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1、心力衰竭患者CRT治疗适应证与时机 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望心力衰竭机械不同步：3个水平1,2房室不同步3心室间不同步4心室内不同步(左心室)2机械不同步最常见的传导异常3机械不同步u左心室收缩功能下降u二尖瓣反流加重u左心室重构扩张心衰恶化死亡4心脏再同步化治疗(CRT)u改善左心室重构u提高左心室收缩功能u减轻二尖瓣反流u缓解症状u降低死亡率5影响CRT获益的临床因素最大(有CRT反应者)最小(无CRT反应者)宽QRS，LBBB，女性，非
2、缺血性心肌病男性，缺血性心肌病QRS150ms最佳药物治疗，NYHA II、III、IV级，LVEF35%IA2)LBBB且QRS 120-150ms最佳药物治疗，NYHA II、III、IV级，LVEF35%IB3)非LBBB且QRS150ms最佳药物治疗，NYHA II、III、IV级，LVEF35%IIaB4)非LBBB且QRS 120-150ms最佳药物治疗，NYHA II、III、IV级，LVEF35%IIbB5)QRS120msIIIB292013欧洲永久性Af患者CRT适应证建议级别水平1)宽QRS且LVEF降低 1A)最佳药物治疗，NYHA III、IV级，LVEF35%，QR
3、S120ms，可达到近乎100%双心室起搏IIaB 1B)如不完全双心室起搏，应行房室结消融IIaB2)心室率控制不佳拟行房室结消融LVEF降低IIaB302013ESC永久性Af患者CRT房室结消融适应证312013欧洲有传统起搏指征和心衰的患者升级或从头(denovo)CRT适应证建议级别水平1)传统PM或ICD升级为CRT最佳药物治疗，NYHA III、IV级，LVEF1年q稳定性心衰，NYHA II级q缺血性心脏病(较低或中间的MADIT风险评分)q无合并症IIaBMADIT:MulticentreAutomaticDefibrillatorTrial3334AppropriateUs
4、eScore(AUS)适用评分1-9分q7-9分评定“适用”(AppropriateA)q4-6分“可能适用”(MayBeAppropriateM)q1-3分评定“不适用”(RarelyAppropriateR)123456789RMA35适应证 AUS评分LVEF30%，缺血性心肌病，缺血性心肌病 NYHA分级IIIIIIVQRS120 ms窦律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB窦律M(5)A(7)A(8)QRS150msLBBB窦律A(7)A(8)A(9)QRS120-149ms非LBBB窦律R(3)R(3)M(6)QRS150ms非LBBB窦律M(4)M(6)A(7
5、)36适应证 AUS评分LVEF3135%，缺血性心肌病，缺血性心肌病 NYHA分级IIIIIIVQRS120 ms窦律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB窦律M(5)A(7)A(8)QRS150msLBBB窦律M(6)A(8)A(9)QRS120-149ms非LBBB窦律R(3)R(3)M(6)QRS150ms非LBBB窦律M(4)M(6)A(7)3738适应证 AUS评分LVEF30%，非缺血性心肌病非缺血性心肌病 NYHA分级IIIIIIVQRS120 ms窦律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB窦律M(4)A(7)A(8)QRS150msLBBB
6、窦律M(6)A(9)A(9)QRS120-149ms非LBBB窦律R(3)R(3)M(6)QRS150ms非LBBB窦律M(5)M(6)A(8)39适应证 AUS评分LVEF3135%，非缺血性心肌病非缺血性心肌病 NYHA分级IIIIIIVQRS35%，有有ICD指征，任何病因指征，任何病因 NYHA分级IIIIIIVQRS120 ms窦律R(1)R(1)QRS120-149msLBBB窦律R(3)M(4)QRS150msLBBB窦律M(4)M(5)QRS120-149ms非LBBB窦律R(2)R(3)QRS150ms非LBBB窦律R(3)M(4)42适应证 AUS评分LVEF35%，任何病因，任何病因 NYHA IV级 静脉正性肌力药支持QRS120-149msLBBBM(6)QRS150msLBBBM(6)QRS120-149ms非LBBBM(4)QRS150ms非LBBBM(5)43小结q新的询证医学证据拓展CRT适应证，但指标更细化和严格q欧美指南都强调QRS150ms更能获益q欧美指南都强调LBBB更能获益q欧美指南都指出轻度心功能不全患者(II级)也是CRT适应人群，美国将I级患者纳入q2013美国CRT适用标准一定程度上弥补了当前CRT指南的空白，通过全面的量化评分，更有利于选择合适的患者44敬请指正！天津市心脏学会 THAhttp:/www.tha 45