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1、临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology抗菌药物合理应用ppt临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical PharmacologyIf you put a frog in boiling water,it is going to jump outIT WILL BOIL TO DEATH!If you put the frog in a pot of water,then slowly bring the water up to boil临
2、临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology卫生部5月6日视频会议临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology医院抗菌药物管理第一负责人:医疗机构主要负责人抗菌药物管理工作组 医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology支撑体系感染性疾病科临床药学临床微生物临临床床药药理
3、理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology感染性疾病现状各种新发传染病不断出现,如A I D S、S A R S、H1N1流感等;已经得到良好控制的传染病再度增加,发病呈上升态势,如结核病、各种性传播疾病等;细菌耐药性的迅速增加,感染治疗面临困境;医院感染成为威胁患者安全的重要公共卫生挑战。临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology感染性疾病科现状-1感染疾病科传染病 病毒性肝炎及相关性肝病 感染疾病科、消化内科 肺部感染(包括S
4、ARS)感染疾病科、呼吸内科 发热待查 感染疾病科、呼吸内科、血液科、风湿免疫科临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology感染病专科医师数量严重不足专科医师队伍的基础素质尚待提高 中专及以下45.9%，大专24.1%，本科28.7%，硕士1.3%无职称4.6%，初级42.2%，中级35.6%，高级17.6%缺乏专科培训准入制度感染性疾病科现状临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology加州大学旧金山分校（UCSF）医院
5、感染科UCSF医院总床位800张感染科团队 医生：44人(教授14，副教授17，主治医生13人）药理学：4人微生物室：19人研究生：21人管理人员：8人临床和微生物室密切协作，一线医生与微生物室人员合作密切 临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology住院患者会诊与门诊每日会诊量4-10人临床小组组成主治医师1人：指导诊治，临床教学；研究生1人：收集临床资料，初步分析，教学住院医、医学生3-4人：收集临床资料临床药师1人：提供药学支持每日查房2次直接去微生物实验室了解细菌培养结果工作内容：院内获得性感染、免
6、疫受损人群的感染、HIV/AIDS、发热患者的诊治；指导抗生素的使用；门诊患者的诊治和随诊加州大学旧金山分校（UCSF）医院感染科临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology私立综合医院：2000张床位感染科：40张床位，包括：气溶胶隔离病房：TB，SARS，禽流感接触性隔离病房：多重耐药菌感染，免疫缺陷患者感染普通床20-25张：HIV/AIDS，呼吸道感染，外科术后感染，发热待查等国家对于隔离病房给予资助韩国三星医学中心感染科临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institu
7、te of Clinical Pharmacology感染科构建感染专科医师：5-6人感染科研修：5-10人（病房，科研）住院医生，医学生；10-15人微生物实验室：10人感染医师兼任医院感染管理科主任工作内容感染科病房门诊：HIV/AIDS咨询，其他感染性疾病院内感染性疾病会诊：抗生素使用韩国三星医学中心感染科临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology理想的感染性疾病科细菌感染性疾病的诊治发热待查抗菌合理应用医院感染的诊治病原微生物科传染病 肠道感染、发热门诊临临床床药药理理研研究究所所Peking U
8、niversity Institute of Clinical Pharmacology专业结构学科目的：以感染性疾病诊断、治疗和预防为主要目的临床专科传染性感染病 发热门诊、肠道门诊、肝炎、肠道传染病 传染病病房等非传染性感染病 内科门诊病房、发热待查、真菌感染、细菌感染、院内感染 等临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology职责要求感染性疾病的诊治发热待查的诊断与鉴别诊断医疗机构抗菌药物合理应用的指导与管理临床微生物检查与结果解释院内感染控制与调查新发感染性疾病的诊疗与控制临临床床药药理理研研究究所所
9、Peking University Institute of Clinical Pharmacology临床药学抗感染临床药师是抗菌药物应用安全、有效的保障：用药剂量 给药方式 配伍禁忌 不良反应监测临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology临床微生物经验治疗的依据目标治疗的保障院内感染爆发的哨兵临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology信息系统建设科学合理管理抗菌药物的重要手段快速、准确、公正临临床床药药理理研研究
10、究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology细菌细菌患者患者毒性毒性药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学防御功能防御功能感染感染耐药耐药抗菌治疗三角抗菌药物抗菌药物临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology合理用药一般原则 5R原则：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time.对适当的患者在恰当的时间按照正确
11、的途径使用正确剂量的合适药物临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology2005年4月The New England Journal of Medicine 杂志提出了优化抗菌治疗的概念旨在优化抗菌药物旨在优化抗菌药物给药方案给药方案临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology药物在人体中药物在人体中的吸收、分布、的吸收、分布、代谢和清除的代谢和清除的过程，是药物过程，是药物作用与抗菌效作用与抗菌效果以及体外药果以及体外
12、药代动力学参数代动力学参数与杀菌效果的与杀菌效果的关系关系药物在体内药物在体内发挥的作用，发挥的作用，涉及药物的涉及药物的浓度与药理浓度与药理作用、毒副作用、毒副反应之间的反应之间的关系关系血浆浓度血浆浓度-时时间曲线中的间曲线中的曲线下面积曲线下面积血浆中药物血浆中药物的峰浓度的峰浓度药物的半药物的半衰期衰期MIC药效动力学药效动力学(AUC)Cmax药代动力学药代动力学和药效动力学和药效动力学(PK&PD)及其参数及其参数TMIC药物血浆浓度药物血浆浓度高于高于MIC的时间的时间比例比例杀菌效应作用杀菌效应作用的时间的时间病原菌的病原菌的清除率清除率耐药菌的发耐药菌的发生率生率药代动力学药
13、代动力学临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology时间（时间（h)血峰浓度血峰浓度PeakPeak有效浓度有效浓度(MIC(MIC9090值值)有效浓度维持时间有效浓度维持时间AUCAUC平平均均血血药药浓浓度度(mg/L)中毒浓度中毒浓度治治疗疗范范围围（治治疗疗窗窗）达峰时间达峰时间tmax作作用用强强度度临临床床药药理理研研究究所所Peking University I
14、nstitute of Clinical PharmacologyPK/PD对临床疗效评价的作用2.Pai AB et al.Advances in Chronic Kidney Disease,Vol 13,No 3(July),2006:pp 259-270仅靠仅靠PK或或PD单方面无法全面地评价和估计抗生素的杀菌效应，单方面无法全面地评价和估计抗生素的杀菌效应，通常都将两者结合起来对药物进行考察，然后制定给药方案通常都将两者结合起来对药物进行考察，然后制定给药方案时间时间时间时间(h)(h)血液浓度血液浓度血液浓度血液浓度(mg/L)(mg/L)1 110100 024241212Cma
15、xCmaxCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICMICMICT MICT MIC亚亚亚亚MICMIC浓度浓度浓度浓度 PAE PAE 临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology杀菌效果与抗菌药物浓度关系妥布霉素妥布霉素环丙沙星环丙沙星替卡西林替卡西林临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical
16、 Pharmacology-内酰胺类体内试验Craig WA,Andes D.Inter J Antimicrob Agents 2002;19:261-8Craig WA,Andes D.Pediatr Infect Dis J 1996;15:255-9 Dagan R,et al.J Infect Dis.1997;176:1253-9临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology浓度依赖性抗生素(AUC/MIC)AUC/MICAUC/MIC有效有效率率%临临床床药药理理研研究究所所Peking Uni
17、versity Institute of Clinical Pharmacology根据抗菌药物PK/PD制定给药方法抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物评价因素评价因素给药方案给药方案非浓度依赖性非浓度依赖性（短（短PAE)-内酰胺类内酰胺类T MIC缩短给药间隔缩短给药间隔非浓度依赖性非浓度依赖性（长（长PAE)糖肽类、阿奇霉素、糖肽类、阿奇霉素、四环素、林可霉素四环素、林可霉素AUC/MIC剂量和给药间隔剂量和给药间隔浓度依赖性浓度依赖性喹诺酮类、氨基糖喹诺酮类、氨基糖苷类、达托霉素苷类、达托霉素AUC/MIC、Cmax/MIC增加给药剂量增加给药剂量临临床床药药理理研研究究所所Peking
18、 University Institute of Clinical PharmacologyMortality Impact of Inadequate Therapy菌血症和感染中毒性休克菌血症和感染中毒性休克AdequateAdequateInadequateGarnacho-Montero,et al.Crit Care Med 2003;31:27422751;Garnacho-Montero,et al.Crit Care Med 2003;31:27422751;Harbarth,et al.Am J Med 2003;115:529535;Harbarth,et al.Am J
19、Med 2003;115:529535;MacArthur,et al.Clin Infect Dis 2004;38:284288;MacArthur,et al.Clin Infect Dis 2004;38:284288;Dhainaut,et al.Crit Care Med 2003;31:22912301Dhainaut,et al.Crit Care Med 2003;31:22912301020406080DhainautMacArthurHarbarthGarnacho-Montero临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of C
20、linical Pharmacology呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎AdequateInadequateLuna,et al.Chest 1997;111:676685;lvarez-Lerma,et al.Intensive Care Med 1996;22:387394;Rello,et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200;Kollef,et al.Ann Intern Med 1995;122:743748;Clech,et al.Intensive Care Med 2004;30:13271333;Garnacho-Monte
21、ro,et al.Intensive Care Med 2005;31:649655020406080100Garnacho-MonteroClechKollefRellolvarez-LermaLuna临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology细菌耐药机制细菌耐药机制1抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素糖肽类糖肽类夫西地酸夫西地酸喹诺酮类喹诺酮类2产生破坏抗生素的酶产生破坏抗生素的酶-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氯霉素氯霉素氨基糖苷类氨基糖
22、苷类3穿透细菌的能力降低穿透细菌的能力降低-内酰胺类内酰胺类喹诺酮类喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类4泵出细菌将药物排出的能力增强泵出细菌将药物排出的能力增强四环素、喹诺酮类等四环素、喹诺酮类等临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology嘿，我们只吃绿虫子！临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacol
23、ogy临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology1敏感菌耐药菌死菌23临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology2株/十亿MIC200株/十亿20 000株/10亿免疫功能抑制既往感染既往抗生素使用突破免疫系统耐药突变的选择性扩增耐药突变的选择性扩增有效清除健康免疫系统急性感染/治疗失败时间Hansen&Blondeau 2002临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of
24、 Clinical PharmacologyMPC控制耐药突变的选择性扩增控制耐药突变的选择性扩增耐药突变的选择性扩增。在感染期间，敏感菌株和首步耐药突变菌株均存在，当药物剂量达到MPC水平时，则可通过药物溶解作用直接清除感染，或通过免疫系统促进清除感染。直接清除直接清除感染感染在免疫系统帮助下在免疫系统帮助下控制和清除感染控制和清除感染控制耐药控制耐药突变株突变株MPC 野生型菌株耐药突变株临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical PharmacologyMSW的临床意义MSW越小、抗菌药物处在该窗口的时间越短，细菌耐药可能性
25、越小关闭MSW可以通过以下方式获得提高给药剂量：由于药物安全性问题，临床用药无法保证无限提高用药剂量，因此该法难以在临床上推广临床尽量选用MSW窄的抗菌药王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。20062006年第一版。年第一版。临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology单剂替考拉宁静脉给药后平均血浆浓度T 6 mg/kgT 3 mg/kg12243672849648600小 时110010血浆浓度(mg/L)Verbist et al,1984,AAC
26、,26,881-886V 500 mg临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology10001001010.108 121624时间(天数)血浆浓度(mg/L)Thompson et al 1992,B&DD,13,213-220替考拉宁多次静脉给药后平均血浆浓度6mg/kg12mg/kg临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology初始剂量对谷浓度的影响ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERA
27、PY,July 2004,p.23942399临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology44Tissue concentration of linezolid as a percentage of plasma concentration40%1040%1177%10146%16(48-332%)10%950-60%8Teicoplanin 20%730%611-17%4,50-18%2,37-13%1Vancomycin 61%1594%12104%14450%1370%1360%12Linezolid
28、 Peritoneal dialysis fluid Muscle Inflammatory blister fluid ELF CSF Bone Tissue 1.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001;16.Olivi
29、er et al.,2006临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology45Slide 39 of 45临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology呼吸氟喹诺酮类对肺炎链球菌的MPC 药物药物给药方法给药方法Cmax(mg/L)MIC99(mg/L)MPC(mg/L)MPC/MIC99莫西沙星莫西沙星0.4g qd4.50.2514.0吉米沙星吉米沙星0.32g qd1.60.030.060.5817加替沙星加替沙星0.
30、4g qd3.70.548.0左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g qd5.2188.0Drlica K.J Antimicrob Chemother 2003;52:117临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology氟喹诺酮类对金葡菌的MPC(ug/L)药物药物MIC99MPCMPC/MIC99CmaxMPC/Cmax加替沙星加替沙星0.80.56.23.70.14环丙沙星环丙沙星0.3141360.67莫西沙星莫西沙星0.120.383.24.50.08左氧氟沙星左氧氟沙星0.182115.20.381.Zha
31、o X et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:1023-10272.Lu T et al.J Antimicrob Chemother.2003;52:61临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology莫西沙星与左氧氟沙星MSW比较莫西沙星：血药浓度莫西沙星：血药浓度MSWMSW的的时间时间1818小时小时左氧氟沙星：血药浓度左氧氟沙星：血药浓度MSWMSW的的时间为时间为0 0小时小时时间时间(小时小时)0 01 16 6121218182424抗生素血药浓度抗
32、生素血药浓度1 12 23 34 45 56 67 78 8左氧氟沙星对肺炎链左氧氟沙星对肺炎链球菌球菌MPCMPC9090=8ug/ml=8ug/mlMICMIC90901ug/ml1ug/ml0 01 12 23 31 16 61212181824244 45 5抗生素血药浓度抗生素血药浓度莫西沙星对肺炎链球莫西沙星对肺炎链球菌菌MPCMPC9090=2ug/ml=2ug/ml时间时间(小时小时)MICMIC90900.125ug/ml0.125ug/mlWise R.Clin Drug Invest.1999;17:365-387.Blondeau JM et al.Antimicrob
33、 Agents Chemother.2001;45:433-438.Hansen GT et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:440-441.临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology总结支持体系建设是抗菌药物合理应用的保障PK/PD是优化抗菌药物给药方案时重要的参考依据优化抗菌药物给药方法提高临床疗效减少耐药菌株产生临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology谢 谢郑波郑波 临临床床药药理理研研究究所所Peking University Institute of Clinical Pharmacology此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢