帕金森上课讲义.ppt

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1、帕金森帕帕 金金 森森 病病(Parkinson disease)重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院神经病学教研室神经病学教研室 冯裕星冯裕星 帕帕 金金 森森 病病 (Parkinson disease)(Parkinson disease)重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室 帕帕 金金 森森 病病 (Parkinson disease)(Parkinson disease)1了解帕金森病定义和发现。2熟悉帕金森病病因、发病机制。3掌握帕金森病病理生化、临床 表现及诊断治疗原则。【目的及要求】目的及要求】重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神

2、经病学教研室 帕帕 金金 森森 病病 (Parkinson disease)(Parkinson disease)1帕金森病病理生化、临床表现是本节重点帕金森病病理生化、临床表现是本节重点。2帕金森病的药物治疗原则、方法，多巴胺能帕金森病的药物治疗原则、方法，多巴胺能 药物治疗是教学难点。药物治疗是教学难点。【重点与难点】【重点与难点】重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室ANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASESMonograph by James Parkins

3、on1817又名震颤麻痹又名震颤麻痹(paralysis agitans)；由英国医生兼地质学家由英国医生兼地质学家James Parkinson(1817)首先描述。首先描述。皇帝内经皇帝内经及唐代著及唐代著名医学家孙名医学家孙思邈在千思邈在千金要方中金要方中已有报道。已有报道。帕帕 金金 森森 病病 (Parkinson disease)(Parkinson disease)重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室流流 行行 病病 学学65岁以上人群中患病率为岁以上人群中患病率为1700/10万，并随年龄增长而增万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大；高，两性分

4、布差异不大；常见的中老年人神经系统变性疾病。常见的中老年人神经系统变性疾病。重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室遗传因素环境毒素年龄老化氧化应激蛋白降解功能障碍病因及发病机制尚未明确病因及发病机制尚未明确帕金森病帕金森病病因及发病机制病因及发病机制重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室病因及发病机制病因及发病机制 遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素10%PD患患者者有有家家族族史史，呈呈不不完完全全外外显率常染色体显性遗传。显率常染色体显性遗传。基基 因因 突突 变变：a-突突 触触 核核 蛋蛋 白白 基基 因因、Parkin基基因因、D

5、J-1基基因因、LARRK2基因等。基因等。易感基因：细胞色素易感基因：细胞色素P4502D6基因。基因。重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室上世纪上世纪80年代初美国加州一些吸年代初美国加州一些吸 毒者误用毒者误用(MPTP)，出现帕金森症状；出现帕金森症状；给猴注射后出现酷似给猴注射后出现酷似PD患者的病患者的病 理、行为症状、生化改变和药物理、行为症状、生化改变和药物 治疗反应。治疗反应。环境中与环境中与MPTP分子结构类似的分子结构类似的 工农业毒素可能是工农业毒素可能是PD病因之一。病因之一。双侧双侧PDPD猴猴正常猴正常猴美多芭治疗后美多芭治疗后PD症

6、状症状病因及发病机制病因及发病机制 环境因素环境因素环境因素环境因素重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室 PD主要发生在中老年人，提示年龄老化与发病有关。主要发生在中老年人，提示年龄老化与发病有关。30岁以后随年龄增长黑质岁以后随年龄增长黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶（能神经元、酪氨酸羟化酶（TH）和多）和多巴脱羧酶（巴脱羧酶（DDC）活力、纹状体）活力、纹状体DA递质逐年减少或降低。递质逐年减少或降低。老年人患病仅是少数，说明生理性老年人患病仅是少数，说明生理性DA能神经元退变不足以引起发病，能神经元退变不足以引起发病，只有黑质只有黑质DA能神经元减少能神经元减

7、少50以上，纹状体以上，纹状体DA递质减少递质减少80以以上，临床上才会出现上，临床上才会出现PD的运动症状。的运动症状。年龄老化只是年龄老化只是PD发病的促发因素发病的促发因素。病因及发病机制病因及发病机制 年龄老化年龄老化年龄老化年龄老化重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室 主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失，尤以主要病理改变是含色素的神经元变性、缺失，尤以黑质致密部黑质致密部DA能神经元为主。能神经元为主。初发时黑质致密部初发时黑质致密部DA能神经元丢失常在能神经元丢失常在50以上，以上，症状明显时神经元丢失则更严重。症状明显时神经元丢失则更严重。生生

8、化化 病病 理理病理病理病理病理 黑质色素变淡黑质色素变淡 Tretiakoff（1919）发现黑质细胞发现黑质细胞，50%时产生时产生PD。Lewy（1912）发）发现黑质和蓝斑区嗜伊现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体红包涵体路易路易（Lewy）小体。）小体。重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室正常时自血流摄入左旋酪氨酸，经细胞内正常时自血流摄入左旋酪氨酸，经细胞内TH作用转作用转化为左旋多巴（化为左旋多巴（LDopa），再经过），再经过DDC作用转作用转化为化为DA。DA的最后代谢产物是高香草酸（的最后代谢产物是高香草酸（HVA）。）。最重要的最重要的DA递质通路是黑

9、质纹状体通路，该通路递质通路是黑质纹状体通路，该通路DA能神经元在黑质致密部。能神经元在黑质致密部。生生 化化 病病 理理生化生化生化生化重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室ACh神经元对纹状体神经元对纹状体GABA源性递质释放起兴奋作用；源性递质释放起兴奋作用；DA神经元对纹状体神经元对纹状体GABA源源性递质释放起抑制作用性递质释放起抑制作用DA神神经经元元变变性性(黑黑圈圈及及虚虚线线)破破坏坏纹纹状状体体GABA神神经经元元的的多多巴巴胺抑制与胺抑制与ACh兴奋的平衡。兴奋的平衡。净净效效应应是是增增加加纹纹状状体体GABA释释放放 基底节的神经生化解剖基

10、底节的神经生化解剖帕金森病基底节生化病理帕金森病基底节生化病理生生 化化 病病 理理生化生化生化生化重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室 基底节的正常联系基底节的正常联系帕金森病帕金森病基底节神经功能环路基底节神经功能环路重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室正常多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱黑质黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少(80%99%)；多巴胺减少与临床症状严重程度成正比。多巴胺减少与临床症状严重程度成正比。生生 化化 病病 理理生化生化生化生化重庆市第九人民医

11、院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室瑞典神经药理学家瑞典神经药理学家瑞典神经药理学家瑞典神经药理学家Arvid CarlssonArvid Carlsson对对对对PDPD研究的贡献获得研究的贡献获得研究的贡献获得研究的贡献获得20002000年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖他的研究使人们认识到大脑特定他的研究使人们认识到大脑特定他的研究使人们认识到大脑特定他的研究使人们认识到大脑特定部位部位部位部位DADA缺乏可导致帕金森病，并缺乏可导致帕金森病，并缺乏可导致帕金森病，并缺乏可导致帕金森病，并推动了该病治疗药物的研制推动了该病治疗药物的研制推动了该病治疗

12、药物的研制推动了该病治疗药物的研制 生生 化化 病病 理理生化生化生化生化重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室多在多在60岁后发病，偶有岁后发病，偶有20多岁发病者多岁发病者起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧症状常自一侧上肢开始症状常自一侧上肢开始波及同侧下肢波及同侧下肢 对侧上对侧上肢及下肢，呈肢及下肢，呈“N”字型进展字型进展(65%70%)25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见时开始者极少见临临 床床 表表 现现一般特点一般特点一般特点一般特点重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学

13、教研室神经病学教研室静止性震颤静止性震颤(static tremor)运动迟缓运动迟缓(bradykinesia)肌强直肌强直(rigidity)姿势步态异常姿势步态异常(abnormal posture&gait)初发症状：震颤最多初发症状：震颤最多(60%70%)，步行障碍，步行障碍(12%)、肌强直肌强直(10%)、运动迟缓、运动迟缓(10%)临临 床床 表表 现现四大主症四大主症四大主症四大主症重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室常常为为首首发发症症状状(60%70%)，一一侧侧上上肢肢远远端端(手手指指)开开始始，逐逐渐渐扩扩展展到到同同侧侧下下肢肢及及

14、对对侧侧肢肢体体，下下颌颌、唇、舌及头部最后受累唇、舌及头部最后受累拇拇指指与与食食指指“搓搓丸丸样样”(pill-rolling)动动作作，节节律律46Hz，安安静静时时出出现现，随随意意运运动动减减轻轻或或停停止，紧张时加剧，入睡后消失止，紧张时加剧，入睡后消失少数患者尤其少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤岁以上发病者，可不出现震颤临临 床床 表表 现现静止性震颤静止性震颤静止性震颤静止性震颤重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室肌肌强强直直表表现现屈屈肌肌与与伸伸肌肌同同时时受受累累，被被动动运运动动关关节节阻阻力力始始终终增增高高，似似弯弯曲曲软软铅

15、铅管管(铅铅管管样样强强直直，lead-pipe rigidity)若若伴伴震震颤颤，检检查查感感觉觉在在均均匀匀阻阻力力有有断断续续停停顿顿，似似转转动动齿齿轮轮(齿齿轮轮样样强强直直，cogwheel rigidity)，是是肌肌强强直与静止性震颤叠加所致直与静止性震颤叠加所致临临 床床 表表 现现肌强直肌强直肌强直肌强直重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室 须与锥体束受损肌张力增高须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)区别区别被被动动运运动动关关节节开开始始阻阻力力明明显显，随随后后迅迅速速减减弱弱(折折刀刀样样强直强直)，常伴腱反射亢进和病理征，

16、常伴腱反射亢进和病理征后后者者视视病病变变部部位位不不同同，只只累累及及部部分分肌肌群群(屈屈肌肌或或伸伸肌肌)临临 床床 表表 现现肌强直肌强直肌强直肌强直重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室因因肌肌张张力力增增高高、姿姿势势反反射射障障碍碍，使使起起床床、翻翻身身、步步行行、变换方向等运动迟缓变换方向等运动迟缓表表情情肌肌活活动动少少，双双眼眼凝凝视视，瞬瞬目目减减少少，呈呈面面具具脸脸(masked face)，流涎，流涎临临 床床 表表 现现运动迟缓运动迟缓重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室手指精细动作手指精细动作(扣纽、系

17、鞋扣纽、系鞋带等带等)困难，僵住困难，僵住做序列性动作困难，不能同做序列性动作困难，不能同时做多个动作时做多个动作随意动作减少，始动困难随意动作减少，始动困难临临 床床 表表 现现运动迟缓运动迟缓 小写小写 (micrographia)重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室站站-屈曲体姿屈曲体姿行行-步态异常步态异常转弯转弯-平衡障碍平衡障碍早期下肢拖曳；之后小步态、早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动启动困难、行走时上肢摆动消失消失晚期自坐位、卧位起立困难，晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲小步前冲(慌张步态慌张步态 festination)临临 床

18、床 表表 现现姿势步态异常姿势步态异常重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室myerson征：反复轻敲眉弓上缘可诱发眨眼不止。征：反复轻敲眉弓上缘可诱发眨眼不止。脂颜（脂颜（oily face）：自主神经症状）：自主神经症状，皮质腺分泌亢，皮质腺分泌亢进所致。进所致。口、咽、腭肌运动障碍，讲话缓慢，语音低沉单调，口、咽、腭肌运动障碍，讲话缓慢，语音低沉单调，流涎，严重时可有吞咽困难。流涎，严重时可有吞咽困难。临临 床床 表表 现现其他症状其他症状重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室血、血、CSF常规无异常，常规无异常，CT、MRI无特征

19、所见无特征所见高效液相色谱高效液相色谱(HPLC)检测检测CSF、尿、尿HVA降低降低DNA印印迹迹技技术术(southern blot)、PCR、DNA序列分析在家族性序列分析在家族性PD可发现基因突变可发现基因突变PET或或SPECT可可发发现现PD脑脑内内多多巴巴胺胺转转运运体体（DAT）功能显著降低）功能显著降低辅辅 助助 检检 查查重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室PET显示PD脑内多巴胺转运体（DAT）功能显著降低PET显示PD脑内多巴胺转运体（DAT）功能显著降低重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室诊诊 断断 及及 鉴

20、鉴 别别 诊诊 断断 临床诊断标准临床诊断标准存在下列至少存在下列至少2个主征：个主征：-静止性震颤静止性震颤 -运动迟缓运动迟缓 -齿轮样肌强直齿轮样肌强直 -姿势反射障碍姿势反射障碍 但至少包括前但至少包括前2项其中之一项其中之一症状不对称，左旋多巴治疗有效症状不对称，左旋多巴治疗有效随访证明符合帕金森病随访证明符合帕金森病无无引引起起继继发发性性帕帕金金森森病病(Parkinsonism)的的 病病 因因，如如 脑脑外外伤伤、脑脑血血管管疾疾病病、病病毒毒感感染染、金金属属中中毒毒、一一氧氧化化碳中毒等碳中毒等重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室特征是姿势性

21、或运动性震颤发病年龄早饮酒或服心得安后震颤显著减轻无肌强直和运动迟缓1/3患者有家族史 鉴鉴 别别 诊诊 断断特发性震颤特发性震颤特发性震颤特发性震颤重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室鉴别诊断鉴别诊断弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease)：痴呆出现早且迅速进展，有幻觉 伴帕金森综合征 可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳 鉴鉴 别别 诊诊 断断其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室肝豆状核变性发病年龄小，常有其他类型

22、不自主运动有肝脏损害角膜K-F环血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加 鉴鉴 别别 诊诊 断断其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室鉴别诊断鉴别诊断 鉴鉴 别别 诊诊 断断其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征 多系统萎缩多系统萎缩多系统萎缩多系统萎缩(MSA)(MSA)纹状体黑质变性(SND)：兼有锥体系、小脑、自主神经症状Shy-Drager综合征(SDS)：直立性低血压，性功能障碍和排尿障碍橄榄脑桥小脑

23、萎缩(OPCA)：小脑及锥体系症状，MRI显示小脑、脑干萎缩重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗物治疗不能根治，需终身治疗不能根治，需终身治疗小剂量开始，缓慢递增，尽量以最小剂量取得小剂量开始，缓慢递增，尽量以最小剂量取得较满意疗效较满意疗效治疗方案个体化治疗方案个体化 治治 疗疗 原原 则则重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包

24、括抗胆碱能药、改善DA递质功能药物恢复平衡恢复平衡多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱 药药 物物 治治 疗疗重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室 药药 物物 治治 疗疗多巴替代治疗多巴替代治疗多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂促多巴释放剂：金刚烷胺促多巴释放剂：金刚烷胺抗胆碱能药：安坦等抗胆碱能药：安坦等重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室左旋多巴（左旋多巴（Levodopa)机制：补充外源性多巴胺前体机制：补充外源性多巴胺前体(替代替代)左左旋旋多多巴巴+多多巴巴脱脱羧羧酶酶抑

25、抑制制剂剂是是目目前前最最有有效效的的控控制制症症状药物状药物-“金标准金标准”左左旋旋多多巴巴+苄苄丝丝肼肼=美美多多芭芭、美美多多芭芭HBS、水水溶溶剂剂美美多芭多芭左旋多巴左旋多巴+卡比多巴卡比多巴=帕金宁、息宁帕金宁、息宁重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室Agid et al.1999Agid et al.2002Olanow et al.2001Data derived from Hoehn et al.1967最有效的症状治疗方法最有效的症状治疗方法 提高病人的生活质量提高病人的生活质量所有病人都会需要左旋多巴所有病人都会需要左旋多巴的治疗的治疗随着

26、病程的进展，可以持续随着病程的进展，可以持续提供抗帕金森的益处提供抗帕金森的益处耐受性好耐受性好有严重功能障碍的病人(%)病病 程程左旋多巴：益处左旋多巴：益处重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室 急性：消化道症状、体位性低血压、心律失常急性：消化道症状、体位性低血压、心律失常慢性（长期运动并发症）：慢性（长期运动并发症）：运动波动（剂未现象、开运动波动（剂未现象、开-关现象）关现象）异动症异动症精神障碍精神障碍 长期问题：疗效减退长期问题：疗效减退治疗难题：左旋多巴治疗窗逐渐变窄治疗难题：左旋多巴治疗窗逐渐变窄左旋多巴：副作用和并发症左旋多巴：副作用和并发症重庆

27、市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室左旋多巴与药物引起的并发症左旋多巴与药物引起的并发症剂剂未未现现象象开开关关现现象象异异动动症症僵僵住住现现象象认认知知功功能能障障碍碍5-105-10年年年年药效药效药效药效并发症并发症并发症并发症病程病程病程病程 DADA储存储存储存储存2.01.371.47重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室左旋多巴的长期运动并发症左旋多巴的长期运动并发症左旋多巴的长期运动并发症左旋多巴的长期运动并发症运动波动运动波动（motor fluctuation）1.剂末现象剂末现象(end of dose deteri

28、oration)2.“开关开关”现象现象(on-off phenomenon)异异动症动症(dyskinesia)1.剂峰剂峰异异动症动症(peak-dose dyskinesia)2.双相双相异异动症动症(biphasic dyskinesia)3.肌张力障碍肌张力障碍(dystonia)4.冻结现象冻结现象冻结步态冻结步态(gait freezing)重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室1 1、疗效减退或剂末恶化，每次用药的有效作用时间、疗效减退或剂末恶化，每次用药的有效作用时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动；缩短，症状随血药浓度发生规律性波动；可增加每日

29、服药次数或每次服药剂量，或改用缓释可增加每日服药次数或每次服药剂量，或改用缓释剂及加用其它辅助药物。剂及加用其它辅助药物。2 2、开关现象，症状在突然缓解（、开关现象，症状在突然缓解（“开期开期”）与加）与加重（重（“关期关期”）之间波动，药物补充了）之间波动，药物补充了DADA的不足，的不足，脑内不再产生脑内不再产生DADA，完全依赖药物补充，完全依赖药物补充，“开关开关”现现象出现。象出现。使用使用DADA受体激动剂。受体激动剂。症状波动症状波动症状波动症状波动重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室异动症，类似舞蹈症、手足徐动症的不自主运动，异动症，类似舞蹈症、

30、手足徐动症的不自主运动，可累及头面部、四肢、躯干，有时可表现单调刻板可累及头面部、四肢、躯干，有时可表现单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。的不自主动作或肌张力障碍。1）剂峰运动障碍或改善运动障碍改善，常出现）剂峰运动障碍或改善运动障碍改善，常出现在血药浓度高峰期（用药在血药浓度高峰期（用药12个小时），与用药过个小时），与用药过量或量或DA受体超敏有关，减少复方受体超敏有关，减少复方L-Dopa单次剂量单次剂量可减轻，晚期患者需加用可减轻，晚期患者需加用DA受体激动剂；受体激动剂；2）肌张力障碍，常表现为足或小腿痛性肌痉挛，多）肌张力障碍，常表现为足或小腿痛性肌痉挛，多在清晨服药前发生，可在睡

31、前服用复方在清晨服药前发生，可在睡前服用复方LDopa控控释剂或长效释剂或长效DA受体激动剂；发生于剂末或剂峰的肌受体激动剂；发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可对复方张力障碍可对复方L-Dopa用量作相应的增减。用量作相应的增减。异动症异动症异动症异动症重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室帕金森病的病程进展帕金森病的病程进展Tanner CM et al.Parkinsons disease in twins:an aetiologic study.JAMA 1999:281:341-346.Uitti RJ et al.Levodopa therapy and su

32、rvival in idiopathic Parkinsons disease:Olmsted Country project.Neurology 1993:43:1918-1926.“蜜月期蜜月期”运动并发症期运动并发症期认知障碍期认知障碍期0 05 512121515年年发病发病死亡死亡重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 麦角类衍生物麦角类衍生物 溴隐亭溴隐亭(bromocriptine)培高利特培高利特(pergolide)（协良行）（协良行）非麦角类衍生物非麦角类衍生物 吡贝地尔吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达

33、）缓释剂（泰舒达）罗匹尼罗罗匹尼罗(ropinirole)普拉克索普拉克索(pramipexole)（森福罗）（森福罗）重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室抗胆碱能药物抗胆碱能药物震震颤颤明明显显、年年龄龄较较轻轻患患者者，震震颤颤和和强强直直有有一一定定效效果果，运运动迟缓疗效较差。常用：动迟缓疗效较差。常用：苯苯海海索索（安安坦坦）、丙丙环环定定（开开马马君君）、苯苯甲甲托托品品、环环戊丙醇戊丙醇(cycrimine)、安克痉、安克痉(akineton)安坦安坦(artane)：12mg，3次次/d，口服，口服副副作作用用：口口干干、视视物物模模糊糊、便便秘秘

34、和和排排尿尿困困难难，严严重重者者幻幻觉、妄想觉、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用青光眼及前列腺肥大患者禁用重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂（COMT inhibitors）恩他卡朋（珂丹，恩他卡朋（珂丹，entacapone）托卡朋（答是美，托卡朋（答是美，tolcapone）重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室金刚烷胺金刚烷胺(amantadine)促进多巴胺在神经末梢的释放并抑制其再摄取。促进多巴胺在神经末梢的释放并抑制其再摄取。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用。对少动

35、、强直、震颤均有轻度改善作用。早期患者可单独或与安坦合用。早期患者可单独或与安坦合用。起始剂量起始剂量50mg，23次次/日，日，1周后可增至周后可增至 100mg，每日，每日23次。次。重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室手术方法：手术方法：神经核毁损术神经核毁损术:苍白球、丘脑毁损术苍白球、丘脑毁损术 脑深部电刺激术脑深部电刺激术（deep brain stimulation,DBS）原理都是纠正基底节过高的抑制性输出。原理都是纠正基底节过高的抑制性输出。DBS适应证：适应证：药物治疗失效药物治疗失效 出现异动症出现异动症 外外 科科 治治 疗疗重庆市第九人民

36、医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室近年来兴起的细胞移植是将自体肾上腺髓质，尤其近年来兴起的细胞移植是将自体肾上腺髓质，尤其是将异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体，是将异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体，可纠正可纠正DA递质缺乏，改善递质缺乏，改善PD的运动症状。的运动症状。存在供体来源有限、远期疗效不肯定及免疫排斥。存在供体来源有限、远期疗效不肯定及免疫排斥。TH和或神经营养因子基因治疗正在探索。和或神经营养因子基因治疗正在探索。细胞移植及基因治疗细胞移植及基因治疗重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室辅助手段对改善症状也可起到一定作用，对

37、患者进辅助手段对改善症状也可起到一定作用，对患者进行语音、进食、行走及各种日常生活的训练和指导行语音、进食、行走及各种日常生活的训练和指导对改善生活质量十分重要。对改善生活质量十分重要。晚期患者卧床应加强护理，减少并发症的发生。晚期患者卧床应加强护理，减少并发症的发生。康康 复复 治治 疗疗重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室PD是一种慢性进展性疾病，目前尚无根治方法，发是一种慢性进展性疾病，目前尚无根治方法，发病数年内尚能工作，但也有发展致残者。病数年内尚能工作，但也有发展致残者。疾病晚期，由于严重肌强直、全身僵硬终至卧床不疾病晚期，由于严重肌强直、全身僵硬终至

38、卧床不起。起。本病的直接死亡原因是肺炎、骨折等各种并发症。本病的直接死亡原因是肺炎、骨折等各种并发症。预预 后后重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室生化病理生化病理：黑质致密部黑质致密部DA能神经元变性、缺失，尤以为主，能神经元变性、缺失，尤以为主，破坏纹状破坏纹状体体GABA神经元的多巴胺抑制与神经元的多巴胺抑制与ACh兴奋的平衡。兴奋的平衡。临床表现临床表现：静止性震颤静止性震颤(static tremor)运动迟缓运动迟缓(bradykinesia)肌强直肌强直(rigidity)姿势步态异常姿势步态异常(abnormal posture&gait)治疗原则

39、治疗原则：不能根治，终身治疗，小量开始，缓慢递增，尽量以最小不能根治，终身治疗，小量开始，缓慢递增，尽量以最小剂量取得较满意疗效剂量取得较满意疗效 重重 点点 回回 顾顾重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室 1.帕金森病的诊断原则是什么？帕金森病的诊断原则是什么？2.帕金森病的治疗原则？帕金森病的治疗原则？3.多巴胺替代治疗的常见副作用？多巴胺替代治疗的常见副作用？思思 考考 题题重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室王某，男性，王某，男性，68岁，退休工人。因右手不自主抖动伴动作缓慢岁，退休工人。因右手不自主抖动伴动作缓慢2年于年于2

40、002年年10月收住入院。月收住入院。现病史：患者于现病史：患者于2000年初出现右手不自主抖动，静止时明显，持物、年初出现右手不自主抖动，静止时明显，持物、活动时减轻，情绪激动或紧张时加重，入睡后消失。活动时减轻，情绪激动或紧张时加重，入睡后消失。2002年初，右年初，右下肢也出现抖动。自下肢也出现抖动。自2000年秋季起自觉右上肢无力，有紧缩感，伴年秋季起自觉右上肢无力，有紧缩感，伴动作减慢，同时发觉字写得弯弯曲曲，越写越小；系鞋带、纽衣扣动作减慢，同时发觉字写得弯弯曲曲，越写越小；系鞋带、纽衣扣等精细动作完成困难。家属发现其面无笑容，言语减少，声音变轻。等精细动作完成困难。家属发现其面无

41、笑容，言语减少，声音变轻。于于2000年年10月始用美多芭月始用美多芭125mg，3次次/日，餐前日，餐前30分钟服用，三周后分钟服用，三周后症状明显好转，震颤减轻，活动便利，动作加快。症状明显好转，震颤减轻，活动便利，动作加快。2001年夏天起从年夏天起从沙发起立时发生困难，需人搀扶，同时常出现开步困难，行走时步沙发起立时发生困难，需人搀扶，同时常出现开步困难，行走时步伐变小，一旦开步则越走越快，不能立即止步，有时跌倒。美多芭伐变小，一旦开步则越走越快，不能立即止步，有时跌倒。美多芭增量至增量至250mg，3次次/日，但症状无明显改善。日，但症状无明显改善。否认有特殊用药、锰等重金属接触、煤

42、气中毒等病史，家族成员中否认有特殊用药、锰等重金属接触、煤气中毒等病史，家族成员中无类似病史。无类似病史。病病 例例重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室神经系统体检：神清，双瞳孔等大神经系统体检：神清，双瞳孔等大0.35cm，光反应存在，眼球活，光反应存在，眼球活动好，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中。表情呆板，眉心征动好，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中。表情呆板，眉心征（+）。颈项及四肢肌张力轻度增高，右侧为甚，右上肢呈齿轮）。颈项及四肢肌张力轻度增高，右侧为甚，右上肢呈齿轮样强直，静止时见右侧上下肢震颤，动作时不明显。右手快复轮样强直，静止时见右侧上下肢震颤，动作时

43、不明显。右手快复轮替动作笨拙。四肢腱反射对称替动作笨拙。四肢腱反射对称+，肌力，肌力V。行走时身体轻度前。行走时身体轻度前倾前屈，步距小，右上肢协同摆动动作消失，右下肢稍有拖曳，倾前屈，步距小，右上肢协同摆动动作消失，右下肢稍有拖曳，转身动作减慢。共济运动正常，病理征（转身动作减慢。共济运动正常，病理征（-），浅、深感觉正常。），浅、深感觉正常。卧立位血压无改变。卧立位血压无改变。头颅头颅MRI未见明显异常。入院后美多芭剂量减为未见明显异常。入院后美多芭剂量减为187.5mg，4次次/日，同时加用培高利特日，同时加用培高利特0.025mg，3次次/日，逐渐增至日，逐渐增至0.125mg，3次次

44、/日。患者自觉右手抖动有所缓解，开步困难明显好转，行动日。患者自觉右手抖动有所缓解，开步困难明显好转，行动较前明显增快。较前明显增快。重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室 1病史特点病史特点 68岁男性，隐匿起病，病史岁男性，隐匿起病，病史2年，缓慢发展；年，缓慢发展；锥体外系症状和体征，如表情呆板，眉心征（锥体外系症状和体征，如表情呆板，眉心征（+），静止性），静止性震颤，动作缓慢，震颤，动作缓慢，“小字症小字症”，启步慢，步距小，慌张步态，启步慢，步距小，慌张步态，肌张力增高；肌张力增高；偏侧起病，症状及体征不对称性；偏侧起病，症状及体征不对称性；无其他无其他

45、神经系统受累病征；神经系统受累病征；美多芭、培高利特治疗有效。美多芭、培高利特治疗有效。2定位诊断定位诊断 根据患者的静止性震颤、运动迟缓、动作减少、根据患者的静止性震颤、运动迟缓、动作减少、齿轮样肌强直和姿势步态异常，无其他神经系统阳性体征，齿轮样肌强直和姿势步态异常，无其他神经系统阳性体征，提示病变主要累及锥体外系，而且以右侧肢体起病和症状为提示病变主要累及锥体外系，而且以右侧肢体起病和症状为严重，故定位于基底节，病变源于左侧，并波及右侧。严重，故定位于基底节，病变源于左侧，并波及右侧。3定性诊断定性诊断 诊诊 断断 分分 析析重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室重庆市第九人民医院重庆市第九人民医院 神经病学教研室神经病学教研室此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢