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1、心房颤动急症处理的常见误区老问题与新指南 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望Epidemiology of AFi(1)l2.5 million AF patients in USlPrevalence of AF:related to ages approximately 1%,under 40 yrs old 2.3%,over 40 yrs old 5%,over 65 yrs old almost 10%,over 80 yrs oldlOne
2、 third stroke in old people related to AFilOne third of arrhythmias was AFi in hospitalized pts.in US and EuropePstay BM et al.Circulation 1997;96:2455- 2Epidemiology of AFi(2)AFi in China:INCREASINGlPrevalence of atrial fibrillation in China was estimated about 0.7%.There are 8 million patients wit
3、h AFi in China approximately.lThe general incidence and distribution of AFi in China was similar to other countrylIn-hospitalized patients with AFi was increased 1999 7.65%2000 7.90%2001 8.65%周自强,胡大一等.中华内科杂志 2004；43:491-494.中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志 2003；31:913 916.3Risk of Atrial FibrillationStrokeHeart
4、 failureIncreased death associated with AFiBad quality of lifeAFi increased the risk of CV death 2-5 folds我国两项大规模回顾性研究中，住院房颤患者的脑卒中患病率分别高达24.81%和17.5%，80岁以上人群的患病率高达32.86%在自然人群中，房颤患者脑卒中发生率明显高于非房颤人群(12.1%比2.3%)房颤是心衰再次住院和心功能衰竭而导致死亡的重要独立危险因素ESC Guideline 2007 中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志 2003;31:913-916.胡大一等.中华内
5、科杂志 2003；42：157-161.马长生等.中华心血管病杂志 2002；30：165-167.452013 ACC/AHA/ESC/HRS6Euro heart J 20107心房颤动急症临床处理前的思考心房颤动急症临床处理前的思考一般状况？一般状况？必要的查体，血压和心率？必要的查体，血压和心率？病史？病因？病史？病因？初发？阵发、持续、永久房初发？阵发、持续、永久房颤？颤？血流动力学状态？心功能？血流动力学状态？心功能？心室率控制？心室率控制？转复心房颤动？转复心房颤动？电复律？还是药物复律？电复律？还是药物复律？抗凝治疗？抗凝治疗？药物选择？药物选择？电复律的选择？电复律的选择？8
6、9误区误区1临床大夫忘了临床临床大夫忘了临床主诉症状？主诉症状？神志？神志？血压？呼吸？血压？呼吸？心率心率/心律？心律？心音有力？心音有力？S3S3？心脏杂音？心脏杂音？心界大小？心界大小？心尖搏动？心尖搏动？肺罗音？肺罗音？询问病史询问病史心电图很重要心电图很重要10心房颤动急症临床处理心房颤动急症临床处理室率控制是基本措施室率控制是基本措施转复房颤转复房颤/恢复窦性心律恢复窦性心律控制心室率和转复心率的药物选择控制心室率和转复心率的药物选择房颤治疗的抗凝治疗房颤治疗的抗凝治疗电复律的必要性电复律的必要性房颤的整体处理房颤的整体处理11误区误区2 2首选洋地黄药物控制心室率首选洋地黄药物控
7、制心室率误区：首选应用西地兰静脉注射控制误区：首选应用西地兰静脉注射控制房颤心室率，口服地高辛维持房颤心房颤心室率，口服地高辛维持房颤心室率。室率。作用机制：直接房室结阻滞作用作用机制：直接房室结阻滞作用+兴兴奋迷走神经的作用奋迷走神经的作用 1.诱发心肌缺血和增加心肌耗氧诱发心肌缺血和增加心肌耗氧 2.静脉注射控制心率作用起效较慢静脉注射控制心率作用起效较慢 3.预激合并房颤禁忌使用预激合并房颤禁忌使用 4.诱发室性心律失常诱发室性心律失常 伴有心衰者可以考虑使用洋地黄伴有心衰者可以考虑使用洋地黄12误区误区3 3首选胺碘酮控制心室率首选胺碘酮控制心室率首选静脉快速滴注或注射使用胺碘酮控制心
8、室率首选静脉快速滴注或注射使用胺碘酮控制心室率 作用机制：首先是快钠通道的阻滞作用，随后的作用机制：首先是快钠通道的阻滞作用，随后的钙通道阻滞作用，阻滞房室结的作用出现较慢钙通道阻滞作用，阻滞房室结的作用出现较慢 1.起效时间并无明显优势起效时间并无明显优势 2.注射过快时静脉刺激作用明显注射过快时静脉刺激作用明显 3.心率控制效果不如心率控制效果不如CCB 4.可用于预激合并房颤患者控制心室率可用于预激合并房颤患者控制心室率 5.可用于伴有心衰患者的心室率控制可用于伴有心衰患者的心室率控制 6.长长QT者不宜使用者不宜使用13胺碘酮在新指南并非胺碘酮在新指南并非I I类推荐用药类推荐用药14
9、地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较After the first hour of treatment,the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups(*p0.05 diltiazem vs.digoxin or amiodarone).Ref：Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-217915应该如何控制房颤心室率？应该如何
10、控制房颤心室率？16依照指南依照指南如何控制心室率？如何控制心室率？一般情况下倍他受体阻滞剂和一般情况下倍他受体阻滞剂和CCBCCB为首选为首选心力衰竭病人首选倍他受体阻滞剂，心力衰竭病人首选倍他受体阻滞剂，单药不适宜者推荐加用洋地黄单药不适宜者推荐加用洋地黄血流动力学不稳定的心力衰竭患者血流动力学不稳定的心力衰竭患者可以应用胺碘酮可以应用胺碘酮EFEF保留的心衰者可以用保留的心衰者可以用CCBCCB没有预激患者可以用洋地黄替代胺没有预激患者可以用洋地黄替代胺碘酮碘酮预激者不能使用洋地黄、预激者不能使用洋地黄、CCBCCB、B-BB-B和腺苷和腺苷17心房颤动急症临床处理心房颤动急症临床处理室
11、率控制是基本措施室率控制是基本措施转复房颤转复房颤/恢复窦性心律恢复窦性心律控制心室率和转复心率的药物选择控制心室率和转复心率的药物选择房颤治疗的抗凝治疗房颤治疗的抗凝治疗电复律的必要性电复律的必要性房颤的整体处理房颤的整体处理18误区误区4 4电复律转复房颤有顾虑电复律转复房颤有顾虑电转复房颤有顾虑：电转复房颤有顾虑：电复律造成心脏停搏？电复律造成心脏停搏？担心电复律并发症？担心电复律并发症？药物比电复律安全？药物比电复律安全？病人出问题不好交待病人出问题不好交待电复律实际上：电复律实际上：电复律更安全、有效电复律更安全、有效血流动力学不稳定首选血流动力学不稳定首选19直直流流电电复复律律的
12、的及及时时抉抉择择20误区误区5 5转复房颤忽视抗凝准备转复房颤忽视抗凝准备误区：房颤进行药物转复没有抗凝准备误区：房颤进行药物转复没有抗凝准备21误区误区6 6房颤时间超过房颤时间超过1 1年就不用转复了年就不用转复了误区：持续时间超过误区：持续时间超过1 1年的房颤，在急症快速室率年的房颤，在急症快速室率控制后，不必考虑复律治疗，维持心室率即可控制后，不必考虑复律治疗，维持心室率即可22误区误区7 7 房颤药物转复：房颤药物转复：新药物更好新药物更好23Euro heart J 20102425误区误区8 8：肥厚心肌病房颤转肥厚心肌病房颤转复首选胺碘酮复首选胺碘酮实际上：实际上：控制心室
13、率仍然考虑首控制心室率仍然考虑首选选CCBCCB或或BBBB，但一般应，但一般应该立即考虑复律该立即考虑复律直流电或药物转复窦性直流电或药物转复窦性心律，心律，I I类指征，类指征，B B级证级证据据直流电复律首选推荐，直流电复律首选推荐，I I类指征，类指征，B B级证据级证据胺碘酮，或双异丙吡胺胺碘酮，或双异丙吡胺+BB+BB替代为替代为IIaIIa指征指征,C,C级级证据证据26误区误区9 9：慢性肺疾病者：慢性肺疾病者首选胺碘酮转复房颤首选胺碘酮转复房颤首先是改善缺氧和酸中毒，首先是改善缺氧和酸中毒，I I类指征，类指征，C C级证据级证据直流电复律首选推荐，直流电复律首选推荐，I I
14、类类指征，指征，C C级证据级证据CCBCCB控制心室率，控制心室率，IIaIIa指征，指征，C C级证据级证据小剂量选择性小剂量选择性BBBB控制心室率，控制心室率，IIaIIa指征，指征，C C级证据级证据索他洛尔、腺苷和非选择性索他洛尔、腺苷和非选择性BBBB，IIIIII类指征类指征27误区误区1010：新发房颤大多不持续，可：新发房颤大多不持续，可以等自行转复，不必立即转复以等自行转复，不必立即转复实际上：实际上：长时间房颤会有血栓风险，长时间房颤会有血栓风险，增加卒中增加卒中长时间房颤会诱发心衰长时间房颤会诱发心衰长时间房颤会诱发心肌缺血长时间房颤会诱发心肌缺血/心肌梗死心肌梗死加
15、重肺疾病的缺氧加重肺疾病的缺氧长时间房颤会增加房颤转复长时间房颤会增加房颤转复的难度：抗凝？成功率降低的难度：抗凝？成功率降低？药物复律难度加大？药物复律难度加大？28新发房颤药物转复流程新发房颤药物转复流程29误区误区11 11：孕妇突发的房颤仅可以使用孕妇突发的房颤仅可以使用CCBCCB，不能，不能电复律电复律 实际上：孕妇可以使用实际上：孕妇可以使用CCBCCB、BBBB和洋地黄药物，和洋地黄药物，不稳定的需要支流电复不稳定的需要支流电复律，律，I I类指征，类指征，C C级证据级证据30误区误区1212：急性心肌梗死心功能异常：急性心肌梗死心功能异常使用洋地黄转复和控制房颤心室率使用洋
16、地黄转复和控制房颤心室率实际上：实际上：胺碘酮可以用以控制胺碘酮可以用以控制房颤心室率，房颤心室率，I I类指征，类指征，C C级证据级证据没有心功能异常、没有心功能异常、AVBAVB或支气管哮喘等情况，或支气管哮喘等情况，可以使用静脉可以使用静脉BBBB或或CCBCCB，I I类指征，类指征，C C级证据级证据任何不稳定和药物控任何不稳定和药物控制不佳者，同步直流制不佳者，同步直流电复律，电复律，I I类指征，类指征，C C级证据级证据31误区误区13：房颤心室率应该严格控：房颤心室率应该严格控制制 房颤时心室率控制到多少合适？房颤时心室率控制到多少合适？安静时心室速率控制在安静时心室速率控
17、制在 70 bpm 70 bpm 以下？以下？7080 bpm 7080 bpm？90 bpm 90 bpm 以下？以下？活动时心室速率控制在活动时心室速率控制在 90 bpm 90 bpm 以下？以下？90100 bpm?90100 bpm?110 bpm 110 bpm 以下以下?严格的心室率控制改善患者的预后和降低临床事件吗？严格的心室率控制改善患者的预后和降低临床事件吗？严格的心室率控制和宽松的心室率控制哪一个好？严格的心室率控制和宽松的心室率控制哪一个好？32永久性房颤的心室率控制到多少合适？永久性房颤的心室率控制到多少合适？安静时心室速率控制在安静时心室速率控制在 70 bpm 7
18、0 bpm 以下？以下？7080 bpm7080 bpm？90 bpm 90 bpm 以下？以下？活动时心室速率控制在活动时心室速率控制在 90 bpm 90 bpm 以下？以下？90100bpm?110 bpm 90100bpm?110 bpm 以下以下?严格的心室率控制改善患者的预后和降低临床事件吗？严格的心室率控制改善患者的预后和降低临床事件吗？严格的心室率控制和宽松的心室率控制哪一个好？严格的心室率控制和宽松的心室率控制哪一个好？2014 ACC/AHA/HRA2014 ACC/AHA/HRA指南指南有症状的房颤可控制静息心室率小于有症状的房颤可控制静息心室率小于80 bpm IIa80 bpm IIa，B B患者有活动时相关的症状，活动时心室率可控制小于患者有活动时相关的症状，活动时心室率可控制小于110 110 bpmbpm，采用严格的心率控制策略，采用严格的心率控制策略 I I，C C 无症状且射血分数保留的患者可控制静息心室率小于无症状且射血分数保留的患者可控制静息心室率小于110 110 bpmbpm，采用宽松的心室率控制策略，采用宽松的心室率控制策略 IIb IIb，B B 33Thank You34