慢性病防治管理.ppt

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1、慢性病防治管理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望主要内容一、慢性非传染性疾病的流行现状和防治策略一、慢性非传染性疾病的流行现状和防治策略二、慢病高危人群的干预和管理二、慢病高危人群的干预和管理三、慢病防治工作的考核与评估三、慢病防治工作的考核与评估慢病的流行现状和防治策略慢性病防治管理要解决好三个问题为什么?做什么?怎么做?几个基本概念几个基本概念慢性非传染性疾病的定义和范围慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、慢性非传染性疾病（简称慢病）是一

2、些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。（一因多果），相互关联、一体多病等特点。慢性病往往呈现的共同特点：病程长预后差死亡率高致残率高慢病的分类根据国际疾病系统分类法（根据国际疾病系统分类法（ICDICD1010）标准分类）标准分类精神和行为障碍：老年性痴呆、神经衰弱等精神和行为障碍：老年性痴呆、神经衰弱等呼吸系统：慢支炎、肺气肿呼吸系统

3、：慢支炎、肺气肿循环系统：高血压、冠心病、脑血管疾病等循环系统：高血压、冠心病、脑血管疾病等消化系统：慢性胃炎、脂肪肝等消化系统：慢性胃炎、脂肪肝等内分泌系统：糖尿病、肥胖等内分泌系统：糖尿病、肥胖等肌肉和结缔组织疾病：骨质疏松等肌肉和结缔组织疾病：骨质疏松等恶性肿瘤：肺癌、肝癌等恶性肿瘤：肺癌、肝癌等慢病的分类根据防治机构的职能分类心脑疾病类：高血压、血脂紊乱等肿瘤疾病类：肺癌、肝癌等代谢疾病类：糖尿病、肥胖等精神疾患类：精神分裂症、老年痴呆等牙齿疾病类：龋齿和牙周炎等常见慢性病常见慢性病心脏病心脏病心脏病心脏病中风中风中风中风癌症癌症癌症癌症慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病慢性呼

4、吸道疾病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔疾病和视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔疾病和视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔疾病和视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔疾病和遗传疾患是另一类慢性病遗传疾患是另一类慢性病遗传疾患是另一类慢性病遗传疾患是另一类慢性病社区的概念和类型 社区的概念：社区的概念：社区是由一定数量、具有共同意愿、相同习俗和社区是由一定数量、具有共同意愿、相同习俗和规范的社会群体结合而成的生活共同体。社区具规范的社会群体结合而成的生活共同体。社区具有相对独立的社会管理体系和服务设施，是相对有相对独立的社会管理体系和服务设施，是相对独立的地域性社会。

5、独立的地域性社会。社区的类型：社区的类型：按经济、人口、生活方式可分：城市社区、农村按经济、人口、生活方式可分：城市社区、农村社区、乡镇社区。社区、乡镇社区。按干预场所分为：居民社区、学校、工作单位、按干预场所分为：居民社区、学校、工作单位、医院、特殊场所。医院、特殊场所。社区诊断的概念社区诊断的概念社区诊断：通过一定的方式、方法和手段，收集社区诊断：通过一定的方式、方法和手段，收集必要的资料，通过科学、客观的分析，确定并得必要的资料，通过科学、客观的分析，确定并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的调查、诊断的一种方法和手段。其影响

6、因素的调查、诊断的一种方法和手段。社区诊断所需的信息社区诊断所需的信息社会人口学诊断社会人口学诊断流行病学诊断流行病学诊断环境与行为学诊断环境与行为学诊断教育与组织诊断教育与组织诊断管理与政策诊断管理与政策诊断社区诊断的概念研研研研究究究究在在在在特特特特定定定定的的的的时时时时间间间间与与与与特特特特定定定定的的的的范范范范围围围围内内内内人人人人群群群群中中中中健健健健康康康康状状状状况或疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系况或疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系况或疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系况或疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系对卫生状况及其发展趋势进行测量对卫生状况

7、及其发展趋势进行测量对卫生状况及其发展趋势进行测量对卫生状况及其发展趋势进行测量判判判判断断断断生生生生物物物物、社社社社会会会会、经经经经济济济济、生生生生态态态态、文文文文化化化化、政政政政治治治治等等等等重重重重要因素对疾病和健康的影响要因素对疾病和健康的影响要因素对疾病和健康的影响要因素对疾病和健康的影响对对对对卫卫卫卫生生生生服服服服务务务务的的的的需需需需求求求求、提提提提供供供供和和和和利利利利用用用用及及及及其其其其趋趋趋趋势势势势进进进进行行行行评评评评价和分析价和分析价和分析价和分析对对对对卫卫卫卫生生生生措措措措施施施施、政政政政策策策策进进进进行行行行效效效效果果果果、

8、效效效效益益益益评评评评价价价价，对对对对卫卫卫卫生生生生信息进行分析等信息进行分析等信息进行分析等信息进行分析等社区健康促进 在社区内针对不同目标人群、有计划、有组织地实行一系列的健康促进策略和活动，以创造有利于健康的环境，改变人们的行为和生活方式，预防疾病，促进健康。健康教育是健康促进的重要内容之一，政策、法规、组织以及其它环境的支持都是健康促进的组成成份为什么？充分认识：慢性病威胁着人类健康慢性病威胁着人类健康预防慢性病，一项至关重要的投资预防慢性病，一项至关重要的投资慢病流行状况只有20%的慢性病死亡发生在高收入国家80%的慢性病死亡发生在低收入或中等收入国家。糖尿病发病率最高的前5个

9、国家2025143.6million Source:“Global Burden of Diabetes”.Diabetes Care:V21:No 91998死亡率死亡率（1/101/10万）万）期望寿命期望寿命（岁）（岁）资料来源：卫生部信息中心资料来源：卫生部信息中心期望寿命期望寿命死亡率死亡率1950-20001950-2000年中国居民死亡率与期望寿命年中国居民死亡率与期望寿命慢性病成为人群主要死因，死亡和患病持续上升慢性病成为人群主要死因，死亡和患病持续上升中国慢性病死亡持续上升高血压成为我国居民健康头号杀手如不采取措施，糖尿病将为中国居民健康带来重要威协高血压我国居民健康的头号手

10、慢病已成为中国重要公共卫生问题慢病已成为中国重要公共卫生问题 1996 1996 1996 19962005200520052005，慢性疾病急速上升，慢性疾病急速上升，慢性疾病急速上升，慢性疾病急速上升 慢性病总例数增加慢性病总例数增加慢性病总例数增加慢性病总例数增加14.314.314.314.3糖尿病增加糖尿病增加糖尿病增加糖尿病增加305305305305高血压增加高血压增加高血压增加高血压增加176176176176脑血管病增加脑血管病增加脑血管病增加脑血管病增加106106106106损伤中毒增加损伤中毒增加损伤中毒增加损伤中毒增加77777777冠心病增加冠心病增加冠心病增加冠心

11、病增加63636363恶性肿瘤增加恶性肿瘤增加恶性肿瘤增加恶性肿瘤增加60606060精神分裂症增加精神分裂症增加精神分裂症增加精神分裂症增加29292929疾病风险与可持续发展疾病风险与可持续发展传染病和慢性非传染性疾病的双重威胁使中国传染病和慢性非传染性疾病的双重威胁使中国遭遇了遭遇了“未富先病未富先病”的严重威胁的严重威胁疾病已经成为经济风险、社会风险甚至政治风疾病已经成为经济风险、社会风险甚至政治风险的直接诱因险的直接诱因中国每十三个人中就有一个处于贫困或贫困的中国每十三个人中就有一个处于贫困或贫困的边缘边缘中国的贫困人口中，有中国的贫困人口中，有1/41/4至至1/31/3与疾病直接

12、相与疾病直接相关关慢性病是致贫返贫的直接原因慢性病是致贫返贫的直接原因慢病相关危险因素慢病相关危险因素 WHO2002WHO2002年发表了饮食、体力活动和健年发表了饮食、体力活动和健康关系的报告，指出不健康饮食和静坐生活康关系的报告，指出不健康饮食和静坐生活方式是冠心病、脑卒中、高血压、方式是冠心病、脑卒中、高血压、2 2型糖尿型糖尿病、某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。病、某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。慢性病相关危险因素流行日益严重慢性病相关危险因素流行日益严重我国人群超重和肥胖率迅速上升我国人群超重和肥胖率迅速上升血脂异常应引起高度重视血脂异常应引起高度重视膳食不合理、身体活动不足和吸烟是造

13、膳食不合理、身体活动不足和吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素成多种慢性病的三大行为危险因素2002年中国居民营养与健康调查结果年中国居民营养与健康调查结果 高血压患者高血压患者高血压患者高血压患者1.61.6亿，亿，亿，亿，占占占占18181818岁以上人口的岁以上人口的岁以上人口的岁以上人口的18.8%18.8%18.8%18.8%（我国高血压的知晓率为35.6%,治疗率为17.1%,控制率为4.1%,）血脂异常现患人数血脂异常现患人数血脂异常现患人数血脂异常现患人数1.61.6亿亿亿亿 糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者20002000多万多万多万多万 糖耐量低减糖耐量低减糖耐量

14、低减糖耐量低减20002000万万万万 超重者超重者超重者超重者2 2亿亿亿亿 肥胖者肥胖者肥胖者肥胖者60006000万万万万四川省四川省NCDNCD现状现状(2002(2002年资料年资料)15 15岁高血压患病率岁高血压患病率15.52%15.52%18 18岁糖尿病患病率岁糖尿病患病率4.02%4.02%3 3岁血脂异常患病率岁血脂异常患病率16.28%16.28%，成人，成人22.49%22.49%青少年超重、肥胖率分别为青少年超重、肥胖率分别为6.02%6.02%、2.99%2.99%成人超重、肥胖率分别为成人超重、肥胖率分别为23.36%23.36%、5.97%5.97%乳牙及恒

15、牙龋齿患病率分别为乳牙及恒牙龋齿患病率分别为70-80%70-80%、50%50%每年新发肿瘤病例每年新发肿瘤病例1515万左右，死亡超过万左右，死亡超过1010万，人万，人群中患病例数超过群中患病例数超过2525万。万。20092009年自贡市在职职工中慢病及相年自贡市在职职工中慢病及相关危险因素情况：关危险因素情况：超重及肥胖检出率超重及肥胖检出率29.7%29.7%血压升高的检出率为血压升高的检出率为13.8%13.8%血糖升高的检出率血糖升高的检出率8.99%8.99%血脂异常检出率血脂异常检出率22.3%22.3%超重和肥胖超重和肥胖全球有全球有全球有全球有10101010亿人超重，

16、亿人超重，亿人超重，亿人超重，3 3 3 3亿人肥胖亿人肥胖亿人肥胖亿人肥胖15.3%15.3%15.3%15.3%的中国人的中国人的中国人的中国人BMIBMIBMIBMI 大于大于大于大于25252525，但由于人口，但由于人口，但由于人口，但由于人口 基数大，人群超重和基数大，人群超重和基数大，人群超重和基数大，人群超重和 肥胖的绝对人口数约为肥胖的绝对人口数约为肥胖的绝对人口数约为肥胖的绝对人口数约为 2000 2000 2000 2000万万万万导致慢性病的三大行为危险因素：导致慢性病的三大行为危险因素：不合理的膳食结构不合理的膳食结构缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼吸烟吸烟 没有理由坐以待毙

17、没有理由坐以待毙 只要我们现在开始行动，在控制了只要我们现在开始行动，在控制了吸烟、吸烟、不合理膳食不合理膳食和和缺乏体力活动缺乏体力活动等危险因素之等危险因素之后，约后，约80%的过早发生的冠心病、中风、的过早发生的冠心病、中风、糖尿病和糖尿病和40%的肿瘤是可以预防。的肿瘤是可以预防。慢病给中、低收入国家带来巨大影响慢病给中、低收入国家带来巨大影响在发展中国家在发展中国家77%的死亡的死亡由慢病导致由慢病导致 全球慢病所造成的疾病负担全球慢病所造成的疾病负担85%由中、低收入的国家承担由中、低收入的国家承担Source:WHO:WHA A53/14,20008577慢病的危害慢病的危害慢性

18、病与风险慢性病与风险20052005年全球全因死亡数为年全球全因死亡数为58005800万，其中慢性病约万，其中慢性病约占占35003500万万60%60%的全因死亡归咎于慢性疾病的全因死亡归咎于慢性疾病80%80%的慢性病死亡发生在中低收入国家的慢性病死亡发生在中低收入国家慢性病的疾病负担慢性病的疾病负担慢性病严重影响我国劳动人口的身体健康慢性病严重影响我国劳动人口的身体健康慢性病给个人、家庭和社会造成沉重的经济慢性病给个人、家庭和社会造成沉重的经济负担负担慢性病对中国的危害慢性病对中国的危害中国在未来的中国在未来的1010年间，因心脏病、中风及糖尿病年间，因心脏病、中风及糖尿病所导致的早死

19、而减少的国民收入估计值为所导致的早死而减少的国民收入估计值为55805580亿亿元。元。相当于中国财富四分之一消耗在慢性病上。相当于中国财富四分之一消耗在慢性病上。如何应对挑战？如何应对挑战？慢病防治的策略慢病防治的策略控制慢性病重在预防控制慢性病重在预防政策开发与规范制定政策开发与规范制定中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔中国成人超重和肥胖症预防控制指南中国成人超重和肥胖症预防控制指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南社区防治适宜技术社区防治适宜技术国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生

20、服务规范0909版版慢性病是可以预防的，落实有效控制措施就能成慢性病是可以预防的，落实有效控制措施就能成功控制慢性病功控制慢性病慢病防治的总体策略慢病防治的总体策略健康促进策略：健康促进策略：健康促进策略：健康促进策略：19861986年，加拿大渥太华，它告诉人们为了健康需要年，加拿大渥太华，它告诉人们为了健康需要改变我们的生活方式和生活条件。健康促进更是促进个人选择健康行改变我们的生活方式和生活条件。健康促进更是促进个人选择健康行为强调全社会的责任，协调人和环境的关系，创建人类更美好未来的为强调全社会的责任，协调人和环境的关系，创建人类更美好未来的基本策略。基本策略。渥太华宣言的五大行动领域

21、渥太华宣言的五大行动领域渥太华宣言的五大行动领域渥太华宣言的五大行动领域制定促进健康的公共政策制定促进健康的公共政策制定促进健康的公共政策制定促进健康的公共政策创造支持性环境创造支持性环境创造支持性环境创造支持性环境加强社区行动加强社区行动加强社区行动加强社区行动发展个人技能发展个人技能发展个人技能发展个人技能调整卫生服务方向调整卫生服务方向调整卫生服务方向调整卫生服务方向我国慢病社区综合防治的策略我国慢病社区综合防治的策略以社区为基础以社区为基础以健康促进为重要手段以健康促进为重要手段强调一级预防，二、三级预防并重强调一级预防，二、三级预防并重坚持综合防治坚持综合防治我国慢病防治的重点领域我

22、国慢病防治的重点领域政策开发，创建支持性环境政策开发，创建支持性环境建立慢病基础信息系统建立慢病基础信息系统健全慢病防治机构、网络，提高综合能力健全慢病防治机构、网络，提高综合能力慢病社区综合防治慢病社区综合防治改善慢病医疗服务改善慢病医疗服务开展健康教育和健康促进开展健康教育和健康促进 看病难、看病贵已成为百姓三难（住房、看病难、看病贵已成为百姓三难（住房、教育、医疗）之一教育、医疗）之一,在社会转型期在社会转型期,如何同如何同时防治传染病和慢性非传染性疾病时防治传染病和慢性非传染性疾病,如何应如何应对老年化社会对老年化社会,如何满足人民多层次的卫生如何满足人民多层次的卫生需求需求,并适当控

23、制费用增长，这些问题引起并适当控制费用增长，这些问题引起全社会广泛关注全社会广泛关注,进而引发对改革医疗卫生进而引发对改革医疗卫生体制的思考。体制的思考。社区卫生服务面临着前所未有的机遇和挑战社区卫生服务面临着前所未有的机遇和挑战 2006 2006年年2 2月月2121日国务院召开日国务院召开“全国社区全国社区卫生工作会议卫生工作会议”吴仪副总理出席大会并作重吴仪副总理出席大会并作重要讲话要讲话 “本本本本届届届届政政政政府府府府在在在在卫卫卫卫生生生生领领领领域域域域做做做做好好好好两两两两件件件件事事事事：一一一一是是是是农农农农村村村村新新新新型合作医疗，二是城市社区卫生服务型合作医疗

24、，二是城市社区卫生服务型合作医疗，二是城市社区卫生服务型合作医疗，二是城市社区卫生服务”。“要要要要将将将将发发发发展展展展社社社社区区区区卫卫卫卫生生生生服服服服务务务务作作作作为为为为卫卫卫卫生生生生体体体体制制制制改改改改革革革革的的的的突突突突破破破破口口口口”。大会下发国务院关于发展城市社区卫生服务的大会下发国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见指导意见（国发（国发（国发（国发200610200610200610200610号）号）号）号）“将将发发展展社社区区卫卫生生服服务务作作为为深深化化城城市市医医疗疗卫卫生生体体制制改改革革、有有效效解解决决城城市市居居民民看看病病难难、看

25、病贵问题的重要举措。看病贵问题的重要举措。”慢病防治的慢病防治的“3个环节个环节”和和“3个个人群人群”个人慢性病风险评估个人慢性病风险评估个人慢性病风险评估个人慢性病风险评估人群健康分级与分类人群健康分级与分类人群健康分级与分类人群健康分级与分类健康教育健康教育健康教育健康教育与与与与健康促进健康促进健康促进健康促进群体干预：群体干预：群体干预：群体干预：健康促健康促进与健康维护进与健康维护个体干预：个体干预：个体干预：个体干预：行为改行为改善与危险因素控制善与危险因素控制按病种的按病种的按病种的按病种的疾病管理疾病管理疾病管理疾病管理一般人群一般人群一般人群一般人群高危人群高危人群高危人群

26、高危人群慢性病患者慢性病患者慢性病患者慢性病患者社区人群健康档案慢性社区人群健康档案慢性病相关信息病相关信息项目技术路线项目技术路线综合防治的具体内涵综合防治的具体内涵防治内容的综合防治内容的综合防治内容的综合防治内容的综合l l一、二、三级预防、康复一、二、三级预防、康复防治措施的综合防治措施的综合防治措施的综合防治措施的综合l l药物、非药物药物、非药物防治机构和人员的综合防治机构和人员的综合防治机构和人员的综合防治机构和人员的综合l l疾控、临床、社区疾控、临床、社区l l医务人员、病人、家庭或社区成员等医务人员、病人、家庭或社区成员等学科的综合学科的综合学科的综合学科的综合l l临床医

27、学、预防医学、全科医学临床医学、预防医学、全科医学l l医学、社会学、行为学、传播学，医学、社会学、行为学、传播学，怎么做？怎么做？高血压社区防治适宜技术高血压社区防治适宜技术 糖尿病社区防治适宜技术糖尿病社区防治适宜技术 国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范0909版版 明确工作目标明确工作目标明确工作目标明确工作目标明确各类机构职责和具体任务明确各类机构职责和具体任务明确各类机构职责和具体任务明确各类机构职责和具体任务以社区为基础，以社区为基础，以社区为基础，以社区为基础，“三个人群三个人群三个人群三个人群”、“三个环节三个环节三个环节三个环节”相结合相结合相结合相结合临床药物

28、治疗临床药物治疗临床药物治疗临床药物治疗病人自我管理病人自我管理病人自我管理病人自我管理高危人群干预高危人群干预高危人群干预高危人群干预深入社区人群健康教育深入社区人群健康教育深入社区人群健康教育深入社区人群健康教育怎么做？怎么做？患者的自我管理概念：是指在卫生专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健职责和任务，在自我管理技能支持下进行自我保健。强调患者的中心角色作用。内容：医疗或行为管理；角色管理；情感管理 社区综合防治中社区综合防治中 疾控制机构的职责与任务疾控制机构的职责与任务从人群的角度，制定防治策略和防治措施从人群的角度，制定防治策略和防治措施从人群的角度，制定防治策略和防

29、治措施从人群的角度，制定防治策略和防治措施促进政策发展促进政策发展促进政策发展促进政策发展开展开展开展开展防治网络防治网络防治网络防治网络的建设的建设的建设的建设组织落实社区慢病综合防治的各项措施组织落实社区慢病综合防治的各项措施组织落实社区慢病综合防治的各项措施组织落实社区慢病综合防治的各项措施对基层实施机构进行技术指导和培训对基层实施机构进行技术指导和培训对基层实施机构进行技术指导和培训对基层实施机构进行技术指导和培训进行督导、质控和效果评价进行督导、质控和效果评价进行督导、质控和效果评价进行督导、质控和效果评价在社区综合防治中在社区综合防治中 基层卫生服务机构的职责与任务基层卫生服务机构

30、的职责与任务开展社区诊断，收集居民健康的基础信息开展社区诊断，收集居民健康的基础信息开展社区诊断，收集居民健康的基础信息开展社区诊断，收集居民健康的基础信息实施患者管理、随访和干预实施患者管理、随访和干预实施患者管理、随访和干预实施患者管理、随访和干预开展高危人群早发现、管理和干预开展高危人群早发现、管理和干预开展高危人群早发现、管理和干预开展高危人群早发现、管理和干预开展社区健康教育和危险因素干预开展社区健康教育和危险因素干预开展社区健康教育和危险因素干预开展社区健康教育和危险因素干预定期开展人员培训，并接受技术指导定期开展人员培训，并接受技术指导定期开展人员培训，并接受技术指导定期开展人员

31、培训，并接受技术指导进行内部督导和质控，并定期进行效果评价进行内部督导和质控，并定期进行效果评价进行内部督导和质控，并定期进行效果评价进行内部督导和质控，并定期进行效果评价基层卫生服务的主要工作内容基层卫生服务的主要工作内容主动检索病人和高危人群主动检索病人和高危人群主动检索病人和高危人群主动检索病人和高危人群建立健康档案，这是社区卫生服务机构的首项工作任务。有两建立健康档案，这是社区卫生服务机构的首项工作任务。有两种方法以，一是通过社区卫生服务专项获取社区内大部分家庭种方法以，一是通过社区卫生服务专项获取社区内大部分家庭健康档案信息；二是通过日常门诊进行补充调查获取有关健康健康档案信息；二是

32、通过日常门诊进行补充调查获取有关健康档案较完整的信息。档案较完整的信息。周期性健康体检：以周期性健康体检：以6060岁以上社区人群为主，一般一年一次。岁以上社区人群为主，一般一年一次。高血压首诊测血压制度。高血压首诊测血压制度。3535岁以上的首诊病人或岁以上的首诊病人或6 6个月以上未个月以上未测血压的复诊病人要求测血压，并记录在门诊日志。测血压的复诊病人要求测血压，并记录在门诊日志。疾病的专项检查：对象为疾病的专项检查：对象为3535岁以上人群，病种以高血压、糖尿岁以上人群，病种以高血压、糖尿病为主，可根据各社区的条件和实际情况进行。病为主，可根据各社区的条件和实际情况进行。目前社区居民健

33、康档案管理的不足死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理案柜里，或录入计算机后就没有去管理内容不完整，信息不连续内容不完整，信息不连续不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分信息利用不充分个人健康档案内容核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录

34、、上门访视记录。就诊记录、上门访视记录。专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。病管理对象的健康管理记录。基层卫生服务的主要工作内容基层卫生服务的主要工作内容记载病情记载病情开展社区居民健康调查或就诊人群的常规登记，开展社区居民健康调查或就诊人群的常规登记，进行社区诊断，建立居民健康档案。进行社区诊断，建立居民健康档案。登记：建立高血压、糖尿病病人一览表等登记：建立高血压、糖尿病病人一览表等报告：对新发的病例按规定时间上报有关部门报告：对新发的病例按规定时间上报有关部门基层卫生服务的主要工作内容基层卫生服务的主要工作内容综合

35、干预 人群健康行为指导：针对最关心的问题开展健康人群健康行为指导：针对最关心的问题开展健康教育活动；印发科谱资料入户；针对不同人群进教育活动；印发科谱资料入户；针对不同人群进行专题讲座和定期随访；有随访率、有效率等评行专题讲座和定期随访；有随访率、有效率等评价人群健康指导效果。价人群健康指导效果。个人健康行为的指导：面对面的健康指导；开健个人健康行为的指导：面对面的健康指导；开健康处方，包括药物和非的处方；设定随访时间主康处方，包括药物和非的处方；设定随访时间主动随访动随访社区慢性病防治 怎么做？明确社区慢性病防治的明确社区慢性病防治的地位与作用地位与作用 社区卫生是：社区卫生是：慢性病的防治

36、的提供者慢性病的防治的提供者转诊引导者转诊引导者医疗费用控制的守门人医疗费用控制的守门人健康档案的保管人健康档案的保管人社区职能与政策（一）社区职能分工全科医生：负责社区病例管理和疾病筛查专科医生：负责疾病的确诊和制定治疗方案。疾病控制专家：负责疾病预防控制的指导和技术支持。（二）扮演好多角色全科医师是慢性病防治的实施者慢性病防治的管理者慢性病防治管理的指挥者慢性病防治管理的宣传者（三）防治管理规范化标准：按照卫生部社区卫生适宜技术“社区慢性病病例管理规范”执行国家基本公共卫生服务规范09考核：四川省公共卫生服务考核办法慢病信息的收集和上报做好死因监测和综合疾病监测工作，做好肿瘤登记报告工作。按照规定向上级疾控机构上报本社区慢病基本情况及防治工作。2009年自贡市各区县慢病工作开展情况