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1、慢性咳嗽诊治进展咳嗽感受器传入支的定位咳嗽感受器传入支的定位平滑肌上皮中枢腔RARsC fibersSARs机械或化学刺激神经肽咳嗽感受器分布示意图咳嗽感受器分布示意图迷走神经国外占咳嗽的国外占咳嗽的14-23%，呼吸科门诊量的，呼吸科门诊量的10-38%影响患者的日常工作和生活质量影响患者的日常工作和生活质量治疗上无针对性，药物不良反应治疗上无针对性，药物不良反应增加身心负担和医疗费用增加身心负担和医疗费用慢性咳嗽慢性咳嗽研究历史研究历史 Irwin首先建立了咳嗽解剖学诊断方法。首先建立了咳嗽解剖学诊断方法。常见病因为各家报导有差异，最常见为常见病因为各家报导有差异，最常见为上气道上气道咳嗽
2、综合征咳嗽综合征/鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘，嗜酸粒细胞性支气管炎喘，嗜酸粒细胞性支气管炎和和胃胃-食管反流性食管反流性咳嗽。咳嗽。大部分大部分(86-98%)治疗后咳嗽可缓解或消失。治疗后咳嗽可缓解或消失。制定了慢性咳嗽的初步指南（制定了慢性咳嗽的初步指南（1998）咳嗽的发生机制。咳嗽的发生机制。指南颁布历史指南颁布历史lManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理 ACCP Chest 1998Diagnosisandmanagementofc
3、ough.ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines咳嗽的诊断和治疗咳嗽的诊断和治疗ACCP临床循证操作指南临床循证操作指南ACCP Chest 2006l慢性咳嗽的诊断与治疗的指南慢性咳嗽的诊断与治疗的指南日本咳嗽学会日本咳嗽学会 2003 2003Guidelinesformanagementofcough咳嗽的诊治指南咳嗽的诊治指南 Respirology 2006lThediagnosisandmanagementofchroniccough 慢性咳嗽的诊断与治疗慢性咳嗽的诊断与治疗Eur Respir J 2004l咳嗽的诊断与治疗指南咳
4、嗽的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2005,2009lRecommendationsforthemanagementofcoughinadults成人咳嗽处理的推荐方案成人咳嗽处理的推荐方案Thorax 2006慢性咳嗽定义变迁慢性咳嗽定义变迁1981年年3周周IrwinRS.AmRevRespirDis1991年后年后3-8周周2000年年8周周IrwinRS.NEnglJMed咳嗽分类咳嗽分类按病程按病程：急性急性(Acute)8周周 按咳痰按咳痰：干咳干咳(non-productive)湿咳湿咳(productive)咳嗽分类咳嗽分类优点优点：有利于病因诊断以及分类
5、处理有利于病因诊断以及分类处理 有利于研究结果的比较有利于研究结果的比较缺点缺点：强制性，绝对性，不能反映病程强制性，绝对性，不能反映病程 演变的连续性，可能在临床上有演变的连续性，可能在临床上有 误导作用误导作用 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎 感染后咳嗽感染后咳嗽 ACEI相关咳嗽相关咳嗽慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(UACS/PNDS)l鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而鼻腔或鼻
6、窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称l慢性咳嗽最常见的病因之一慢性咳嗽最常见的病因之一l以前称为以前称为PNDS，2006年年ACCP改为改为UACSl不同国家有不同的名称不同国家有不同的名称UACS/PNDSl为西方国家第一位的慢性咳嗽病因，占慢性咳为西方国家第一位的慢性咳嗽病因，占慢性咳嗽的嗽的20-87%l日本虽认为少见，但可能是日本虽认为少见，但可能是UACS/PNDS不同不同命名的命名的SBS和和AC多见多见l欧洲和英联邦国家直接称为鼻炎欧洲和英联邦国家直接称为鼻炎/鼻窦炎，或鼻窦炎，或上气道疾病所致慢性咳嗽上气道疾
7、病所致慢性咳嗽l国内为慢性咳嗽病因的第二位国内为慢性咳嗽病因的第二位导致导致UACS/PNDS鼻炎分类鼻炎分类l感染性感染性病毒、细菌病毒、细菌l异物异物l药物性药物性l甲状腺机能减退甲状腺机能减退l妊娠妊娠l过敏性过敏性常年性常年性季节性季节性l非过敏性非过敏性血管运动性血管运动性非过敏性伴有非过敏性伴有Eos增多增多l肿瘤、畸形肿瘤、畸形l感染后感染后l慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎急急 性性慢慢 性性发生机制发生机制l咽喉部咳嗽感受器受机械性和化学性刺激咽喉部咳嗽感受器受机械性和化学性刺激l咽喉部咳嗽感受器受局部炎症刺激咽喉部咳嗽感受器受局部炎症刺激l局部咳嗽感受器敏感性升高局部咳嗽感受器敏感性升
8、高l鼻或鼻窦分泌物误吸刺激刺激气管、支气管咳嗽感鼻或鼻窦分泌物误吸刺激刺激气管、支气管咳嗽感受器受器l下呼吸道咳嗽感受器受气道炎症刺激？下呼吸道咳嗽感受器受气道炎症刺激？临床表现临床表现l咳嗽咳嗽（在其他鼻部症状（在其他鼻部症状缓解时出现或加重）缓解时出现或加重）l鼻后滴流感鼻后滴流感l咽喉清洁感咽喉清洁感l流鼻涕流鼻涕l鼻黏膜充血鼻黏膜充血l咽后壁淋巴滤泡增生，咽后壁淋巴滤泡增生，卵石样外观卵石样外观l咽后壁黏液、黏脓性或咽后壁黏液、黏脓性或脓性分泌物脓性分泌物临床表现临床表现l鼻旁窦黏膜肥厚鼻旁窦黏膜肥厚6mml鼻旁窦黏膜模糊鼻旁窦黏膜模糊l鼻窦腔有液平鼻窦腔有液平l肺功能肺功能可表现为明
9、显可变的胸可表现为明显可变的胸外的上气道阻塞，如最大吸气外的上气道阻塞，如最大吸气流速流速(FIF)降低，最大吸气降低，最大吸气/呼呼气流速气流速(50%FIF/50%FEF)比值下比值下降降诊诊 断断要综合多项标准要综合多项标准l病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑l症状症状:慢性咳嗽和鼻咽部症状慢性咳嗽和鼻咽部症状l体征：慢性咽喉炎体征：慢性咽喉炎lX线检查：可正常或鼻窦炎表现线检查：可正常或鼻窦炎表现l注意点：除慢性咳嗽外，无其他症状或体征注意点：除慢性咳嗽外，无其他症状或体征(SilentUACS/PNDS)l过敏性鼻炎引起的过敏性鼻炎引起的UACS/PND
10、S，可伴有无症状性的，可伴有无症状性的EB，l甚至气道高反应性，使用激素治疗均有效，极易混淆甚至气道高反应性，使用激素治疗均有效，极易混淆l针对性治疗证实：针对性治疗证实：临床表现无特异性，这步特别重要临床表现无特异性，这步特别重要治治 疗疗l局部使用鼻黏膜血管收缩剂、色甘酸钠和抗组胺药局部使用鼻黏膜血管收缩剂、色甘酸钠和抗组胺药l口服抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，疗效需要数天或数周口服抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，疗效需要数天或数周l对感染后和血管运动性鼻炎，第对感染后和血管运动性鼻炎，第1代抗组胺药优于新一代代抗组胺药优于新一代l慢性鼻窦炎所致者，可用抗流感嗜血杆菌的抗生素以及大环慢性鼻窦炎所
11、致者，可用抗流感嗜血杆菌的抗生素以及大环内酯类抗生素内酯类抗生素l过敏性、非过敏性、感染后和环境刺激性鼻炎，吸入或滴鼻过敏性、非过敏性、感染后和环境刺激性鼻炎，吸入或滴鼻激素治疗有效，同时应避免环境刺激和过敏原接触激素治疗有效，同时应避免环境刺激和过敏原接触定定 义义l鼻后滴流鼻后滴流(PND)鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉正常的生理过程正常的生理过程l鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(PNDS)鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进并刺激咽喉部而引起的各种临进并刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称床症状的总称PNDS定义矛盾定义矛盾l按定义，慢性咳嗽是由
12、按定义，慢性咳嗽是由PND引起的引起的l不是所有的不是所有的慢性鼻炎或鼻窦炎慢性鼻炎或鼻窦炎都存在慢性咳嗽都存在慢性咳嗽l20%PNDS没有慢性鼻炎或鼻窦炎的症状和体没有慢性鼻炎或鼻窦炎的症状和体征，而仅表现为慢性咳嗽征，而仅表现为慢性咳嗽(silentPNDS)lPND和咳嗽表现不平行和咳嗽表现不平行(西欧西欧51%vs65%，日，日本本80-84%vs28-41)PNDS概念变迁概念变迁l部分患者无鼻后滴流感部分患者无鼻后滴流感l很多患者无鹅卵石样外观很多患者无鹅卵石样外观l与慢性咽炎交叉与慢性咽炎交叉l诊断标准较复杂诊断标准较复杂PNDS 鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎(R/S)上气道咳嗽综合征
13、上气道咳嗽综合征(UACS)UACS取代取代PNDS理由理由l临床表现的非特异性临床表现的非特异性lPND与咳嗽无必然的因果关系与咳嗽无必然的因果关系l上气道炎症及其介质的刺激上气道炎症及其介质的刺激l缺乏客观的检查手段缺乏客观的检查手段l治疗的诊断性治疗的诊断性使用使用UACS名称优缺点名称优缺点l优点优点：和一般的和一般的PNDS分开，突出慢性咳嗽的特分开，突出慢性咳嗽的特点，有助诊断和治疗点，有助诊断和治疗 l缺点缺点：PNDS引起的急性咳嗽是否包括引起的急性咳嗽是否包括,与感染后与感染后咳嗽的分界？咳嗽的分界？PNDS各国定义差别各国定义差别l美国美国：1981年年PNDSl2006年
14、年UACSl日本日本：PNDSlSBS(副鼻窦支气管综合征副鼻窦支气管综合征)AC？(变应性咳嗽变应性咳嗽)l中国和欧洲中国和欧洲：R/S，UACS/PNDS副鼻窦支气管综合征副鼻窦支气管综合征(sinobronchialsyndrome,SBS)确诊标准确诊标准:对临床研究者对临床研究者(日本咳嗽研究学会日本咳嗽研究学会)1.有痰咳嗽有痰咳嗽8周或以上，无喘息周或以上，无喘息.2.存在下列存在下列1种或以上表现种或以上表现:(i)鼻后滴流或咽喉清洁感等症状鼻后滴流或咽喉清洁感等症状;(ii)咽后壁黏液咽后壁黏液或黏脓性分泌物，淋巴滤泡增生呈卵石样外观或黏脓性分泌物，淋巴滤泡增生呈卵石样外观;
15、(iii)鼻旁窦鼻旁窦X片或片或CT示黏膜模示黏膜模糊、或肥厚糊、或肥厚6mm或鼻窦腔有液平或鼻窦腔有液平;(iv)鼻分泌物中性白细胞而无嗜酸粒细胞增鼻分泌物中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多多.3.痰中中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多痰中中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多.4.无变应性体质表现无变应性体质表现.5.无气道可逆性无气道可逆性.6.支气管激发试验阴性支气管激发试验阴性.7.咳嗽敏感性不增高咳嗽敏感性不增高.8.14环大环内酯类抗生素治疗有效环大环内酯类抗生素治疗有效.治疗治疗2月后评估疗效，痰量减少月后评估疗效，痰量减少50%或以上可判断为有效或以上可判断为有效.符合上述所有条件，可确诊符合上述
16、所有条件，可确诊SBS.副鼻窦支气管综合征副鼻窦支气管综合征(SBS)临床诊断标准临床诊断标准:对临床医生对临床医生(日本咳嗽研究学会日本咳嗽研究学会)如如果果SBS确确诊诊标标准准的的1条条或或以以上上不不符符合合或或没没有有条条件件进进行行，符符合合下下列列所所有有条条件件，可以作出可以作出SBS的临床诊断的临床诊断:1.有痰咳嗽有痰咳嗽8周或以上，无喘息周或以上，无喘息.2.存在下列存在下列1种或以上表现种或以上表现:(i)鼻后滴流或咽喉清洁感等症状鼻后滴流或咽喉清洁感等症状;(ii)咽后壁黏液或黏脓性咽后壁黏液或黏脓性分泌物，淋巴滤泡增生呈卵石样外观分泌物，淋巴滤泡增生呈卵石样外观;(
17、iii)鼻旁窦鼻旁窦X片或片或CT示黏膜模糊、或肥厚示黏膜模糊、或肥厚6mm或鼻窦腔有液平或鼻窦腔有液平;(iv)鼻分泌物中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多鼻分泌物中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多.3.14和和15环大环内酯类抗生素治疗有效环大环内酯类抗生素治疗有效.变应性咳嗽变应性咳嗽(atopiccough,AC)确诊标准确诊标准:对临床研究者对临床研究者(日本咳嗽研究学会日本咳嗽研究学会)1.干咳干咳6周以上，无喘息和呼吸困难周以上，无喘息和呼吸困难.2.存在下列存在下列1个或以上变应性体质的表现个或以上变应性体质的表现:哮喘以外的变应性疾病史或并发症哮喘以外的变应性疾病史或并发症;外外周血嗜酸粒
18、细胞周血嗜酸粒细胞(6%或或400细胞细胞/L)；血清总血清总IgE(200IU/mL)；过敏原过敏原特异性特异性IgE抗体阳性；过敏原针刺试验阳性；诱导痰嗜酸粒细胞抗体阳性；过敏原针刺试验阳性；诱导痰嗜酸粒细胞(2.0%).3.无气道可逆性（支气管舒张试验阴性）无气道可逆性（支气管舒张试验阴性）,表现为吸入舒喘灵表现为吸入舒喘灵300g后后FEV1增增加加10mg/mL).5.咳嗽受体敏感性（辣椒素咳嗽敏感性）增高，咳嗽受体敏感性（辣椒素咳嗽敏感性）增高，C580%预计值预计值),FVC(80%预计值预计值),和和FEV1/FVC(70%).符合上述所有条件，可确诊符合上述所有条件，可确诊变
19、应性咳嗽变应性咳嗽.变应性咳嗽变应性咳嗽(atopiccough,AC)临床诊断临床诊断标准标准:对临床医生对临床医生(日本咳嗽研究学会日本咳嗽研究学会)如果如果变应性咳嗽的确诊标准的变应性咳嗽的确诊标准的1条或以上不符合或没有条件进行，符合下条或以上不符合或没有条件进行，符合下列所有条件，可以作出咳嗽变异性哮喘的临床诊断列所有条件，可以作出咳嗽变异性哮喘的临床诊断:1.干咳干咳6周以上，无喘息和呼吸困难周以上，无喘息和呼吸困难.2.支气管扩张剂治疗无效支气管扩张剂治疗无效3.存在前述的存在前述的1个或以上变应性体质表现，诱导痰嗜酸粒细胞个或以上变应性体质表现，诱导痰嗜酸粒细胞(2.0%)4.
20、组胺组胺H1受体拮抗剂受体拮抗剂和和/或皮质激素治疗咳嗽消失或皮质激素治疗咳嗽消失.一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为主要或一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为主要或惟一症状，无呼吸困难或喘息，但有气道高反应惟一症状，无呼吸困难或喘息，但有气道高反应性或气道嗜酸粒细胞气道炎症性或气道嗜酸粒细胞气道炎症慢性咳嗽最常见病因之一，占慢性咳嗽的慢性咳嗽最常见病因之一，占慢性咳嗽的35-60%。欧美为第二位，中国和日本为第一位。欧美为第二位，中国和日本为第一位咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型
21、哮喘是激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典型哮喘转变型哮喘转变（30-40%）咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）气道炎症以气道炎症以大、中气道为主大、中气道为主，大中气道的咳嗽，大中气道的咳嗽感受器较远端小气道丰富，受刺激易引起咳嗽，感受器较远端小气道丰富，受刺激易引起咳嗽，且由于气管软骨环的存在，以及平滑肌相对减且由于气管软骨环的存在，以及平滑肌相对减少，气道痉挛不明显，故较少出现喘息。少，气道痉挛不明显，故较少出现喘息。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘发病机制发病机制 诊断诊断：1慢性持续咳嗽慢性持
22、续咳嗽8周，不伴有喘息或呼吸困难，周，不伴有喘息或呼吸困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后可加重常在夜间或清晨发作，痰少，运动后可加重2体检肺部无罗音，体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治疗无效胸片正常，抗生素治疗无效3有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳性有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳性或蜂流速变异率增大或蜂流速变异率增大4支气管扩张剂或皮质激素治疗有效支气管扩张剂或皮质激素治疗有效5除外其它慢性咳嗽病因除外其它慢性咳嗽病因咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)治疗治疗：1.和典型哮喘相似和典型哮喘相似2.支支气气管管扩扩张张剂剂和和皮皮质质激激素素可可有有效效地地缓缓解解咳咳嗽
23、嗽。可可先先口口服服bb2受受体体激激动动剂剂或或茶茶碱碱，随随之之吸吸入入或或单单用用吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素。一一般般不不吸吸入入bb2受受体体激激动动剂剂，因因吸吸入入剂剂本本身身也也可可能能造造成成部部分分病病人人咳咳嗽嗽。少少数数情情况况下下CVA仅对大剂量口服激素有效。仅对大剂量口服激素有效。3.疗程在疗程在8周以上，停药后可能复发周以上，停药后可能复发咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)日本日本 支支气气管管扩扩张张剂剂治治疗疗后后咳咳嗽嗽缓缓解解或或消消失失是是诊诊断断基基本本条条件件,气气道高反道高反应应性并非必需性并非必需中国中国 气道高反气道高反应应性和支气管性和支
24、气管扩张剂扩张剂治治疗疗有效是有效是诊诊断的基本条件断的基本条件欧美欧美 气道高反气道高反应应性和抗哮喘治性和抗哮喘治疗疗有效是有效是诊诊断基本条件断基本条件 欧美欧美 无气道高反无气道高反应应性和激素治性和激素治疗疗无效可以排除无效可以排除国内外国内外CVA诊断标准区别诊断标准区别嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)由由Gibson于于1989年首先描述，最早称为非哮喘性嗜酸粒细年首先描述，最早称为非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎胞性支气管炎(eosinophilicbronchitiswithoutasthma)。是。是随着诱导痰细胞分析等无创性气道炎症检查技术在临床上的随着诱导痰
25、细胞分析等无创性气道炎症检查技术在临床上的应用而发现的新病种。日本学者提出的变应性咳嗽应用而发现的新病种。日本学者提出的变应性咳嗽(atopiccough)临床表现和实验室检查都和临床表现和实验室检查都和EB非常相似，不同之处在非常相似，不同之处在于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细胞，于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细胞，而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞，支气管肺泡灌洗液而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞，支气管肺泡灌洗液中则缺如，而且抗组胺药对部分变应性咳嗽患者有效。中则缺如，而且抗组胺药对部分变应性咳嗽患者有效。EB不出现气道高反应性或不出现气道高反应性或CV
26、A不出现典型哮喘的喘息症不出现典型哮喘的喘息症状的可能原因：状的可能原因：1.炎症的强度轻微炎症的强度轻微2.炎症累及支气管树的中央部位炎症累及支气管树的中央部位3.EB的基础气道反应性水平较低，炎症虽然使气道反应性的基础气道反应性水平较低，炎症虽然使气道反应性增加，但未超过正常高限增加，但未超过正常高限4.CVA患者有较高的喘息阈值或咳嗽敏感性患者有较高的喘息阈值或咳嗽敏感性5.肥大细胞浸润部位：支气管黏膜，非平滑肌肥大细胞浸润部位：支气管黏膜，非平滑肌6.微血管渗漏程度小。微血管渗漏程度小。嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EB的病因、发病机制和哮喘相似，可能与过敏的病因、发
27、病机制和哮喘相似，可能与过敏或吸烟等因素有关，和或吸烟等因素有关，和CVA的差别在于无气道高反的差别在于无气道高反应性及支气管扩张剂治疗无效，病程较长者和单纯应性及支气管扩张剂治疗无效，病程较长者和单纯慢支的区别在于气道内嗜酸粒细胞增多。如未行诱慢支的区别在于气道内嗜酸粒细胞增多。如未行诱导痰细胞分析检查，临床上难于和单纯慢支相鉴别，导痰细胞分析检查，临床上难于和单纯慢支相鉴别，极易误诊。因此，传统上诊断为单纯慢支的部分患极易误诊。因此，传统上诊断为单纯慢支的部分患者有可能属于者有可能属于EB嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)广义广义EB表现形式表现形式1.典型哮喘典型哮喘2.C
28、VA3.非哮喘性非哮喘性EB4.合并合并COPD嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EB地位：地位：1.特殊的哮喘特殊的哮喘2.哮喘的前期表现哮喘的前期表现3.一种独立疾病一种独立疾病嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)与哮喘的关系与哮喘的关系嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EBCVA典型哮喘典型哮喘？EB CVA Classicasthma?30%30%ICSxEB是否会发展为哮喘？是否会发展为哮喘？临床特点临床特点 慢性咳嗽是唯一症状，病程从慢性咳嗽是唯一症状，病程从8周以上至周以上至10余年不等，大余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴
29、有喘息，体检两肺多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例导痰中嗜酸粒细胞比例2.5%，通常在，通常在10-15%之间，是慢性之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的10%。抗生素和支气。抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性
30、支气管炎(EB)EB诊断诊断（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳）慢性咳嗽，多为刺激性干咳（2）X线胸片正常线胸片正常（3）肺通气功能正常，）肺通气功能正常，AHR阴性，阴性，PEF日间变异率日间变异率正常正常（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病）排除其它嗜酸细胞增多性疾病（6）口服或吸入糖皮质激素有效）口服或吸入糖皮质激素有效EB诊断标准和诊断标准和CVA相似，不同之处在于支气管激发相似，不同之处在于支气管激发试验正常，痰或诱导痰中要有嗜酸细胞增多的证据。治试验正常，痰或诱导痰中要有嗜酸细胞增多的证据。治疗上只对口服或吸入糖皮质激素起反应
31、。一般可先口服疗上只对口服或吸入糖皮质激素起反应。一般可先口服强的松强的松7-10天，待咳嗽症状减轻或缓解后再改成口服。天，待咳嗽症状减轻或缓解后再改成口服。部分部分EB和和CVA可向向典型哮喘发展或出现不可逆的可向向典型哮喘发展或出现不可逆的气流阻塞。这种转变可能由喘息阈值降低和气流阻塞程气流阻塞。这种转变可能由喘息阈值降低和气流阻塞程度增大超过喘息阈值所致。度增大超过喘息阈值所致。嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EB治疗治疗吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素4-8w短期口服强的松短期口服强的松3-5d GERC是是GERD的特殊类型，以慢性咳嗽为突出的特殊类型，以慢性咳嗽为突出表
32、现，又称为反流性咳嗽综合征，为慢性咳嗽的常表现，又称为反流性咳嗽综合征，为慢性咳嗽的常见病因。见病因。远端食管粘膜过度暴露于反流胃内容物常常引远端食管粘膜过度暴露于反流胃内容物常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。慢性咳嗽是起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。慢性咳嗽是GERD常见的食管外表现，可发生在常见的食管外表现，可发生在20-25%的患的患者。部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现为者。部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽慢性咳嗽胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)发病机制：发病机制：1.微量或大量胃内容物反流误吸入肺，刺激迷走神经引起微量或大量胃内容物反流误吸入
33、肺，刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加，通过下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而兴奋咳嗽中介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽枢引起咳嗽（反流理论）（反流理论）2.胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽兴奋咳嗽中枢引起咳嗽（反流理论）（反流理论）3.胃内容物反流刺激食管引起食管胃内容物反流刺激食管引起食管-气管支气管反射，使气管支气管反射，使支气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽支气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽（反射理论）（反射
34、理论）。即使无食管炎也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用机。即使无食管炎也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用机制制胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)发生机制发生机制(反流理论反流理论)l微量或大量胃内容物反流微量或大量胃内容物反流误吸入肺误吸入肺l胃内容物反流至喉刺激咽胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器喉部咳嗽感受器Chest.2006;129:80S-94S 发生机制发生机制(反射理论反射理论)l胃内容物反流刺激食管引起食胃内容物反流刺激食管引起食管管-气管支气管反射气管支气管反射l长期反复刺激使咳嗽中枢敏感长期反复刺激使咳嗽中枢敏感性增高，即使胃食管反流刺激性增高，即使胃食管反流刺激
35、消失，咳嗽仍持续消失，咳嗽仍持续l食管黏膜对各种反流刺激存在食管黏膜对各种反流刺激存在高敏感性高敏感性Chest,2006,129:80S-94SGastroenterology,2010,139:754-62 咳嗽特点：咳嗽特点：1.多为干咳。多为干咳。2.咳嗽在白天出现，入睡后消失。咳嗽在白天出现，入睡后消失。3.进食时或餐后加重。进食时或餐后加重。4.平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。5.除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声音嘶哑。音嘶哑。胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)诊断：诊断：1.慢慢性性咳咳嗽嗽，可可伴伴
36、胸胸骨骨后后烧烧灼灼感感或或口口腔腔有有酸酸味味。部部分表现为单纯咽喉炎体征分表现为单纯咽喉炎体征2.2.上消化道钡餐示钡剂反流上消化道钡餐示钡剂反流3.3.食管镜活检示食管炎食管镜活检示食管炎4.4.24h食食管管pH或或MII-pH监测示异常酸或非酸反流监测示异常酸或非酸反流5.5.抗反流治疗咳嗽减轻或消失抗反流治疗咳嗽减轻或消失 诊诊断断应应在在综综合合分分析析病病史史和和实实验验室室检检查查结结果果的的基基础上进行础上进行胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)MII-pHMII-pH：吞咽动作：吞咽动作吞咽引起的阻抗变化。从口至食管下端，阻抗先后下降。开始阻抗增加为吞咽引起的阻
37、抗变化。从口至食管下端，阻抗先后下降。开始阻抗增加为食团周围空气引起食团周围空气引起MII-pH：酸性液体反流：酸性液体反流反流使食管内反流使食管内pH4或反流发生时或反流发生时pH50%MII-pH：酸性液体反流混合气体反流：酸性液体反流混合气体反流酸反流过程中叠加气体反流酸反流过程中叠加气体反流(阻抗值迅速增加阻抗值迅速增加5000)MII-pH：弱酸性液体反流混合气体反流：弱酸性液体反流混合气体反流液体反流中液体反流中pH在在4-7叠加气体反流叠加气体反流MII-pH：弱碱性液体反流：弱碱性液体反流反流时食管内反流时食管内pH7，阻抗值下降，阻抗值下降50%GERC诊断相关指标诊断相关指
38、标l症状指数症状指数(symptomindex,SI)时间窗内随反流事件发生后的咳嗽数占总咳嗽数的百分比。时时间窗内随反流事件发生后的咳嗽数占总咳嗽数的百分比。时间窗最早定为间窗最早定为5min，后改为，后改为2min。阳性标准为阳性标准为SI 50%l症状敏感指数症状敏感指数(symptomsensitivityindex,SSI)伴随咳嗽症状的反流事件占总反流数的百分比。伴随咳嗽症状的反流事件占总反流数的百分比。阳性标准为阳性标准为SSI 10%l症状相关概率症状相关概率(symptomassociatedprobability,SAP)咳嗽与反流事件的相关并非偶然因素引起的概率，咳嗽与反
39、流事件的相关并非偶然因素引起的概率，目前最常用目前最常用。阳性标准为阳性标准为SAP95%。我国定为。我国定为 75%AmJGastroenterol,1988,83:358-61;DigDisSci,1994,39:4029 Gastroenterology,1994,107:1741-45;中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-13 多通道阻抗多通道阻抗-pH的诊断价值的诊断价值DeMeesterDeMeester+酸酸SAP酸反流酸反流SAP非酸反流非酸反流SAP灵敏度灵敏度(%)特异度特异度(%)假阳性率假阳性率(%)假阴性率假阴性率(%)总符合率总符合率(%
40、)阳性预测值阳性预测值(%)阴性预测值阴性预测值(%）ROC曲线下面积曲线下面积Kappa值值74.1100025.98610076.70.8700.72418.5100081.55610051.10.5930.1737.495.74.392.64866.746.80.5150.02831.6100068.47410070.50.6580.364同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院,2011总体总体71.7752528.37297.118.80.7340.197GERC诊断标准诊断标准q慢性咳嗽时间慢性咳嗽时间8周以上周以上q24h食食管管pH值值监监测测DeMeester积积分分14.7
41、2，和或，和或SAP75%q通通过过病病史史和和相相关关检检查查，排排除除CVA、EB、UACS等疾病等疾病q抗反流治疗有效抗反流治疗有效 治疗治疗：目标目标 1.1.减少反流时间和频率减少反流时间和频率 2.2.消除刺激胃内容物反流因素消除刺激胃内容物反流因素 3.3.改善症状改善症状胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)治疗措施治疗措施：1.1.调整食谱，选择高蛋白（调整食谱，选择高蛋白（45g/天）和低脂等抗反流食物，天）和低脂等抗反流食物，睡前睡前2-3h禁食、禁饮。除三餐外禁零食，不吃酸性饮料或食禁食、禁饮。除三餐外禁零食，不吃酸性饮料或食物物2.其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡
42、其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡3.抗抗酸酸剂剂和和胃胃肠肠道道动动力力药药物物，如如组组胺胺H2受受体体拮拮抗抗剂剂和和质质子子泵泵抑制抑制剂剂等。首选质子泵抑制剂，等。首选质子泵抑制剂，8周判断效果，疗程周判断效果，疗程3月以上月以上4.药物治疗无效者，可考虑内镜下胃黏膜折叠术等抗反流手术药物治疗无效者，可考虑内镜下胃黏膜折叠术等抗反流手术胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)PIC是是指指呼呼吸吸道道感感染染所所致致的的慢慢性性咳咳嗽嗽，包包括括病病毒毒性性支支气气管管炎炎，百百日日咳咳等等。但但病病毒毒性性肺肺炎炎不不在在内内。约约为为慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因的的10-15%，我国
43、也常见。，我国也常见。特特点点为为在在出出现现咳咳嗽嗽之之前前或或同同时时有有明明确确的的上上呼呼吸吸道道感感染染病病史史，如如发发热热，流流涕涕或或头头痛痛等等症症状状，大大多多数数患患者者支支气气管管激激发发试试验验阴阴性性，痰痰中中嗜嗜酸酸细细胞胞不不高高。两两月月之之内内有有上上呼呼吸吸道道感感染染史史者者应应首首先考虑为先考虑为PIC。病病程程自自限限，一一般般不不需需要要治治疗疗或或仅仅需需对对症症处处理理。怀怀疑疑百百日日咳咳或非典型病原体感染者可使用或非典型病原体感染者可使用大环内酯类抗生素治疗大环内酯类抗生素治疗感染后咳嗽感染后咳嗽(PIC)1.约约10-15%患者服用患者服
44、用ACEI后出现咳嗽副作用后出现咳嗽副作用2.用药后数天或数月出现，多为干咳。用药后数天或数月出现，多为干咳。3.女性常见，可能与咳嗽敏感性较高有关女性常见，可能与咳嗽敏感性较高有关4.机制可能与机制可能与ACEI抑制缓激肽或速激肽降解有关，或抑制缓激肽或速激肽降解有关，或ACE及缓激肽及缓激肽B2受体基因变异受体基因变异5.停药后数天即消失，部分患者可持续数月停药后数天即消失，部分患者可持续数月 ACEI相关咳嗽相关咳嗽慢性咳嗽少见病因慢性咳嗽少见病因吸入性肺炎吸入性肺炎支气管扩张支气管扩张隐性肺部感染隐性肺部感染工业性支气管炎工业性支气管炎气管和支气管内外肿快气管和支气管内外肿快间质性肺病
45、间质性肺病隐性充血性心衰隐性充血性心衰声带功能障碍综合征声带功能障碍综合征气管塌陷综合征气管塌陷综合征膈肌异常膈肌异常胸膜或心包异常胸膜或心包异常食管或胃异常食管或胃异常鼻息肉鼻息肉鼻石鼻石悬雍垂或扁桃腺增大悬雍垂或扁桃腺增大甲状腺异常甲状腺异常外耳道异常外耳道异常心因性咳嗽心因性咳嗽Irwin于于1981年年首首先先报报道道咳咳嗽嗽诊诊断断的的解解剖剖学学流流程程，在在1990年年改改进进。其其核核心心是是是是通通过过病病史史、体体格格检检查查和和咳咳嗽嗽感感受受器器传传入入支支解解剖剖部部位位的的实实验验室室检检查查来来初初步步明明确确咳咳嗽嗽的的病病因，再通过针对性治疗来确认因，再通过针
46、对性治疗来确认使使用用该该诊诊断断程程序序，能能查查明明80-100%的的慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因，针针对对性性治治疗疗成成功功率率为为84-98%。UACS、CVA和和GERC是是最最常常见见病病因因。以以后后的的慢慢性性咳咳嗽嗽诊诊治治流流程程均均在在此此基基础础上上改改进进而而来来。最最重重要要者者为为1999年年Brightling引引入入的的诱诱导导痰痰细细胞胞分析技术。分析技术。咳嗽诊断流程咳嗽诊断流程 1.病病史史询询问问：慢慢性性鼻鼻炎炎，鼻鼻窦窦炎炎，上上呼呼吸吸道道感感染染，职职业接触史，反酸和胸骨后烧灼感等以及使用药物。业接触史，反酸和胸骨后烧灼感等以及使用药物。2.辅辅
47、助助检检查查：肺肺功功能能和和支支气气管管激激发发试试验验，鼻鼻窦窦和和胸胸部部X线线或或CT，诱诱导导痰痰细细胞胞分分析析，上上消消化化道道钡钡餐餐或或胃胃镜镜。有有条条件件视视情情行行24h食食管管pH或或MII-pH监监测测。必必要要时时行行心心脏脏超超声声或心功能检查。或心功能检查。3.诊断性治疗诊断性治疗 咳嗽诊断的解剖学流程咳嗽诊断的解剖学流程中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊断流程中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊断流程中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊断流程中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊断流程赖克方等，中华结核和呼吸杂志，赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009,32
48、:407-413 我院我院慢性咳嗽病因的诊断程序慢性咳嗽病因的诊断程序 特发性咳嗽特发性咳嗽 +咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘-支气管扩张剂支气管扩张剂ACEIACEI相关咳嗽相关咳嗽 无无24h食管食管pH监测监测起病前上呼吸道感染史起病前上呼吸道感染史感染后咳嗽感染后咳嗽鼻炎或鼻窦炎鼻炎或鼻窦炎 组胺组胺H H1 1受体拮抗剂或受体拮抗剂或加大环内酯类抗生素加大环内酯类抗生素嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽抗反流治疗抗反流治疗-考虑慢性咳嗽考虑慢性咳嗽的其他原因的其他原因病因不明病因不明组胺支气管激发试验组胺支气管激发试
49、验 慢性咳嗽慢性咳嗽ACEIACEI停服停服ACEIACEI咳嗽消失咳嗽消失咳嗽无改变咳嗽无改变咳嗽消失咳嗽消失咳嗽消失咳嗽消失诱导痰中诱导痰中嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 糖皮质激素糖皮质激素+咳嗽消失咳嗽消失咳嗽无改变咳嗽无改变咳嗽无改变咳嗽无改变或减轻或减轻咳嗽消失咳嗽消失 有有咳嗽无改变咳嗽无改变或减轻或减轻咳嗽无改变咳嗽无改变或减轻或减轻魏为利，邱忠民等，魏为利，邱忠民等，Respiration,2009,77:259-264评估慢性咳嗽的检查手段评估慢性咳嗽的检查手段lX线胸片和肺功能为必需线胸片和肺功能为必需l咳嗽病因不明而肺功能正常者需行支气管激发试验咳嗽病因不明而肺功能正常者需行支气
50、管激发试验l可能有异物吸入患者需行纤支镜检查可能有异物吸入患者需行纤支镜检查lHRCT在其他检查正常时应考虑在其他检查正常时应考虑l诱导痰有条件时尽可能进行诱导痰有条件时尽可能进行l24h食管食管pH或或MII-pH监测的重要性认识不一致监测的重要性认识不一致l诊断性治疗对确立可能的慢性咳嗽病因是必不可少的诊断性治疗对确立可能的慢性咳嗽病因是必不可少的l治疗效果要正确评估治疗效果要正确评估国内外诊断程序差异国内外诊断程序差异l针对常见病因不同针对常见病因不同,流程优先地位不同。流程优先地位不同。欧美主张先排除欧美主张先排除UACS,中国同时排除中国同时排除CVA、EB，日本主张先排除，日本主张