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1、手足口病的手足口病的临临床症状和重症床症状和重症识别识别1EV71EV71流行概况流行概况19991999年以来年以来,我国广东、福建、上海、重我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行庆等地区报告局部流行EV71EV71感染。感染。20072007年山东临沂流行以年山东临沂流行以EV71EV71为主的手足口病。为主的手足口病。20082008年安徽阜阳、年安徽阜阳、海南、广州海南、广州,河北等。河北等。20092009年河南、山东等多地流行。年河南、山东等多地流行。民权民权7979例实验室检查例实验室检查97.5%97.5%为为EV71EV71阳性。阳性。荷泽荷泽3636例实验室检查例实验
2、室检查100%100%为阳性。为阳性。手足口病手足口病-病原体病原体u肠道病毒感染引起肠道病毒感染引起柯萨奇柯萨奇A A、B B、C C群群ECOHECOHEV71EV71型型 以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起手足口病手足口病-病原体病原体肠道病毒：为肠道病毒：为RNARNA病毒。临床上可引起手足病毒。临床上可引起手足口病的肠道病毒有口病的肠道病毒有2020余种。余种。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对醋、来苏水、乙醚、乙醇无效，低温无对醋、来苏水、乙醚、乙醇无效，低温无意义；对热、紫外线及干燥敏感，病毒在意义；对热、紫外线及
3、干燥敏感，病毒在5050度可被迅速灭活。对含氯消毒剂、含碘度可被迅速灭活。对含氯消毒剂、含碘均敏感。均敏感。流行病学流行病学 流行特征：夏流行特征：夏秋季，秋季，2-32-3年年暴发一次。暴发一次。隐性：显性隐性：显性 100 100：1 1受感染后可获受感染后可获得免疫力，但得免疫力，但各型之间无交各型之间无交叉免疫。叉免疫。传染源：患者和隐性感染传染源：患者和隐性感染 传播途径：传播途径：粪粪-口传播口传播 日常接触日常接触 空气飞沫空气飞沫 医源性医源性 易感性：人，主要是儿童易感性：人，主要是儿童 4 4岁以下儿童占岁以下儿童占85-95%85-95%为什么要关注为什么要关注EV71E
4、V71病毒感染？病毒感染？手足口病为儿童常见病，已有手足口病为儿童常见病，已有5050余年历余年历史，为什么现在连续几年引起广泛关注史，为什么现在连续几年引起广泛关注？EV71EV71在手足口病暴发流行中占到主要在手足口病暴发流行中占到主要流行株的地位。流行株的地位。较其它肠道病毒引起的手足口病病情较其它肠道病毒引起的手足口病病情严重，病死率高。严重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性，临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识医师缺乏认识 对重症病例的发病机制尚不十分清楚，对重症病例的发病机制尚不十分清楚，影响了救治。影响了救治。EV71 EV71特点特点 （1 1）很强的传染性：爆
5、发流行）很强的传染性：爆发流行 （2 2）较高的重症率和病死率）较高的重症率和病死率 （3 3）较为特殊的发病机制：病情突然加重。）较为特殊的发病机制：病情突然加重。（4 4）较难做到重症病例的早期识别）较难做到重症病例的早期识别EV71引发重症的原因？n有嗜神经性有嗜神经性脑炎脑炎脑膜炎脑膜炎脑干脑炎脑干脑炎-脑脊髓炎脑脊髓炎中枢性呼吸、循环衰竭中枢性呼吸、循环衰竭肺出血、死亡肺出血、死亡发病机制发病机制病毒直接侵犯：脑组织、脊髓组织病毒直接侵犯：脑组织、脊髓组织感染后免疫炎症反应感染后免疫炎症反应神经源性肺水肿：是指在没有心肺原发神经源性肺水肿：是指在没有心肺原发性疾病和损伤的情况下，由颅
6、脑损伤或性疾病和损伤的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其它疾病引起的肺水肿。中枢神经系统其它疾病引起的肺水肿。尤其是脑干与呼吸中枢和血管舒缩有关尤其是脑干与呼吸中枢和血管舒缩有关的区域受损，以及脑水肿致颅内压升高，的区域受损，以及脑水肿致颅内压升高，均可引起肺水肿。均可引起肺水肿。EV71EV71感染重症病例临床救治感染重症病例临床救治专家共识专家共识2011年6月共识的主要内容共识的主要内容临床分期临床分期重症病例早期识别重症病例早期识别治疗要点治疗要点治疗措施治疗措施诊疗流程诊疗流程重症临床分期重症临床分期第一期：手足口出疹期第一期：手足口出疹期第二期：神经系统受累期（重型）第二期：神经系
7、统受累期（重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第五期：恢复期第五期：恢复期第第2 2期期第第3 3期期第第1 1期期 死亡死亡痊愈痊愈或后或后遗症遗症根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期第第4 4期期痊愈痊愈 痊愈痊愈 痊愈痊愈 第第5 5期期手足口出疹手足口出疹期期神经系统神经系统受累期受累期心肺功能衰心肺功能衰竭前期竭前期心肺功能心肺功能衰竭期衰竭期恢复期恢复期普通型普通型重型重型危重型危重型危重型危重型EV71EV71引起的手足口病都是重症吗引起的手足口病都是重症吗?否否但容易
8、引发重症但容易引发重症 中国大陆中国大陆80%80%重症病例重症病例,90%90%死亡病例死亡病例由由EV71EV71感染所致感染所致 -重症肠道病毒重症肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染临床救治专家共识）感染临床救治专家共识EV71是重症及死亡病例的主要病原类型类型病例数病例数实验室实验室确诊数确诊数实验室实验室确诊率确诊率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它肠其它肠道病毒道病毒（%）普通病例普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重症病例重症病例13811413329.9280.604.6114.80死亡病例死亡病例35422262.7292
9、.801.365.86临床表现临床表现潜伏期：潜伏期：2 27 7天天急性起病，约半数人发热急性起病，约半数人发热手足口病表现：口腔出现较早，舌下、手足口病表现：口腔出现较早，舌下、两颊、唇齿侧多见。手掌或脚掌出现斑两颊、唇齿侧多见。手掌或脚掌出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。临床表现临床表现 皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症红晕，疱内液体较少；红晕，疱内液体较少；5 5天左右变暗、消天左右变暗、消退，延掌纹纵向分布；离心性分布，很少退，延掌纹纵向分布；离心性分布，很少融合，疹壁较厚。融合，疹壁较厚。疹子四不象疹子
10、四不象不象蚊子叮的不象蚊子叮的不象药疹不象药疹不象口唇疱疹不象口唇疱疹不象水痘不象水痘四不四不不疼不疼不痒不痒不结痂不结痂不留痕不留痕第第1 1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。多数病例在此期痊愈。EV
11、71EV71感染的皮疹特点？感染的皮疹特点？小、厚、硬小、厚、硬不痒，不疼，消退后不留痕迹不痒，不疼，消退后不留痕迹第第2 2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）少数少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程损害，多发生在病程1-51-5天内天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊液检查为无菌性
12、脑膜炎改变脑脊髓脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查检查可见异常可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型此期病例属于手足口病重症病例重型。第第3 3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程多发生在病程5 5天内天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为认为EV71EV71感染后免疫性损伤是发病机制感染后免疫性损伤是发病机制之一之一。表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤发发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，花、四肢发
13、凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（外周血白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血分）升高，心脏射血分数可异常数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。病死率的关键。第第4 4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。循环功能衰竭有关。多发生在病程多发生在病程5 5天内，年龄以天内，年龄以0-30-3岁为主。岁为主。心动过速（个别患儿心动过缓）心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸呼吸急促，口唇紫绀
14、，咳粉红色泡沫痰或血急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。属于手足口病重症病例危重型，病死率属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。较高。第第5 5期（恢复期）期（恢复期）体温逐渐恢复正常。体温逐渐恢复正常。对血管活性药物的依赖逐渐减少。对血管活性药物的依赖逐渐减少。神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗
15、留神经系统后遗症状。少数可遗留神经系统后遗症状。降低病死率的关键？降低病死率的关键？及时准确地将及时准确地将重症重症和和危重患者危重患者从大量普从大量普通患者中通患者中甄别甄别出来！出来！重症早期识别是对重症早期识别是对基层医生培训基层医生培训的的要点要点及早及早发现危重症的早期症候发现危重症的早期症候 3 3岁以下，岁以下，5 5天以内。天以内。高水平的救治手段高水平的救治手段 重症病例早期重症病例早期表现表现持续高热：体温（腋温）大于持续高热：体温（腋温）大于3939，常规退热，常规退热效果不佳。效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体
16、抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过静状态下呼吸频率超过30-4030-40次次/分（按年龄），分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。需警惕神经源性肺水肿。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快。（心率增快。（140-150140-150次次/分，按年龄）、血分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（压升高、毛细血管再充盈时间延长（22秒）。秒）。外周血外周血WB
17、CWBC计数升高：外周血计数升高：外周血WBCWBC超过超过151510109 9/L/L，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L。及时准确地甄别及时准确地甄别2 2、3 3期期最关键最关键2 2期是期是3 3、4 4期发生的基础，阻断期发生的基础，阻断2 2期向期向3 3期、期、3 3期向期向4 4期发展是救治成功的关键。期发展是救治成功的关键。不能及时发现不能及时发现2 2、3 3期，是目前我国重症手期，是目前我国重症手足口病的最大问题。足口病的最大问题。治疗要点治疗要点根据临床各期
18、不同病理生理过程，采取根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。相应救治措施。第第1 1期期以对症治疗为主。以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现一旦出现EV71EV71感染重症病例的早期表感染重症病例的早期表现，应当立即就诊现，应当立即就诊。诊诊疗要点疗要点门诊医生在接诊中要仔细询问病史，着重门诊医生在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。系统及肺部体征。临床诊断病例和确诊病例按照传染病防临
19、床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。治法中的丙类传染病的要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。在病情变化时随诊。诊诊疗要点疗要点3 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在吐，病程在5 5天以内应留观。留观期间天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，针对病情给予针对性等重要脏器功能，针对病情给予针对性的治疗。的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。即住
20、院治疗。4848小时内病情好转可解小时内病情好转可解除留观。除留观。具备以下情况之一者应住院治疗具备以下情况之一者应住院治疗嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐肢体肌阵挛、无力或瘫痪肢体肌阵挛、无力或瘫痪呼吸浅促、困难呼吸浅促、困难面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良（与发热程度不相称）、末梢循环不良具备上述第具备上述第3 3、4 4条之一者应收入条之一者应收入ICUICU救治救治 治治 疗（一）疗（一）普通病例普通病例一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清谈饮食，做好口腔
21、和皮肤护理。当休息，清谈饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热等症状采用中西医结合治对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。疗。2 2期治疗的要点期治疗的要点降低颅内高压：降低颅内高压：可用甘露醇、速尿可用甘露醇、速尿控制液体入量：控制液体入量：60-80 ml/60-80 ml/（kgkgd d）（脱水剂不计算在）（脱水剂不计算在内）内）退热：退热：布洛芬，物理降温等布洛芬，物理降温等止惊：止惊：抽风患儿使用安定、苯巴比妥等抽风患儿使用安定、苯巴比妥等 IVIGIVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用患儿可酌情应用密切观察
22、很重要密切观察很重要3 3期治疗的要点期治疗的要点-常规常规住住ICUICU，最好是，最好是PICUPICU特级护理特级护理各种生命体征的监各种生命体征的监护：心电、呼吸、护：心电、呼吸、血压、体温、经皮血压、体温、经皮氧饱和度等氧饱和度等插胃管、导尿插胃管、导尿开放两条静脉通道开放两条静脉通道3 3期治疗的要点期治疗的要点-氧疗和呼吸支持有呼吸衰竭，特别有呼吸衰竭，特别是肺水肿者是肺水肿者早插管早插管早插管机械通气是早插管机械通气是降低病死率的关键降低病死率的关键之一之一存在问题存在问题缺乏特效治疗缺乏特效治疗沟通不足或不能早期识别易出现纠纷沟通不足或不能早期识别易出现纠纷基层医生对重症患者要及时转院基层医生对重症患者要及时转院重视生命体征评估和精神、神经系统检查重视生命体征评估和精神、神经系统检查此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢