抗菌药物合理使用教学提纲.ppt

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1、抗菌药物合理使用抗感染药物：抗感染药物：治疗各种病原体所致感治疗各种病原体所致感染的药物，包括病毒、衣原体、支染的药物，包括病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等真菌、原虫、蠕虫等抗微生物药物抗微生物药物：不包括抗原虫蠕虫：不包括抗原虫蠕虫抗生素：抗生素：来源于微生物并具有杀灭或抑制其来源于微生物并具有杀灭或抑制其他微生物作用的他微生物作用的活性次级代谢产物活性次级代谢产物,为天然抗为天然抗生素生素，在抗生素母核中加入不同侧链或通过，在抗生素母核中加入不同侧链或通过母核结构改造而获得的为母核结构改造而获得的为半合成抗生素半合成抗生素抗菌药

2、物：抗菌药物：是指具有杀菌或抑菌活性，主要是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用的各种抗生素及化学合成药物供全身应用的各种抗生素及化学合成药物主主 要要 内内 容容一、细菌耐药情况一、细菌耐药情况二、抗菌药物使用情况二、抗菌药物使用情况四、对策四、对策抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则三、不良反应情况三、不良反应情况1929 Alexander Fleming 发现青霉素弗莱明、钱恩和弗洛里弗莱明、钱恩和弗洛里于于19451945年获得了诺贝尔医学奖。年获得了诺贝尔医学奖。19421942 青霉素首次用于救治战伤患者，青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命拯救了许多人的生

3、命金黄色葡萄球菌是临金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强床上常见的毒性较强的细菌的细菌自自1940年代青霉素问年代青霉素问世后，金黄色葡萄球世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病菌引起的感染性疾病得以控制得以控制金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生萄球菌产生青霉素酶青霉素酶，能水解，能水解-内酰内酰胺环，表现为对青霉素的耐药胺环，表现为对青霉素的耐药19591959年，耐青霉素酶的半合成青霉素，即年，耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（甲氧西林（methicillinmethicillin)问世，有效地问世，有效地控制了

4、金黄色葡萄球菌产酶株的感染控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染 青霉素酶青霉素酶 时隔两年，时隔两年，英国的英国的JevonsJevons就首次发现了就首次发现了“耐甲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌氧西林金黄色葡萄球菌”（methicillin-resistant Staphylococcus aureus MRSAMRSA）。MRSAMRSAMRSA金葡菌对抗菌药物的敏感率金葡菌对抗菌药物的敏感率敏感率(%)舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.金葡菌耐药的变迁金葡菌耐药的变迁金葡菌金葡菌 青霉素青霉素1940s青霉素耐药青霉素耐药金葡菌金葡菌1950s甲氧西林甲氧西

5、林1959甲氧西林耐药甲氧西林耐药金葡菌金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素万古霉素200620021990s万古霉素万古霉素耐药耐药肠球菌肠球菌(VRE)1997万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌(VRSA)利奈唑胺利奈唑胺（斯沃）（斯沃）万古霉素万古霉素中耐中耐金葡菌金葡菌(VISA)2000万古霉素万古霉素耐耐(药药)量量(MBC/MIC)MRSA 皮肤感染MRSA 感染MRSA 感染患者患者,F49,药物过敏药物过敏 2005-5 入入PUMCH皮肤拭子培养：皮肤拭子培养：ESBL(+)E.coli MRSA治疗用药；治疗用药；激素激素+泰能泰能+万古万古霉素霉素2010

6、年年CHINET监测网监测网MRSA检出率检出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株总株数数（%）华山医院华山医院265/40964.8 上海儿科医院上海儿科医院/42/36511.5 瑞金医院瑞金医院274/44361.9 上海儿童医院上海儿童医院/115/47024.5 协和医院协和医院243/56043.4 重庆医大一附重庆医大一附院院/76/12560.8 同济医院同济医院361/57862.5 甘肃省人民医甘肃省人民医院院/85/14259.9 浙医一附院浙医一附院103/20949.3 新

7、疆医大一附新疆医大一附院院/207/34959.3 广州一附院广州一附院66/10165.3 安徽医大一附安徽医大一附院院169/27761.0 北京医院北京医院191/24677.6 昆明医大一附昆明医大一附院院103/17857.9 总计总计2300/445251.72012年年CHINET MRSA和MRCNS的检出率检出率(%)MRSA:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.2098720987株大肠埃希菌的耐药率株大肠埃希菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨

8、苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月 世界各国大肠杆菌对环丙沙星耐药性比较(2000年)多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organisms，MDROs）主要是指对临床使用的主要是指对临床使用的三类或三类以上三类或三类以上抗菌抗菌药物同时呈现耐药的细菌。药物同时呈现耐药的细菌。XDRPDRMDR3 类抗菌药物类抗菌药物耐药耐药仅仅1-2种药物敏种药物敏感（一般指多感（一般指多粘菌素和替加粘菌素和替加环素）环素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加

9、环素）Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122医疗机构耐药菌医疗机构耐药菌MDRMDR、XDRXDR、PDRPDR的国际标准化定义专家建议（草案）的国际标准化定义专家建议（草案）中国感中国感染控制杂志染控制杂志20112011年年 第第3 3期期 定定 义义extreme-drugresistant(XDR)extreme-drugresistant(XDR)pandrugresistant(PDRpandrugresistant(PDR）常见多重耐药菌常见多重耐药菌G G+耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSAMRS

10、A耐万耐万古霉素肠球菌（古霉素肠球菌（VREVRE）G G 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 假单胞菌假单胞菌 不动杆菌不动杆菌MDRXDRPDR 1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)2.产产ESBLs大肠埃希菌大肠埃希菌(ECO-ESBLs)3.产产ESBLs肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(KPN-ESBLs)4.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)5.耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA)大肠埃希菌大肠埃希菌6.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌(CRE)肺炎克雷

11、伯菌肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 7.泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌(XDR-PA)8.耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)需要监测的耐药菌 抗菌药物压力是细菌耐药性发生的主要源动力；抗菌药物压力是细菌耐药性发生的主要源动力；抗菌药物可起到筛选耐药优势菌的作用，如长期使抗菌药物可起到筛选耐药优势菌的作用，如长期使用三代头孢可选择出用三代头孢可选择出G-G-杆菌产杆菌产ESBLs；肠杆菌属细菌；肠杆菌属细菌易被三代头孢选择产生易被三代头孢选择产生AmpC酶的高表达酶的高表达。导致多重耐药菌产生的主要原因导致多重耐药菌产生的主要原因抗菌药物长期、广泛、滥

12、用抗菌药物长期、广泛、滥用耐药是选择出来的耐药是选择出来的敏感菌落中存敏感菌落中存在着自发的突在着自发的突变菌株变菌株药物治疗药物治疗Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治疗后，给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的因为敏感菌株的相继死亡，突变相继死亡，突变菌株被选择出来菌株被选择出来耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长 医院内肺炎病原医院内肺炎病原 早早 期期 中中 期期 晚晚 期期链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌MRSA肠杆菌肠杆菌1 3 5 10 15 20肺克、大肠肺克、大肠绿

13、脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数入院天数胡必杰 魏丽 张秀珍 唐英春 倪语星 黎毅敏 郭纪全 胡云建 张扣兴 杨莉中华结核和呼吸杂志2005年2第28卷第2期 是广谱抗生素应用后新发生的病原菌，是广谱抗生素应用后新发生的病原菌，90%90%以上以上为医院感染。为医院感染。常呈常呈多重耐药，多重耐药，对包括碳青霉烯类在内的对包括碳青霉烯类在内的-内内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等都有耐药性，酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等都有耐药性，其中其中对泰能、美平天然耐药。对泰能、美平天然耐药。治疗可供选择的药物：治疗可供选择的药物：SMZcoSMZco、阿米卡星

14、、特美、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦。舒巴坦。嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌31473147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月主主 要要 内内 容容一、细菌耐药情况一、细菌耐药情况二、抗菌药物使用情况二、抗菌药物使用情况四、对策四、对策抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则三、不良反应情况三、不良反应情况中华医院感染管理专业委员会调查中华医院感染管理专业委员会

15、调查(1997)(1997)住院病人抗菌药物使用率：住院病人抗菌药物使用率：一级医院一级医院 90 90 二级医院二级医院 80 80 三级医院三级医院 70 70 WHOWHO统计统计 30 30美国统计美国统计 20 20上海地区不同级别医院外科抗菌药物使用种类及构成比抗菌药物应用不合理的分类统计抗菌药物应用不合理的分类统计 类型类型构成比构成比(%)(%)1.1.治疗病毒性或非感染性疾病治疗病毒性或非感染性疾病 12.69 12.692.2.用作退热药用作退热药 8.98 8.983.3.无预防用药的适应证无预防用药的适应证 9.38 9.384.4.选用的抗生素不恰当选用的抗生素不恰当

16、 5.87 5.875.5.术前用药时间太长术前用药时间太长 22.04 22.046.6.术后用药时间太长术后用药时间太长 29.82 29.827.7.治疗疗程太短治疗疗程太短(频繁换药频繁换药)6.23 6.238.8.治疗疗程太长治疗疗程太长 3.35 3.359.9.伍用伍用3 3种以上抗生素无协同作用或有禁忌种以上抗生素无协同作用或有禁忌 1.20 1.2010.10.严重药物反应严重药物反应 1.44 1.44合合 计计 100.00 100.0031%31%主主 要要 内内 容容一、细菌耐药情况一、细菌耐药情况二、抗菌药物使用情况二、抗菌药物使用情况四、对策四、对策抗菌药物临床

17、应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则三、不良反应情况三、不良反应情况 全球人口主要死因分析全球人口主要死因分析 表全球人口非正常死因排序和人数表全球人口非正常死因排序和人数排序排序 非正常死因非正常死因 死亡总数死亡总数(万人次万人次)1 1 药品不良反应和不良事件药品不良反应和不良事件 201.0 201.0 2 2 工伤工伤 110.0 110.0 3 3 自杀自杀 101.0 101.0 4 4道路交通事故道路交通事故 99.9 99.9 5 5 暴力冲突与事件暴力冲突与事件 56.3 56.3 6 6 战争战争 50.2 50.2 7 7 艾滋病艾滋病 31.2 31.2 8 8 职业

18、事故职业事故 21.0 21.0抗菌药物导致的严重不良反应抗菌药物导致的严重不良反应v 我国每年有我国每年有2020万人死于药品不良反应，其中万人死于药品不良反应，其中4040死于抗菌药物滥用。死于抗菌药物滥用。v 每年有每年有3 3万儿童因不恰当使用耳毒性药物造成耳万儿童因不恰当使用耳毒性药物造成耳聋，其中聋，其中9595以上是由氨基糖苷类抗菌药物所致。以上是由氨基糖苷类抗菌药物所致。20042004年春晚，在轰动全年春晚，在轰动全球的著名舞蹈千首观球的著名舞蹈千首观音中，音中，2121位演员中位演员中有有1717位位是由注射庆大是由注射庆大霉素等氨基糖苷类抗生霉素等氨基糖苷类抗生素而致聋的

19、。素而致聋的。l 头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠严重不良反应：舒巴坦钠严重不良反应：过敏性休克、高热、寒战、双硫仑样反应过敏性休克、高热、寒战、双硫仑样反应 l 建议：建议：用药前用药前1212小时内、用药期间、停药小时内、用药期间、停药后后5 5日内避免饮酒或含有乙醇成分的药物或食日内避免饮酒或含有乙醇成分的药物或食物物案例：头孢哌酮出现双硫仑样反应案例：头孢哌酮出现双硫仑样反应章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮静滴，出现章丘市一医院在治疗肺炎中应用头孢哌酮静滴，出现严重面部潮红、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等严重面部潮红、胸痛、腹痛、头痛、四肢痉挛等“醉酒样醉酒样”反应，经抢救幸免致死。检

20、查原因发现在治疗同时给予氢化反应，经抢救幸免致死。检查原因发现在治疗同时给予氢化可的松，分析由于可的松，分析由于氢化可的松注射液中含有乙醇，氢化可的松注射液中含有乙醇，头孢哌酮头孢哌酮可抑制乙醛脱氢酶，使乙醇在体内经肾氢酶氧化为乙醛后，可抑制乙醛脱氢酶，使乙醇在体内经肾氢酶氧化为乙醛后，不能继续氧化分解，造成乙醛在体内蓄积而致不能继续氧化分解，造成乙醛在体内蓄积而致“双硫仑样双硫仑样”反应。反应。医生对有害的相互作用不知晓。医生对有害的相互作用不知晓。药品不良事件通报药品不良事件通报 氟喹诺酮类抗菌药物氟喹诺酮类抗菌药物导致导致肌腱炎肌腱炎和肌腱断裂。和肌腱断裂。特别是同时使用类固特别是同时使

21、用类固醇激素治疗的老年人，这种危险性更醇激素治疗的老年人，这种危险性更高。高。罗氏芬罗氏芬不宜和含钙溶液合用不宜和含钙溶液合用主主 要要 内内 容容一、细菌耐药情况一、细菌耐药情况二、抗菌药物使用情况二、抗菌药物使用情况四、对策四、对策抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则三、不良反应情况三、不良反应情况 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 卫生部卫生部卫生部卫生部国家中医药管理局国家中医药管理局国家中医药管理局国家中医药管理局总后卫生部总后卫生部总后卫生部总后卫生部 2004年年8月月指导原则起草经过指导原则起草经过起始时间：起始时间：20012001年年1111月月

22、参与学科：临床感染病学、呼吸病学、妇参与学科：临床感染病学、呼吸病学、妇产科学、儿科学、皮肤病学、眼科学、口产科学、儿科学、皮肤病学、眼科学、口腔科学、药学、微生物学、流行病学、管腔科学、药学、微生物学、流行病学、管理学和法学专家理学和法学专家颁布实施：颁布实施：20042004年年9 9月月 p 抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则-必须遵循必须遵循p 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理p 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项p 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗指导原则共分四部分指导原则共分四部分第第 一一 部

23、部 分分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物应用指征抗菌药物应用指征治疗性应用治疗性应用细菌性感染细菌性感染真菌、支原体、衣原体、螺真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体旋体、立克次体 不包括不包括病毒病毒和和寄生虫寄生虫 病原学检查 针对用药v 规范培养、药敏，结合临床评价 v 根据临床特点判断病原种类v 危重感染先经验用药v 获知培养及药敏结果后对疗效不佳者 调整给药方案选择抗菌药的原则选择抗菌药的原则p 独特的抗菌特点独特的抗菌特点-抗菌谱抗菌谱p 感染部位药物浓度高感染部位药物浓度高p 安全性安全性p 耐药性低耐药性低p 费用费用/效益效益选择抗菌药最突出的

24、特点抗菌谱特点 耐药革兰阳性菌：万古 替考 利奈唑铵 产ESBL G-菌：碳青霉、酶复合剂、头霉 嗜麦芽窄食单胞菌：舒普深、喹诺酮类、特美汀（替卡西林-克拉维酸钾）次要特点不单独用于临床单纯G+菌感染不选用：三代头孢 氨基苷类 氟喹酮类 抗菌药物的联合应用联合用药指征。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。抗菌药物的联合应用联合用药指征。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用

25、，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。抗菌药物临床应用的基本原则(小结)抗菌药物应用指征-细菌性感染病原学检查 针对用药抗菌药的选择原则抗菌药物分类及其特点一、类别选择的重要意义 类别是选择药物的总纲领,只有分清类别,把握类别的共性特征,才能奠定合理选药的理论基础.二、品种选择 合理选用抗菌药在掌握类别共性特征的基础上，分清品种之间个性特征差别，并应根据各种临床指南来进行选择。青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类头霉素类单环菌素类-内酰胺类：（一）-内酰胺类：青霉素类（二）（二）-内酰胺类：头孢菌素类内酰胺类：

26、头孢菌素类按抗菌谱分类按抗菌谱分类 中谱头孢菌素：第一、二代中谱头孢菌素：第一、二代 广谱头孢菌素：第三、四代广谱头孢菌素：第三、四代头孢菌素头孢菌素临床常用头孢菌素分类临床常用头孢菌素分类 外文名外文名中文名中文名 第一代一般名一般名商品名商品名一般名一般名商品名商品名CefazolinCefazolinCefameziCefamezin n头孢唑啉头孢唑啉先锋霉素先锋霉素5 5号号CefradineCefradineVelosef Velosef A A头孢拉定头孢拉定先锋霉素先锋霉素6 6号号第二代 CefotiamCefotiamPansporiPansporin n头孢替安头孢替安头

27、孢噻乙胺唑头孢噻乙胺唑CefuroximeCefuroximeZinacefZinacef头孢呋新头孢呋新呋肟头孢菌素呋肟头孢菌素CefamandoleCefamandoleMandolMandol头孢孟多头孢孟多羟苄四唑头孢菌羟苄四唑头孢菌素素CefonicidCefonicid头孢尼西头孢尼西第三代 CefotaximeCefotaximeClaforanClaforan头孢噻肟头孢噻肟氨噻肟头孢菌氨噻肟头孢菌CefmenoximeCefmenoximeBestcallBestcall头孢甲肟头孢甲肟氨氨噻噻肟肟唑唑头头孢孢菌菌CefoperazoneCefoperazoneCefobid

28、Cefobid头孢哌酮头孢哌酮先锋必先锋必CeftizoximeCeftizoximeEpocelinEpocelin头孢唑肟头孢唑肟益保世灵益保世灵CeftazidimeCeftazidimeFortumFortum头孢他啶头孢他啶复达欣复达欣CeftriaxoneCeftriaxoneRocephinRocephin头孢曲松头孢曲松（头孢三嗪头孢三嗪）菌必治菌必治CefodizimeCefodizimeKenicef;Kenicef;NeucefNeucef头孢地嗪头孢地嗪莫敌莫敌 第四代CefepimeCefepimeMaxipimeMaxipime头孢吡肟头孢吡肟马斯平马斯平 Cefp

29、iromeCefpirome头孢匹罗头孢匹罗HRHR810810(续前表）n第三代头孢对超广谱酶第三代头孢对超广谱酶（ESBLESBL）不稳定，如对大肠杆菌和克雷伯菌等不稳定，如对大肠杆菌和克雷伯菌等产产ESBLESBL株不敏感株不敏感n 第三代头孢对染色体介导的第三代头孢对染色体介导的I I类类酶（酶（AmpcAmpc酶）酶）不稳定，如对枸橼酸杆不稳定，如对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌产菌和铜绿假单胞菌产AmpcAmpc酶菌等不敏酶菌等不敏感。感。头孢吡肟头孢吡肟 头孢吡肟兼有两种三代头孢头孢吡肟兼有两种三代头孢头头孢曲松和头孢他啶双重特性，且对孢曲松和头孢他啶双重特性，且对染色体介导的染色体介

30、导的AmpcAmpc酶较三代头孢稳酶较三代头孢稳定，对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙定，对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等优于第三代头孢。雷菌属等优于第三代头孢。对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLESBL）不稳定）不稳定注射用第四代头孢菌素注射用第四代头孢菌素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素（三）（三）-内酰胺类：内酰胺类：碳青霉烯类的结构特征是碳青霉烯类的结构特征是-内酰胺环与另一个二氢吡咯环并在一起内酰胺环与另一个二氢吡咯环并在一起 碳碳青青霉霉烯烯最最突突出出的的优优势势是是具具有有耐耐酶酶广广谱谱的的特特点点，特特别别是是对对革革兰兰阴阴性性菌菌产产生生的的AmpCAmpC酶酶和和超超广广谱谱

31、酶酶（ESBLESBL）都都很很稳稳定定，且且与与一一般般典典型型-内内酰酰胺胺抗抗生生素素之之间间很很少少有有交叉耐药性。交叉耐药性。一、临床应用的碳青霉烯类抗生素一、临床应用的碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类碳青霉烯类 肾肽酶抑制剂名称肾肽酶抑制剂名称 商品名商品名 亚胺培南亚胺培南imipenem 西司他丁西司他丁cilastatin 泰能泰能tienem 帕尼培南帕尼培南panipemem 倍他米隆倍他米隆bectamipron 克倍宁克倍宁carbenin 美洛培南美洛培南meropenem 不需与肾肽酶不需与肾肽酶抑制剂同用抑制剂同用 美平，倍能美平，倍能merrem 比阿培南比阿培南B

32、iapenem不需与肾肽酶不需与肾肽酶抑制剂同用抑制剂同用安信安信厄他培南厄他培南Ertapenem 不需与肾肽酶不需与肾肽酶抑制剂同用抑制剂同用 Invanz 怡万之怡万之第第一一类类碳碳青青霉霉烯烯：以以厄厄他他培培南南为为代代表表。对对需需氧氧菌菌和和厌厌氧氧菌菌具具有有双双重重的的广广谱谱作作用用，主要抗主要抗G-G-菌菌；具具有有广广谱谱、耐耐酶酶、高高效效的的抗抗菌菌作作用用，特特别别是是对对产产ESBLESBL和和AmpcAmpc酶酶的的耐耐药药性性革革兰兰阴阴性性菌菌。但对非发酵菌和但对非发酵菌和MRSAMRSA等无效。等无效。二、碳青霉烯的分类二、碳青霉烯的分类 第第二二类类

33、碳碳青青霉霉烯烯 包包括括亚亚胺胺培培南南、美美罗罗培培南南、比比阿阿培培南南、帕帕尼尼培培南南和和多多里里培培南南等等五五种种。抗抗铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌的的碳碳青青霉霉烯烯，对对需需氧氧菌菌和和厌厌氧氧菌菌具具有有双双重重广广谱谱作作用用。具具有有广广谱谱耐耐酶酶和和高高效效的的抗抗菌菌作作用用。特特别别是是对对产产ESBLESBL和和AMPCAMPC酶酶的的耐耐药药G-G-菌菌有有效效。并并对对非非发发酵酵菌菌的的铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌和和不不动动杆杆菌菌有有强强大大抗抗菌菌作作用用，但但对对非非发发酵酵菌菌的的嗜麦芽窄食单胞菌无效。嗜麦芽窄食单胞菌无效。二、碳青霉烯的分类二、碳青霉

34、烯的分类组组 织织 浓浓 度度骨骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺前列腺氟喹诺酮、红、氟喹诺酮、红、SMZ-TMP、四、四胆汁胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松、庆大、氨苄、哌拉等曲松、庆大、氨苄、哌拉等浆膜腔浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在抗菌药在CSFCSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSF CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯

35、氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d）曲康唑曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 哌酮哌酮 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古三代头孢天然耐药三代头孢天然耐药噻肟噻肟 耐青

36、霉素肺炎球菌、李斯特菌、肠球菌耐青霉素肺炎球菌、李斯特菌、肠球菌哌酮哌酮 李斯特菌、肠球菌、不动杆菌、鼠伤寒杆菌李斯特菌、肠球菌、不动杆菌、鼠伤寒杆菌 脆弱类杆菌、脆弱类杆菌、曲松曲松 MRSA、肠球菌、脆弱类杆菌、肠球菌、脆弱类杆菌他定他定 MRSA、肠球菌、李斯特菌、难辨梭菌、肠球菌、李斯特菌、难辨梭菌天 然 耐 药 菌 支原体支原体 衣原体衣原体 立克次体立克次体:作用于细胞壁药物作用于细胞壁药物 耐药耐药 肺炎链球菌肺炎链球菌:丁氨卡那丁氨卡那 耐药耐药 肠球菌属肠球菌属:头孢菌素类耐药头孢菌素类耐药 硫咪除外硫咪除外 产单核李斯特菌产单核李斯特菌:头孢菌素类头孢菌素类 耐药耐药 沙门

37、菌、志贺菌：沙门菌、志贺菌：氨基糖苷类、氨基糖苷类、1，2代头孢耐药代头孢耐药嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 碳青酶烯类碳青酶烯类 克柔、光滑、曲霉菌克柔、光滑、曲霉菌、荚膜组织胞浆菌、荚膜组织胞浆菌:氟康唑耐药氟康唑耐药 毛霉菌毛霉菌 氟康唑氟康唑 伊曲伊曲 伏立耐药伏立耐药 土曲霉土曲霉 两性霉素两性霉素B 耐药耐药 隐球菌隐球菌 卡泊芬净卡泊芬净 耐药耐药万古霉素的适应证（美国指南）万古霉素的适应证（美国指南）:u 甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)及凝固酶阴性葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)所致的严重感染所致的严重感染;u 肠球菌及链球菌心内膜炎肠球菌及链球菌

38、心内膜炎;u 耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎;u 粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染;u 假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者;u 特殊情况下的预防用药特殊情况下的预防用药,如如MRSA 感染高发单位进行某感染高发单位进行某些脑部手术、全关节置换术些脑部手术、全关节置换术;心脏病或高危患者对心脏病或高危患者对内酰胺内酰胺类抗生素过敏的患者进行某些手术前预防心内膜炎发生等。类抗生素过敏的患者进行某些手术前预防心内膜炎发生等。万古霉素的合理应用万古霉素的合理应用万古霉素的合理应用万古霉素的合理应用续续万古霉素的不适应于万古霉素的不

39、适应于:u中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药;腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药;uMRSA MRSA 带菌者的清除和肠道清洁带菌者的清除和肠道清洁;u粒细胞减低伴发热患者的经验治疗粒细胞减低伴发热患者的经验治疗;u单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌,不能排除污不能排除污染者染者;u假膜性肠炎作为首选药物假膜性肠炎作为首选药物;u局部冲洗局部冲洗抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则基本原则 预预 防防 性性 应应 用用 指指 征征内、儿科预防用药内、儿科预防用药

40、预防预防预防预防-种特定菌，可能有效种特定菌，可能有效种特定菌，可能有效种特定菌，可能有效预防任何细菌感染，往往无效预防任何细菌感染，往往无效预防任何细菌感染，往往无效预防任何细菌感染，往往无效风湿热、风湿热、风湿热、风湿热、鼠疫、脑流鼠疫、脑流鼠疫、脑流鼠疫、脑流病毒感染（普通感冒、麻疹病毒感染（普通感冒、麻疹病毒感染（普通感冒、麻疹病毒感染（普通感冒、麻疹、水痘）、昏迷、休克、中毒、水痘）、昏迷、休克、中毒、水痘）、昏迷、休克、中毒、水痘）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、激素、免疫缺心衰、肿瘤、激素、免疫缺心衰、肿瘤、激素、免疫缺心衰、肿瘤、激素、免疫缺陷陷陷陷不常规预防用药情况不常规预防

41、用药情况不常规预防用药情况不常规预防用药情况 内科系统抗菌药物预防用药实例内科系统抗菌药物预防用药实例例例1 1 有风湿热病史或患有风湿性心脏病小儿和青少年为防止有风湿热病史或患有风湿性心脏病小儿和青少年为防止反复发作反复发作 溶血链球菌咽炎引起风湿热复发和风湿性溶血链球菌咽炎引起风湿热复发和风湿性心脏病加重心脏病加重 预防用药：苄星青霉素预防用药：苄星青霉素120120万单位，肌内注射每月万单位，肌内注射每月1 1次。次。例例2 2 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎：流行季节，流行区，与流脑：流行季节，流行区，与流脑病人密切接触人群病人密切接触人群 ,磺胺嘧啶磺胺嘧啶1-2g/1-2g/日日

42、,分二次口服分二次口服（小儿（小儿0.25-0.5g/0.25-0.5g/日，分日，分2 2次口服）次口服）同服等量碳酸氢纳同服等量碳酸氢纳例例3 3 炭疽杆菌炭疽杆菌，与该菌引起的呼吸道感染病人密切接，与该菌引起的呼吸道感染病人密切接触者，可用环丙沙星或左氧沙星片剂口服触者，可用环丙沙星或左氧沙星片剂口服 每次每次0.25-0.25-0.3g0.3g，每日，每日1 1次进行预防，如已发病，则用以下一种次进行预防，如已发病，则用以下一种药物的静脉针剂滴注（青霉素，氨苄西林，环丙沙星，药物的静脉针剂滴注（青霉素，氨苄西林，环丙沙星，左氧沙星）。左氧沙星）。例例4 4 鼠疫鼠疫：接触病人后口服四环

43、素或复方磺胺：接触病人后口服四环素或复方磺胺外科手术预防用药外科手术预防用药外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则 是否需要预防用药？是否需要预防用药？根据手术野有否污染或污染可能，决定是否根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物预防用抗菌药物 外科手术预防用药指征外科手术预防用药指征一般不需用药一般不需用药一般不需用药一般不需用药特定情况特定情况特定情况特定情况可用药（污染机会多、重可用药（污染机会多、重可用药（污染机会多、重可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高要脏器或异物植入术、高要脏器或异物植入术、高要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）龄、免疫缺陷）龄、免疫

44、缺陷）龄、免疫缺陷）n 清洁清洁-污染污染n 污染手术污染手术n 清洁手术清洁手术是是 手手术类型术类型 是否用药是否用药是是外科预防用药的选择外科预防用药的选择选用药物原则选用药物原则-疗效肯定、安全、不易耐药、不疗效肯定、安全、不易耐药、不易致菌群紊乱、价廉、可静脉给药易致菌群紊乱、价廉、可静脉给药、半减期长。、半减期长。预防切口感染预防切口感染-选针对金黄色葡萄球菌药物选针对金黄色葡萄球菌药物根据手术部位可能污染菌种类选择根据手术部位可能污染菌种类选择，不宜用广谱，不宜用广谱抗菌药物。抗菌药物。如结肠或直肠手术前应选用对如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃大肠埃希菌和脆弱拟杆菌希菌和脆弱拟杆

45、菌有效的抗菌药物。有效的抗菌药物。几种对几种对G+菌药物比较菌药物比较品名品名 途径途径 剂量剂量 半减期半减期（小时）价格价格（元）（元）噻吩噻吩 静脉静脉 1克克 1 71.4唑啉唑啉 静脉静脉 1克克 2 1.9拉定拉定 静脉静脉 1克克 1 4.4青霉素青霉素 静脉静脉 32万万U 0.5 2.0 适时提供血和组织中有效抗菌药物浓度适时提供血和组织中有效抗菌药物浓度 充分覆盖手术造成的高危污染期充分覆盖手术造成的高危污染期 把污染的细菌杀灭于立足未稳之际把污染的细菌杀灭于立足未稳之际预防性使用抗菌药物目的预防性使用抗菌药物目的如如 何何 给给 药？药？时机时机 剂量剂量 疗程疗程 途径

46、途径 术前给药时间与切口感染关系术前给药时间与切口感染关系给药时间给药时间 定义与描述定义与描述 SSISSI发生率发生率 早期早期 术前术前2 22424小时小时 3.8%3.8%术前术前 术前术前2 2小时内小时内 0.6%0.6%术中术中 手术开始后手术开始后0-30-3小时小时 1.4%1.4%术后术后 开始开始3 3小时后到小时后到2424小时小时 3.3%3.3%给药方法：给药方法：u 清清洁洁手手术术，在在术术前前0.50.52 2小小时时内内给给药药，使使手手术术切切口口暴暴露露时时局局部部组组织织中中已已达达到到足足以以杀杀灭灭手手术术过过程程中中入入侵侵切切口口细细菌菌的的

47、药药物物浓度。浓度。l 如如果果手手术术时时间间超超过过3 3小小时时，或或失失血血量量大大(1500(1500 ml)ml)，可可手手术中给予第术中给予第2 2剂。剂。l 抗抗菌菌药药物物的的有有效效覆覆盖盖时时间间应应包包括括整整个个手手术术过过程程和和手手术术结结束束后后4 4小时，小时，总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时小时。l 手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用药一次即可。的清洁手术，术前用药一次即可。u 清清洁洁-污污染染:手手术术预预防防用用药药时时间间亦亦为为2424小小时时，必必要要时延长至时延长至4848小时。小时。u 污染手

48、术污染手术:可依据患者情况酌量延长。可依据患者情况酌量延长。u 对对手手术术前前已已形形成成感感染染者者，抗抗菌菌药药物物使使用用时时间间应应按按治治疗性应用而定。疗性应用而定。u 结结直直肠肠手手术术前前用用抗抗菌菌药药物物准准备备肠肠道道，应应在在手手术术前前1 1天，不宜连用天，不宜连用3 3天天 给药方法给药方法：途径途径 静脉静脉时机时机 术前术前0.50.52 2小时小时内内 过早：无益、浪费、改变正常菌群、诱导过早：无益、浪费、改变正常菌群、诱导 耐药耐药 过晚：感染危险增加，组织污染超过过晚：感染危险增加，组织污染超过4h4h预预 防作用差防作用差 剂量剂量 要足要足疗程疗程

49、2424小时小时围手术期抗菌药物使用误区围手术期抗菌药物使用误区外科医生的担忧外科医生的担忧-术后感染术后感染术后长时间使用抗菌药物术后长时间使用抗菌药物-必需？有效？必需？有效？腰椎手术二种用药方法比较腰椎手术二种用药方法比较方法方法 例数例数 感染例数感染例数 感染率（感染率（%）方法一方法一 1133 9 0.8方法二方法二 464 2 0.4Kanayama MKanayama M ，J Neurosurg Spine.2007 Apr;6(4):327-9.J Neurosurg Spine.2007 Apr;6(4):327-9.方法一：术后预防用抗菌药方法一：术后预防用抗菌药方法

50、一：术后预防用抗菌药方法一：术后预防用抗菌药5-75-7天天天天方法二：一代头孢方法二：一代头孢方法二：一代头孢方法二：一代头孢 单剂量单剂量单剂量单剂量 FabianFabian对空腔脏器伤随机双盲观察对空腔脏器伤随机双盲观察 用药时间用药时间 术后感染率术后感染率 一天一天 8%8%五天五天 10%10%国内黎沾良专家说国内黎沾良专家说:一般清洁手术，术后无须继续给药。一般清洁手术，术后无须继续给药。大量临床对比研究证明，术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感大量临床对比研究证明，术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起染进一步降低