
16、.5 病例分析与点评病例分析与点评（4 4）心绞痛稳定，运动试验阴性，暂无行心绞痛稳定，运动试验阴性，暂无行介入诊治的必要性。介入诊治的必要性。（5 5）替米沙坦用于高血压，既可替米沙坦用于高血压，既可2424小时平小时平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降血糖，稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降血糖，改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。的二级预防作用。加最佳配角小剂量氢氯噻嗪，并配合半加最佳配角小剂量氢氯噻嗪，并配合半衰期最长的、有益证据不少的降压药氨氯衰期最长的、有益证据不少的降压药氨氯地平，使血压平稳达标。地平，使血压平稳达标。2.5 2.5 病
17、例分析与点评病例分析与点评（6 6）值值得得强强调调的的：大大多多高高血血压压病病人人，不不推推荐荐隔隔日日服服降降压压药药。尤尤中中青青年年及及肝肝肾肾功功能能正正常常者者，更更应应每每日日一一次次用用药药，而而个个别别快快代代谢谢者者有有可可能能需需加加服服次次数数，才能维持疗效平稳。才能维持疗效平稳。若若需需要要调调药药时时，宁宁可可减减量量、不不可可漏漏服服或或减少次数。减少次数。2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评（7）为服用方便、平稳降压及长期）为服用方便、平稳降压及长期保护靶器官，最好服半衰期长于保护靶器官，最好服半衰期长于12小时的药，每日一次，且增顺从性。小时的药，每
18、日一次，且增顺从性。应用谷应用谷/峰值峰值50%长效药。本例长效药。本例2个主药及培哆普利的半衰期较长。个主药及培哆普利的半衰期较长。（8）在急性期，可先用半衰期短的）在急性期，可先用半衰期短的药，平稳后再换用长效药物。药，平稳后再换用长效药物。2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评（9）选择个性化服药时间，如某些高血压选择个性化服药时间，如某些高血压者，血压高峰位于某个时段，最好在其者，血压高峰位于某个时段，最好在其高峰时间前加上药物吸收及起效的时间，高峰时间前加上药物吸收及起效的时间，提前给药。提前给药。（10）不仅要不仅要24小时平稳降压，而且要避小时平稳降压，而且要避免大起大落，
19、故避免免大起大落，故避免2个强效主药同时服个强效主药同时服用，如本例中的替米沙坦与氨氯地平之用，如本例中的替米沙坦与氨氯地平之间最好隔半天服用。间最好隔半天服用。2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评（11）值得再次强调：）值得再次强调：要规范临床诊治路径，要规范临床诊治路径，清清楚楚诊断与评估，明明白白用药。注清清楚楚诊断与评估，明明白白用药。注意循证指南与个体经验间、药物与非药物意循证指南与个体经验间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式、医患关系的和保持各种健康的生活方式、医患关系的和谐等方方面面有机结合、统筹协调，提高谐等方方面面有机结合、统筹协调，提高临床防治水平。临床防治水平。呼吁守住科学与医德底线，规范医疗、科呼吁守住科学与医德底线，规范医疗、科学决策、合理用药、安全有效。学决策、合理用药、安全有效。谢谢