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1、成都军区昆明总医院徐贵丽_我院抗菌药物的应用管理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望成都军区昆明总医院实施抗菌药物管理的必要性1推进抗菌药合理应用2近3年抗菌药物管理所取得成效3未来的工作方向4成都军区昆明总医院抗菌药物是人类最伟大的发明之一，挽救了无数生命抗菌药物是人类最伟大的发明之一，挽救了无数生命1929 Alexander Fleming 发现青霉素，人类进入了抗生素的辉煌时代The British Journal of Experimenta
2、l Pathology,1929,Vol.X,p.226.ON THE ANTIBACTERIAL ACTION OF CULTURES OF A PENICILLIUM,WITH SPECIAL REFERENCE TO THEIR USE IN THE ISOLATION OF B.INFLUENZAE.ALEXANDER FLEMING,F.R.C.S.From the Laboratories of the Inoculation Department,St.Marys Hospital,London.Received for publication May 10,1929.成都军区昆
3、明总医院1944年，在诺曼底登陆战中，青霉素首次大量装备盟军部队，成功挽救了大量战伤感染伤员的生命，极大降低了伤员的死亡率；Thanks to penicillin,He will come home！成都军区昆明总医院1930s1950s1960s1970s1980s1990s2000s1940sSulfonamidesBeta lactamsAminoglycosidesMacrolidesTetracyclinesChloramphenicolGlycopeptidesLincosamidesQuinolonesStreptograminsTrimethoprimCyclic lipop
4、eptides Oxazolidinone1980s-1990s为何无新型药物问世？成都军区昆明总医院1940s-1970s抗生素的黄金时期抗生素问世前后感染性疾病的死亡率“Close the book on infectious disease”1969年美国卫生部长自豪地宣布：我们已经赢得了征服感染疾病战争的胜利。JAMA,1999;281(1):61-6成都军区昆明总医院“The open book of infectious diseases”时隔38年，2007年3月自然医学杂志发表题为 The open book of infectious disease 的文章，重新唤起人们对感
5、染疾病的高度关注成都军区昆明总医院感染性疾病卷土重来抗生素创造的辉煌仅仅持续了40年。导致感染疾病卷土重来的最重要原因是细菌耐药的出现成都军区昆明总医院用于临床时间 产生耐药时间临床常用抗生素红霉素甲氧西林 头孢噻吩 3代头孢菌素 碳青霉素烯类 利奈唑胺 1952 1960 1964 1981 1985 20001956 1961 1966 1987 19872002抗生素进入临床和产生耐药的时间成都军区昆明总医院2013.7.25成都军区昆明总医院CID 2006；1 MarchCID 2009；1 January成都军区昆明总医院中国特色药政管理不严医药市场的不规范运转不正当的促销国家的研
6、究能力、原创能力不强药品以仿制为主，众多的药厂都在生产抗生素-恶性竞争抗生素利润不断增高药厂纷纷投产抗生素，医院纷纷购用抗生素，医生大量使用抗生素成都军区昆明总医院BugsvsDrugs抗菌药物的临床应用已经到了不得不管的程度成都军区昆明总医院实施抗菌药物管理的必要性1我院推进抗菌药合理应用的做法2近3年抗菌药物管理所取得成效3未来的工作方向4成都军区昆明总医院抗生素临床应用指导原则 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知医疗机构抗菌药物管理办法关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知抗菌药物临床应用专项整治活动方案 制度性法规20042008200920112012卫生部相继出台的一系列规定
7、是管理的法律依据除抗生素临床应用指导原则涉及具体使用问题，其余的法规基本上都在从硬性指标上限制抗菌药物使用成都军区昆明总医院我院出台一系列文件成都军区昆明总医院进行抗菌药物合理应用培训并考核培训签到签到表成都军区昆明总医院授课场景成都军区昆明总医院考核场景成都军区昆明总医院所有试卷均存档成都军区昆明总医院抗菌药物相关文件及通知上传至药剂科网站成都军区昆明总医院抗菌药物合理使用巡讲2012年2月开始，药剂科领导带领临床药师到各临床科室针对点评中发现的技术问题逐一到各临床科室进行授课辅导。时 间内容授课时间2012.02.15地干病房抗菌药物合理使用1.5小时2012.02.20心内科抗菌药物合理
8、使用1.5小时2012.02.22粒缺伴发热患者的抗感染治疗1.5小时2012.03.02骨科抗菌药物合理使用1.5小时2012.03.07脊髓损伤科抗菌药物合理使用1.5小时2012.03.14泌尿外科抗菌药物合理使用1.5小时2012.03.19抗菌药物临床应用（全院进修医生）1.5小时讲课持续至今成都军区昆明总医院成都军区昆明总医院讲课课件存档会议记录成都军区昆明总医院会诊-出台抗菌药物会诊制度成都军区昆明总医院所有会诊单原始记录存于病历中，会诊后将会诊单拍照并打印存档成都军区昆明总医院惩罚-没有规矩不成方圆（惩罚措施）次数科室惩罚个人惩罚进入前三名门诊医师进入前五名或住院医师进入前十名
9、第一次5000元2000元第二次10000元4000元第三次20000元且取消年终评奖资格8000元且取消抗菌药物处方权、取消评选先进资格等成都军区昆明总医院点评结果提交机关，机关依据点评结果进行绩效考评成都军区昆明总医院成都军区昆明总医院成都军区昆明总医院改进医嘱点评用量异常药用量异常药品品用量大用量大总金额靠前总金额靠前查找使用该查找使用该药品病历药品病历人工点评病历人工点评病历初步判定合理初步判定合理性性临床沟通临床沟通评审评审抗菌药物日抗菌药物日常工作小组常工作小组专家评审组专家评审组确定并上报不确定并上报不合理病历合理病历2013年8月以前点评模式药品 病历点评范围覆盖面窄1只能抽取
10、到使用被点评药品的对应病历存在点评盲点2未覆盖到如超剂量、超疗程用药等专项问题。无法进行针对性点评3如药占比严重超标的可疑病历；用药金额偏高的可疑病历。旧点评模式存在问题成都军区昆明总医院合理自动用药筛查系统成都军区昆明总医院合理用药自动筛查系统功能介绍10项检索功能使用药品品种数量排名；使用药品金额排名；日均药品品种数排名；日均药品使用金额排名；单个病人药比排名；单个病人药比超标排名；抽取单个品种使用疗程不当ID号；抽取单个品种使用剂量不当ID号；抽取异常医嘱ID号（如临时医嘱过多病例可被抽出）及类切口抗菌药物使用ID号。成都军区昆明总医院合理用药自动筛查系统功能介绍综合筛查功能 筛选出同时
11、满足以上多项条件的最高可疑问题病例，结合病例中患者各项信息综合判断药物治疗的合理性，提高病例点评效率。成都军区昆明总医院合理用药自动筛查系统功能介绍记忆和追踪功能“追踪功能”即检索出的任何一个ID号在系统中行进一步查询，包括患者基本信息、医嘱明细、检查及检验结果、体温单等。“记忆功能”即人工查看后的病例系统可自动记录。“初判不合理病例提示功能”指存在用药不合理的病例在被人工设定条件提取出来时，系统可对科室、具体医师及不合理药物名称作出提示。成都军区昆明总医院不同的点评方式，不同的点评侧重重点医师筛查重点病历筛查确定点评病历成都军区昆明总医院成都军区昆明总医院实施抗菌药物管理的必要性1推进抗菌药
12、合理应用2近3年抗菌药物管理所取得成效3未来的工作方向4成都军区昆明总医院取得成效成效二：清洁切口抗菌药物使用率成效三：抗菌药物使用强度成效四：抗菌药物使用率成效一：我院药占比显著成都军区昆明总医院取得成效成效一：我院药占比显著药品合理用药管理成效显著，药品使用金额和药占比均下降明显。成都军区昆明总医院成效二：清洁切口抗菌药物使用率卫生部要求：30%成都军区昆明总医院全院清洁手术预防使用率对比成都军区昆明总医院成效三：抗菌药物使用强度卫生部要求：小于40DDDs40.00成都军区昆明总医院成效四：抗菌药物使用率成都军区昆明总医院综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比
13、例不超过20%，急诊抗菌药物处方比例不超过50%。2012年卫生部关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知中，第五项第六条。自2012年2月达到卫生部要求后，趋于稳定状态，无超标！成都军区昆明总医院全院合理用药数据统计分析成都军区昆明总医院点评实例患者女，39岁，因发现因发现左腋前包块9月入院诊断：左侧乳腺浸润性导管癌手术情况：2013.03.07行改良根治性乳房切除术（左侧）手术时间09：00-11：30术中出血30ml高危因素：手术范围大抗菌药物使用情况头孢地嗪2g，静滴，2/日（03.07-03.10）奥硝唑0.5g，静滴，2/日（03.07-03.10）点评选择药物品种不
14、当（一代头孢）联合用药超疗程用药成都军区昆明总医院患者男性，59岁，主因“胸闷、胸痛4年，CABG术后9月”入院诊断：1、冠心病 2、不稳定性心绞痛 3、CABG术后 4、高血压病3级（极高危组）5、2型糖尿病 6、高脂血症 7、慢性支气管炎 8、右肾结石手术情况：2013.03.01行冠脉造影+PCI术手术时间12：00-13：30术中出血10ml感染体征：无抗菌药物使用情况头孢硫脒，2g，静滴，2/日（26/2-1/3；3/3-5/3）点评选择药物品种不当（有高危因素，但应使用头孢唑啉）给药时机不当疗程不当成都军区昆明总医院患者男，35岁，因左膝关节术后肿痛、活动障碍9月余入院既往史：原发
15、性高血压病史，10年前在当地医院行“左侧疝修复术”诊断：1、左膝关节外侧半月板损伤 2、高血压病1级（高危组）3、左侧腹股沟疝修复术后手术情况：2013.04.09行左膝关节镜探查、瘢痕组织清除、滑膜清理术手术时间13：00-14：30术中出血30ml高危因素：无抗菌药物使用情况头孢西丁2g，静滴，2/日(04.09，首剂术前30min给药，04.10单次给药)成都军区昆明总医院点评无指征用药超疗程用药选择药物品种不当：头孢西丁为头霉素类抗菌药物，虽抗菌谱相当于二代头孢，但不能当做二代头孢来作为预防用药，因头孢西丁易诱导细菌产生头孢菌素酶(Ampc酶)而产生耐药。不建议采用头霉素类抗菌药物作为
16、预防用药品种。成都军区昆明总医院签署抗菌药物合理应用承诺书根据科室情况设定固定值，根据卫生部限定指标完成医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标参照各科室一个医疗年度平均值适当调整成都军区昆明总医院成都军区昆明总医院合理用药不忘适宜性思考：我院抗菌药物使用率在2012年中出现回升后趋于稳定的原因是什么？抗菌药物使用率持续下降，才是最合理的使用吗？是否存在“不敢用药”问题？成都军区昆明总医院安全性适当性有效性经济性“抗菌药物知识合理使用巡讲活动”合理用药促进合理用药，保障患者用药充分性！合理用药，要求我们安全、有效、
17、经济、适当地使用药物，当患者的人数、病种相差不多，而药物使用率持续下降时，那么我们应该更注重适当性。成都军区昆明总医院点评时间：2014.02科室：*医师：*ID：*上级医师：*患者男，74岁，左面部麻木8月，脑膜瘤术后二月，于2014.01.28入院诊断：肺部感染、全身衰竭、脑膜瘤术后、脑室引流术后、高血压级、NIDDM未手术抗菌药物治疗不足点评实例成都军区昆明总医院抗菌药物使用情况头孢硫脒，2g，静滴，2/日（01.24-01.26）头孢哌酮钠他唑巴坦钠注射剂4.5g，静滴，3/日（01.27-01.28），2/日（01.29-02.06）抗感染的单日治疗费用药品费用（元）头孢硫脒 2g
18、2/日183.3头孢哌酮钠他唑巴坦4.5g 3/日771.12头孢哌酮钠他唑巴坦 4.5g 2/日514.08成都军区昆明总医院分析患者高龄，基础情况差，合并糖尿病，近期反复住院（抗菌药物暴露）。初始治疗选用头孢硫脒考虑治疗不足，可考虑三代头孢（或加酶抑制剂复方制剂）、青霉素类加酶抑制剂此患者从病程中考虑，尚不能排外误吸，所以还应考虑是否合并厌氧菌感染，故可建议使用头霉素类，如头孢西丁药品费用（元）患者初始治疗方案头孢硫脒 2g 2/日183.3药师建议方案哌拉西林他唑巴坦4.5g 2/日122.14头孢曲松钠(J)2g 1/日125.68头孢西丁1g 3/日113.78头孢哌酮钠他唑巴坦 2
19、.25g 2/日257.04成都军区昆明总医院由于治疗不足，患者入院使用三天头孢硫脒后，疗效不佳，后续治疗换用头孢哌酮他唑巴坦 初始治疗不足可能导致患者初始抗感染治疗失败，延误病情患者老年男性，代谢功能呈生理性下降，因此，头孢哌酮他唑巴坦用量过大，达4.5g 3/日，可能增加不良反应发生率治疗不足为药品品种选用问题与药品费用，即药占比无绝对相关性治疗不足的结果：成都军区昆明总医院不用不用少用少用用好用好能用一种就不用两种能用一种就不用两种能用窄谱就不用广谱能用窄谱就不用广谱按正确的适应症、正确的剂量、正确的疗程按正确的适应症、正确的剂量、正确的疗程应用抗生素应用抗生素非细菌感染患者坚决不用抗生
20、素非细菌感染患者坚决不用抗生素良好的用药动机+完善的药学知识成都军区昆明总医院实施抗菌药物管理的必要性1推进抗菌药合理应用2近3年抗菌药物管理所取得成效3未来的工作方向4成都军区昆明总医院扩大点评范围2012年度，我院的抗菌药物工作取得较好成绩，抗菌药物使用也逐步规范，临床医师的抗菌药物使用水平明显提高，不合理病例逐渐减少；自2013年起，在点评抗菌药物的同时，开展了辅助用药点评。辅助用药店铺模式与抗菌药物点评模式相似，采用多种点评模式。按药占比点评：逐渐缩小范围，进行点评合理筛查系统筛查各科室平均用药费用排名靠前医师成都军区昆明总医院 医师病例数药品总费用平均每床费用1A2241,133,2
21、66.355,059.222B180834,210.784,634.503C161636,761.663,955.044D64243,845.623,810.095E3441,239,566.293,603.396F222769,372.553,465.647G32106,968.163,342.768H46146,842.203,192.229I150398,889.612,659.2610J294771,912.432,625.5511K243510,006.082,098.7912L73,654.11522.0213M231.5215.76实例-平均床位费，系统筛查，即对A医师病例重点筛
22、查成都军区昆明总医院点评时间：2014.02科室:*医师：*ID：*上级医师：*患者男，26岁，主因“头颈部外伤术后双下肢活动障碍1月余”于2013.12.25入院，2014.01.16出院诊断：脊髓损伤（C5完全性），颈椎骨折内固定术后，创伤性中型闭合性颅脑损伤手术情况：本次住院未手术（第3次住院）不合理用药问题：治疗过度成都军区昆明总医院治疗药物谷红注射剂，20ml，静滴，1/日(01.04-01.07,01.10-01.14)曲克芦丁脑蛋白水解物注射剂，10ml，静滴，1/日(12.31-01.09)小牛血清去蛋白注射液，1600mg，静滴，1/日(01.04-01.05,01.09-0
23、1.17)转化糖电解质注射液，250ml，静滴，1/日(12.25-01.17)依达拉奉注射剂，30mg，静滴，2/日(12.25-01.02,01.09-01.17)骨瓜提取物注射剂，100mg，静滴，1/日（12.25-01.05，01.09-01.16）骨肽注射剂，100mg，静滴，1/日(01.05-01.10)点评：适应症类似药物重复使用；个别药物用药周期长成都军区昆明总医院实例-药占比信息系统筛信息系统筛查查药占比药占比超超标科室标科室按按科室科室/科室科室病区病区进行医进行医师用量排名师用量排名针对针对用量靠用量靠前前医师进行医师进行医嘱点评医嘱点评某患者费比超标情况（筛查系统截
24、图）该患者总药费43076.53元，药费比79.97%。其中神经节苷酯、鼠神经生长因子、依达拉奉药费共计24549.5元成都军区昆明总医院点评时间：2014.02科室：*医师：*ID：*上级医师：*患者男，45岁，右膝关节外伤术后50余天，T12骨折并截瘫术后2月余，于2013.12.25入院，2014.01.09出院诊断：脊髓损伤、胸12椎体骨折术后、右胫骨平台骨折术后不合理用药问题：过度治疗成都军区昆明总医院治疗药物单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，100mg，静滴，1/日（01.25-02.04）鼠神经生长因子注射剂，30ug，肌肉注射，时间:12.25-01.03，01.10-01.2
25、2，01.26-02.07）谷红注射剂，20ml，静滴，1/日（01.04-01.07，01.10-01.14，01.18-01.21，02.04-02.07）依达拉奉注射剂，30mg，静滴，2/日（12.26-12.27，01.02-01.24）转化糖电解质注射液，250ml，静滴，1/日，（12.27-01.09）复方氨基酸(15)双肽(2)注射剂，500ml，静滴，1/日（01.09-01.10）成都军区昆明总医院点评单唾液酸四己糖神经节苷脂与鼠神经生长因子存在联合用药情况，两药适应症类似，重复用药目前无临床证据显示依达拉奉用于神经损伤的治疗，该药说明书唯一适应症为改善脑梗后遗症成都军区昆明总医院抗肿瘤药物分级管理高值辅助药物的分级授权使用免疫增强剂合理使用下一步工作重点成都军区昆明总医院