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1、帕金森病人的麻醉处理gxh概念n 帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是一种常见的锥体外系疾病，多发生在中老年。发病机制：帕金森病是以黑质纹状体通路为主的变性疾病。多巴胺多巴胺为纹状体抑制性神经递质，而乙酰胆乙酰胆碱碱的作用则相反，即属纹状体的兴奋性神经递质。正常情况二者在纹状体中起主导作用并处于动态平衡。帕金森病是由于多巴胺递质的丧失，对纹状体失去抑制作用，乙酰胆碱兴奋性相对增强，使这一对神经递质处于失衡状态。2022/11/302nPD主要症状包括:静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、植物神经功能障碍等。2022/11/303临床表现n症状严重者 限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛自主神经功
2、能障碍 呼吸道分泌物增多 体位性低血压2022/11/304治疗思路:n恢复黑质-纹状体通路中多巴胺能神经递质，降低过高的胆碱能神经活性，维持多巴胺能和胆碱能神经系统的平衡。2022/11/305用药n多巴胺前体补充剂(左旋多巴L-DOPA及复方左旋多巴如美多巴)n抗胆碱药(如安坦)n促进多巴胺在神经末稍释放的药物(金刚烷胺)n多巴胺受体激动剂(如溴隐亭、培高利特)n单胺氧化酶B抑制剂(司来吉兰)n儿茶酚-邻-甲基转移酶抑制剂(托卡朋)及其他抗氧化药和细胞保护剂等。2022/11/306术前评估 要对患者的病情及术前所用的抗PD药物有一定的了解 常合并其他重要脏器病变，术前除了详细询问病史、体
3、格检查、术前检查外，还需注意患者呼吸系统、心血管系统及自主神经系统等的功能改变 其中呼吸、循环系统病变较为常见2022/11/307术前评估术前评估-呼吸系统 PD因呼吸肌强直、运动迟缓或自主运动不协调造成呼吸功能受损，表现为咽肌功能障碍、吞咽困难、多涎。患者常有分泌物滞留、肺不张、误吸、呼吸系统感染，吸入性肺炎是这类患者最常见的死因。1/3患者有阻塞性通气功能障碍。脑炎后PD有可能发生睡眠呼吸暂停。与L-DO-PA的使用可能有关，停药后症状有所缓解。其他重要的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭。此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患，因此应重视围术期胸片、肺功能检查及动脉血气分析
4、。2022/11/308术前评估术前评估-心血管系统 最常见问题为直立性低血压,也有心律失常 及高血压的发生。发生的主要原因：（1）交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失 （2）药物的作用如LDOPA，主要通过类似于a一甲基一DOPA的中枢机制引起或加重低血压；多巴胺受体激动剂如溴隐亭、麦角乙脲可通过外周血管扩张作用引起低血压（3）抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。2022/11/309胃肠道功能胃肠功能紊乱是PD患者最常见的自主神经功能障碍。多涎常是疾病的后期表现,但也可能是因为运动不能造成的吞咽能力下降,而非自主功能的障碍。食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、
5、食道痉挛及胃-食管返流等。便秘和轻度体质量降低也很常见。抗毒蕈碱药增加唾液黏度,可进一步影响到吞咽功能。2022/11/3010植物神经系统 迷走神经背核损害造成植物神经功能紊乱，这也可能是抗PD药物或其他药物的副作用。患者常主诉有多涎、尿频、尿急；有些患者心血管调控和体温调节功能受损；面部油脂分泌旺盛也较多见。（脂溢性皮炎）。自主神经功能障碍的原因是可能是疾病、高龄、用药或这些因素的共同作用。2022/11/3011帕金森治疗药物在围术期的使用帕金森治疗药物在围术期的使用 有人认为：PD症状控制满意者围术期一般不停治疗药物,最后一次用药应尽可能接近麻醉手术的开始(麻醉前20 min)。有时患
6、者会自行服用额外的L-DOPA,故术前一定要明确患者真正服用量。L-DOPA半衰期短(13 h),对于时间长的外科手术,即使麻醉诱导前已给予一个治疗剂量,术中如未能按时补充,也可因L-DOPA的血药浓度不稳定使病情加重,增添手术麻醉的难度。因此,术中可经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦。也可选择皮下用阿朴吗啡,但用药前几天应给予吗丁啉防止恶心呕吐。2022/11/3012术前是否能停用抗PD药 也有人认为麻醉前须停用L-DOPA。L-DOPA仅1%进入中枢,产生治疗作用,其余在外周变成多巴胺,作用于外周,使心肌应激性增高,周围血管活力改变和排钠增多,血容量减少,致使机体对拟交感胺类药物、手术麻
7、醉对循环的影响敏感化,易致血压紊乱、心律失常。2022/11/3013术前是否能停用抗PD药 麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要，目前显然没有固定的麻醉用药模式能够满足PD患者的麻醉需要。许多PD手术的麻醉处理都是建立在个案报道的基础上，缺乏随机对照研究，因而有其局限性。另外PD患者大都是老年人，并发其他疾病且复合应用多种药物，这对我们麻醉工作提出了更高的要求。应根据患者及手术的具体情况，选用合理的个体化麻醉方案。2022/11/3014麻醉方法的选择n根据患者病情及手术需要合理选择麻醉方法局麻显然要优于全麻 不需要使用许多掩盖震颤的全麻药物和神经肌肉阻断药，减少因药物间可能存在的相互作
8、用而加重患者病情的可能 局麻术后恶心呕吐很少发生，可很快恢复口服用药 必须用全麻，应注意合理选用麻醉药物，术后可经胃管给予LD0PA 全麻复合硬膜外麻醉应用于胸腹部及以下部位手术是不错的选择 二者可取长补短，减少术中全麻药物的用量 降低药物带来的不良反应尽可能的缩短抗PD药物的停用时间 使患者能够较平稳的渡过围术期2022/11/3015麻醉中应注意的问题麻醉中应注意的问题n如患者接受全身麻醉,术中可通过鼻胃管给予L-DOPA(因L-DOPA是近段小肠吸收,只能口服或鼻胃管用药)。健康患者在麻醉苏醒时也会有一些病理性神经反射(包括伸展反射亢进、踝阵挛、Babinski反射、去大脑姿势)。n且全
9、部麻醉或局部麻醉后寒战很常见。n此外正常患者使用芬太尼后,也有肌强直发生。这些均需与PD的症状相区别。nPD患者全麻后更易有神志不清及幻想。Golden等证实,PD 患者术后谵妄是正常老年患者的8倍,这导致了住院周期延长。n避免麻醉术后恶心呕吐,以免影响术后继续抗PD用药。2022/11/3016麻醉中应注意的问题 PD患者术后易发生吸入性肺炎及术后呼吸衰竭 有报道1例PD患者行脑室腹腔分流术后第6天，因支气管痰液阻塞而致呼吸停止 拔管后喉痉挛也常发生，因此拔管前后应彻底清理呼吸道，动作要轻柔，最好在有一定镇静深度下拔管术后应尽快恢复服用抗PD药物麻醉中避免使用诱发和加重PD症状的药物2022
10、/11/3017术中需避免用及的一些药物 可引起帕金森综合征的药物包括利血平,神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类),胃复安,-甲基多巴,锂,氟桂嗪等。利血平能阻断多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存;丁酰苯类药物可阻滞下丘脑和黑质-纹状体系统等多部位的多巴胺受体,尤其是氟哌啶醇过量或长期应用可诱发锥体外系反应,撤药后症状虽可消失,但会造成对症状原因(是原发性PD或是服药后)的错误判断。降压药可选择硝酸甘油。麻黄碱间接促进多巴胺的释放，术中也应避免使用。服用美多芭者避免用维生素B6、单胺氧化酶抑制剂。局麻药中不可加入肾上腺素,因其可增强外周多巴胺的2肾上腺素能作用,影响心律及血压的稳定。需考虑药物的相
11、互作用。抗PD 药物司来吉兰是一种MAO I-B型抑制剂。有报道,哌替啶与司来吉兰合并使用有激惹、肌强直、恶性高热发生。正在应用MAO Is者用非甾体抗炎药更安全2022/11/3018术前用药 抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托溴铵,能缓解因副交感神经活性增强所致的气道梗阻。选用有中枢作用的抗胆碱能药,较不能透过血脑屏障的药物更合理。2022/11/3019静脉麻醉药 动物研究表明，硫喷妥钠降低多巴胺从纹状体的突触小体释放，这点是否有临床意义还不清楚。目前尚无直接临床证据表明硫喷妥钠能加重帕金森症状。氯胺酮使交感反应更敏感，理论上禁用于帕金森氏病患者，但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成危害。近
12、年来更关注丙泊酚的应用。丙泊酚代谢苏醒快,理论上是一理想静脉的用药。立体定向手术,如苍白球或丘脑底核切除术者，术前1224 h需停用抗帕金森药物，诱发帕金森症状出现，借此指导手术定位来消除症状。有报道丙泊酚引起拟行立体定向手术者的运动不能、震颤消失，导致手术取消。现认为丙泊酚作用不可预测，不推荐用于此类手术。2022/11/3020静脉麻醉药咪唑安定和依托咪酯是PD患者较为理想的静脉麻醉药。2022/11/3021吸入麻醉药 吸入麻醉药对脑内多巴胺浓度的影响复杂，临床浓度的吸入麻醉药可抑制突触再摄取多巴胺，从而增加其细胞外浓度 动物实验研究表明，挥发性麻醉药可影响自发性和去极化诱导的DA释放
13、2022/11/3022吸入麻醉药 服用L-DOPA者，麻醉药如氟烷能增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，L-DOPA用后4 h内避免使用氟烷及环丙烷。新型吸入麻醉剂，如异氟烷和七氟烷，致心律失常作用弱，但因低血容量、去甲肾上腺素消耗、自主神经功能障碍及合并应用其他药物，可发生低血压。溴隐亭、培高利特的血管舒张作用进一步加重低血压。2022/11/3023吸入麻醉药n安氟醚可能导致脑电图出现爆发性抑制，产生惊厥性棘波，也可导致面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐，加重帕金森的临床症状2022/11/3024神经肌肉阻滞剂 目前尚没有有关非去极化肌松药加重PD患者症状的报道。阿曲库铵、顺式阿曲库铵的代谢产
14、物N-甲基罂粟碱能激活42 nAChRs,nAChRs的42亚型及7亚型激动剂对PD有治疗作用。而泮库溴铵及维库溴铵是nAChRs拮抗剂，其中泮库溴铵对42 nAChRs拮抗作用更强。司可林可能会引起PD患者高血钾。2022/11/3025阿片类药物 阿片类药物引起的肌强直,可能与抑制突触前多巴胺的释放、调节基底神经节多巴胺受体等作用有关,小量纳络酮(40 g)或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应。极低剂量的吗啡可减少PD患者的运动障碍,而高剂量下增加其运动不能的发生。芬太尼可引发肌肉强直。有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍。避免哌替啶与司来吉兰合用。硬膜外应用阿片类药可以减少药物对脑基底节的作用
15、,优于静脉途径。最好选用脂溶性更强、作用于脊髓水平的芬太尼。2022/11/3026病例分析 患者女，74岁，体重55kg。因左股骨颈骨折，拟全麻下行全髋置换术。7年前被诊断为帕金森病、多发性脑梗。前6年余口服美多芭，近半年来改服泰舒达（DA受体激动剂吡贝地尔）50mg，qd，7年来一直口服怡开240ug，bid。术前访视：患者手脚细微震颤，HR90次/min，BP140/90mmHg,RR16次/min。术前常规肝肾功能及其余各项检查大致正常。2022/11/3027病例分析 手术当日晨放置鼻胃管。入室时BP145/85mmHg,Hr98次/min，RR16次/min.麻醉诱导：地塞米松10
16、mg，咪达唑仑2.5mg，依托咪酯16mg，维库溴铵6mg，芬太尼0.2mg。静脉泵注异丙酚、维库溴铵，1%异氟醚吸入维持麻醉。术中监测ECG、SpO2、ETCO2、T、经桡动脉监测有创BP。插管后3minBP由135/75mmHg降到95/50mmHg,HR62次/min，窦性心律不齐伴偶发室早。予麻黄碱5mh iv，约1minBP骤升至249/127mmHg，HR131次/min。立即经脉给予艾司洛尔10mg，2%异氟醚吸入，10min后BP,HR逐渐恢复到术前水平。摆置右侧卧位时，BP降至82/40mmHg,予去氧肾上腺素50ug，BP恢复正常。术中生命体征平稳，随访无特殊。2022/1
17、1/3028病例分析n多巴胺受体激动剂（泰舒达）在激动纹状体内的多巴胺同时，外周D2样受体激活抑制了去甲肾上腺素释放，导致囊泡内去甲肾上腺素的大量积蓄。n麻黄碱使蓄积的NA大量释放诱发严重高血压。应使用纯a受体激动剂。n围术期这类患者改变体位时要缓慢，避免长时间站立。症状严重者，术前应减少可能导致直立性低血压的药物，如利尿药、扩血管药、抗高血压药、三环类抗抑郁药和多巴胺受体激动剂。2022/11/3029麻醉选择 对帕金森病人任何麻醉技术都无绝对禁忌，由于震颤和痴呆，局麻或区域麻醉如不复合全麻往往不行。此类患者常伴有吞咽困难致口咽存留分泌物；又因胸壁肌强直和呼吸动作减小可引起限制性通气障碍，因此，选用气管内插管全麻为宜。2022/11/3030 谢谢谢谢2022/11/3031此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢