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1、慢性咳嗽的中西医诊治与体会概概 述述咳嗽是最常见的呼吸道症状之一；咳嗽是最常见的呼吸道症状之一；咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；诊治难度较大；诊治难度较大；误诊、误治严重（误诊、误治严重（5年以上，年以上，“支气管炎支气管炎”重复检重复检查，抗生素滥用查，抗生素滥用）；）；需要加强多学科的协作需要加强多学科的协作咳嗽的西医分类（按照病程）咳嗽的西医分类（按照病程）3 3周周3-83-8周周88周周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3 3类：类：慢性咳嗽概念慢性咳嗽概念 通常根据胸部通常根
2、据胸部X线检查有无异常分为二类：线检查有无异常分为二类：1.初初查查X线线胸胸片片有有明明确确病病变变者者如如肺肺炎炎、肺肺结结核核、肺肺癌癌等；等；2.胸胸部部X线线无无明明显显异异常常，即即通通常常所所说说的的不不明明原原因因慢慢性性咳嗽（简称慢性咳嗽）：咳嗽（简称慢性咳嗽）：以咳嗽为主要或唯一症状以咳嗽为主要或唯一症状 咳嗽时间咳嗽时间8周周 胸部胸部X线检查无明显异常线检查无明显异常慢性慢性咳嗽的病因咳嗽的病因 慢性咳嗽的常见病因包括：慢性咳嗽的常见病因包括：1.咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）；）；2.上气道咳嗽综合征又称鼻后滴流综合征上气道咳嗽综合征又称鼻后滴流综合征(UA
3、CS/PNDS)；3.胃食道反流性咳嗽胃食道反流性咳嗽(GERC)；4.嗜酸性细胞性支气管炎嗜酸性细胞性支气管炎(EB)；（以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的7095%）5.变异性咳嗽变异性咳嗽(AC)；6.感冒后咳嗽。感冒后咳嗽。其它病因其它病因气管气管-支气管结核支气管结核慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张症支气管扩张症ACEI诱发的咳嗽诱发的咳嗽心因性咳嗽心因性咳嗽肺间质病变肺间质病变心源性咳嗽心源性咳嗽 .多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素慎用全身性糖皮质激素中医
4、咳嗽概述中医咳嗽概述 1、定义、定义：咳咳嗽嗽是是由由六六淫淫之之邪邪侵侵袭袭肺肺系系，或或脏脏腑腑功功能能失失调调，内内伤伤及及肺肺，肺肺失失宣宣降降，肺肺气气上上逆逆所所致致，临临床床以以咳咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。嗽，咳吐痰液为主症的疾病。2 2、历史沿革、历史沿革（1 1）病名最早见于）病名最早见于内经内经，并有专篇论述，并有专篇论述病位在肺病位在肺:素问素问宣明五气篇宣明五气篇“五气所病，五气所病，肺为咳肺为咳”。成因成因:素问素问.咳论咳论“皮毛先受邪气，邪气以从其合皮毛先受邪气，邪气以从其合也也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六五脏六腑之
5、咳腑之咳“皆聚于胃，关于肺皆聚于胃，关于肺”。分类分类:素问素问.咳论咳论根据咳的不同表现分为五脏咳和根据咳的不同表现分为五脏咳和六腑咳，即为：六腑咳，即为：肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱肠、胆、膀胱、三焦咳。三焦咳。（2 2）隋）隋巢元方巢元方诸病源候论诸病源候论将咳嗽分为将咳嗽分为 十种。除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、十种。除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。厥阴咳等。（3 3）明）明张介宾张介宾景岳全书景岳全书首先将咳嗽分首先将咳嗽分为外感、内伤两大类。为外感、内伤两大类。（4 4）清）清叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。叶桂系统阐明
6、了咳嗽的治疗原则。二、现二、现 状状西医西医 中医中医规范的诊断流程规范的诊断流程病种列举明白病种列举明白针对病种进行治疗针对病种进行治疗仍有相当一部分病仍有相当一部分病例疗效不理想例疗效不理想求治者众，获效求治者众，获效者众者众优势病种之一优势病种之一报道较多，差异报道较多，差异性大性大三、传统中医临床思维三、传统中医临床思维1.外感与内伤外感与内伤不少学者对持续不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。嗽为主。张景岳所指的内伤咳嗽是：张景岳所指的内伤咳嗽是：“其病来有渐其病来有渐，或因酒色，或因酒色，
7、或因劳伤，或因劳伤，必先有咳嗽而日渐以甚，其征必先有咳嗽而日渐以甚，其征则或为夜热、则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚内伤之咳，因于阴虚宜补宜和，其治难宜补宜和，其治难”。按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于该属于外感咳嗽为主外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳。这里必须分清的概念：外感咳嗽嗽不仅仅是不仅仅是感冒咳嗽，凡由感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽外邪引发的咳嗽均属于外均属于外感咳嗽。感咳嗽。当外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反当外
8、感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢气不足，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。性咳嗽。当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。视。2.实邪与正虚实邪与正虚慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。慢性咳嗽当责之
9、邪实，治疗宜重视祛邪。内经内经咳论咳论指出：指出：“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪气，皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。张景岳亦指出：张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者者，加用辛温之剂
10、而收功者时见。，加用辛温之剂而收功者时见。目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。关系密切。l荆芥：止嗽散荆芥：止嗽散l防风：玉屏风散防风：玉屏风散l桑叶、菊花：散风热桑叶、菊花：散风热l牛蒡子：散风利咽喉牛蒡子：散风利咽喉l苍耳子、辛夷：散风利鼻窍苍耳子、辛夷：散风利鼻窍l僵蚕、蝉衣：祛风僵蚕、蝉衣：祛风l地龙为：解痉地龙为：解痉l蜈蚣、全蝎：搜风通络蜈蚣、全蝎：搜
11、风通络l蟾皮、蜂房：搜风通络解毒蟾皮、蜂房：搜风通络解毒l土鳖虫、水蛭、甲片：化瘀通络药土鳖虫、水蛭、甲片：化瘀通络药“风咳风咳”与咳嗽变异性哮喘与咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。激诱发。中医认为中医认为“风为百病之长风为百病之长”、“风善风善行而数变行而数变”。慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主；舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参
12、或太子参为主；舌白腻，加化湿消导之品；舌白腻，加化湿消导之品；舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主；舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主；见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属；见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属；邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、巴戟天补气补肾而收功；巴戟天补气补肾而收功；临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。脾为主。“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也咳不甚，其大较也
13、”沈金鳌沈金鳌3.治咳与治嗽治咳与治嗽有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。l刘河间谓刘河间谓治嗽当先治痰治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属似得治痰之法，因以南星、半夏之属似得治痰之法矣。矣。l朱丹溪：朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随，气顺一身之津液亦随气而行气而行”。以二陈汤系列方如温胆汤、
14、导痰汤等为主。以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。l气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、五磨饮、六磨饮子五磨饮、六磨饮子l脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法慢性咳嗽，持续慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？咳嗽的治痰之法有什么不同？慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚，或为痰火。慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚，或为痰火。此此寒郁、气郁化热化火之征兆。寒郁、气郁化热化火之征兆。l痰热者蒲公英、紫地丁、鱼
15、腥草、半枝莲、蛇舌草酌痰热者蒲公英、紫地丁、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草酌选；选；l属火者紫草、青黛、炒山栀；属火者紫草、青黛、炒山栀；l遇顽痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰遇顽痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰热的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用热的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用l病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，香病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，香砂六君子、苍白术合用为常法。根据舌脉及其他症状砂六君子、苍白术合用为常法。根据舌脉及其他症状加减。加减。干咳的治疗责之于肺、肝、治肺之法以养肺阴、干咳的治疗责之于肺、肝、治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治
16、肝之法当以润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。为主要治法。清肝清肝：菊花、桑叶、炒山栀；：菊花、桑叶、炒山栀；泻肝泻肝：龙胆草、青黛、车前子；：龙胆草、青黛、车前子；凉肝凉肝：生地、丹皮、紫草；：生地、丹皮、紫草；柔肝柔肝：白芍、女贞子、桑葚子、阿胶；：白芍、女贞子、桑葚子、阿胶；通肝络通肝络：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。4.宣肃与收敛宣肃与收敛宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾露之溉者露之溉者l兼寒邪常选用辛温透表之品兼寒邪常选用辛温透表之品l兼
17、热邪常选用辛凉透邪之品兼热邪常选用辛凉透邪之品 肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调水道者水道者临床上的宣肃并用相求于肺大肠组成药对临床上的宣肃并用相求于肺大肠组成药对l麻黄、杏仁麻黄、杏仁l前胡、白前前胡、白前l旋覆花、老鹤草旋覆花、老鹤草l麻黄、桃仁、郁李仁、白果仁麻黄、桃仁、郁李仁、白果仁l牛蒡子、苏子牛蒡子、苏子收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在有痰时，表未清不宜使收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在有痰时，表未清不宜使用。用。l白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。l九仙散九仙散l使用粟壳的指征是使用
18、粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著久咳不愈，多种药物效果不著，即使有痰，稍见，即使有痰，稍见咯血也可使用。咯血也可使用。l同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排出而邪恋日久。同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排出而邪恋日久。l处方中煎服以处方中煎服以4.56克为宜，用量大又催吐泛恶等胃肠道症状。克为宜，用量大又催吐泛恶等胃肠道症状。l收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少有人收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少有人使用。使用。5.肺胃与肝胃肺胃与肝胃内经内经.咳论咳论在总结咳嗽病机时说：在总结咳嗽病机时说：“聚于聚于胃，关于肺胃，关于肺”
19、；“诸痿喘呕，皆属于上诸痿喘呕，皆属于上”，“上上”指肺胃；指肺胃；“诸逆冲上，皆属于火诸逆冲上，皆属于火”，“逆逆”、“冲上冲上”包括咳嗽。包括咳嗽。所以所以肺胃肺胃为咳嗽的为咳嗽的主要病位主要病位，气逆于上气逆于上是咳是咳嗽的嗽的主要病机主要病机，寒热寒热是咳嗽的是咳嗽的主要病因主要病因。伤寒论伤寒论 金匮要略金匮要略麻黄汤麻黄汤桂枝加厚朴杏子汤桂枝加厚朴杏子汤射干麻黄汤射干麻黄汤厚朴麻黄汤厚朴麻黄汤小青龙汤小青龙汤皂荚丸皂荚丸厚朴麻黄汤厚朴麻黄汤泽漆汤泽漆汤泽漆汤是泽漆汤是咳而上气，水饮内结，咳而上气，水饮内结，病已在里时用病已在里时用的处方。的处方。主要是主要是咳嗽，中焦水气不行咳嗽，
20、中焦水气不行证型。证型。取和中降逆消痞之取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气泻水降半夏泻心汤加重行气泻水降逆逆作用的药物。作用的药物。结合仲景旋覆代赭汤引申和中降逆止咳，此皆结合仲景旋覆代赭汤引申和中降逆止咳，此皆肺胃之治。肺胃之治。属中医治咳之正治。属中医治咳之正治。咳嗽系肺胃气上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝气，咳嗽系肺胃气上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝气，又疏泄胆汁。又疏泄胆汁。肝胃不和，肝脾不协，气机不利，亦为咳嗽之病机。肝胃不和，肝脾不协，气机不利，亦为咳嗽之病机。张仲景小柴胡汤加减法中明确提到：张仲景小柴胡汤加减法中明确提到：“若咳者，去人若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜参、
21、大枣、生姜，加五味子、干姜”。说明咳嗽也可。说明咳嗽也可应用小柴胡汤治疗。应用小柴胡汤治疗。日本医家将日本医家将金匮要略金匮要略治妇人炙挛的治妇人炙挛的半夏厚朴汤半夏厚朴汤与与小柴胡汤小柴胡汤组合成一方，称之谓组合成一方，称之谓柴朴汤柴朴汤，治疗，治疗咽喉不利，咽喉不利，胁胀胸闷胁胀胸闷之咳喘。之咳喘。肝胃不和，肝郁化火常引起吞酸、泛恶，或口苦吐苦肝胃不和，肝郁化火常引起吞酸、泛恶，或口苦吐苦水，水，肝郁化火也是干咳久咳的一个重要病机。肝郁化火也是干咳久咳的一个重要病机。黛蛤散、黛蛤散、左金丸也成为慢性咳嗽的常用方剂。左金丸也成为慢性咳嗽的常用方剂。6.瘥后调理瘥后调理防止反复或减少复发防止反
22、复或减少复发调整体质，争取更健康的状态调整体质，争取更健康的状态中医治疗的优势中医治疗的优势瘥后调理的原则瘥后调理的原则 1.扶正不忘祛邪扶正不忘祛邪 2.扶正脾胃为主扶正脾胃为主 3.见气短气促以脾肾为主见气短气促以脾肾为主 4.兼顾全身症状兼顾全身症状四、病下辨证的临床思维四、病下辨证的临床思维1.咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘主要病机：风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉主要病机：风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉挛。挛。以干咳为主者，沙参麦冬汤、清燥救肺汤加祛风通络以干咳为主者，沙参麦冬汤、清燥救肺汤加祛风通络之品。之品。若咳嗽遇风寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量若咳嗽遇风寒加重，
23、容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按风寒咳嗽论治。不多者仍按风寒咳嗽论治。l寒甚小青龙汤寒甚小青龙汤l痰多射干麻黄汤痰多射干麻黄汤l痰化热厚朴麻黄汤加祛风通络之品痰化热厚朴麻黄汤加祛风通络之品杂病源流犀烛杂病源流犀烛称之为风嗽，所出处方为金沸草散称之为风嗽，所出处方为金沸草散2.上气道综合征上气道综合征鼻后滴漏综合征或感染后咳嗽病机为鼻后滴漏综合征或感染后咳嗽病机为风邪伏于风邪伏于肺窍，犯于咽喉肺窍，犯于咽喉重点在重点在治咽治鼻治咽治鼻，常用疏风宣肺，化痰通络为，常用疏风宣肺，化痰通络为治则治则常用麻杏石甘汤或止嗽散常用麻杏石甘汤或止嗽散如过敏性鼻炎加用如过敏性鼻炎加用辛夷散辛夷散或或苍耳子
24、散苍耳子散等等犯于咽喉而形成的久咳与内经犯于咽喉而形成的久咳与内经.咳论描述咳论描述的心咳之状的心咳之状“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹则咽肿喉痹”有相似出。有相似出。此为肺热咽燥，心火上炎此为肺热咽燥，心火上炎润肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品润肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品l润肺利咽如木蝴蝶、诃子、牛蒡子、岗梅根等润肺利咽如木蝴蝶、诃子、牛蒡子、岗梅根等l清心解郁火之品，如黄连、郁金、炒山栀等清心解郁火之品，如黄连、郁金、炒山栀等3.胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽应以治肺胃为主应以治肺胃为主旋覆代赭汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。旋覆代赭汤、
25、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。l以反酸为主：加左金丸、瓦楞子、海螵蛸等；以反酸为主：加左金丸、瓦楞子、海螵蛸等；l吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加鱼腥草、蒲公英；吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加鱼腥草、蒲公英；l反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、枳反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、枳壳；甚则加大黄降气止逆壳；甚则加大黄降气止逆。4.嗜酸性细胞性支气管炎嗜酸性细胞性支气管炎若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤。汤、青蒿鳖甲汤。平时以小柴胡汤合止嗽散更合适平时以小柴胡汤合止嗽散更合适五、临证要点及难点五、临证要点及难点一、外
26、邪犯肺发生演变转化者应随证变法。一、外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。二、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。二、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。四、治疗禁忌四、治疗禁忌:外感忌用敛肺、收涩的镇咳药；外感忌用敛肺、收涩的镇咳药；内伤忌用宣肺散邪法。内伤忌用宣肺散邪法。五、注意审证求因，切勿见咳止咳。五、注意审证求因，切勿见咳止咳。六、病有治上、治中、治下的区分：治上者，指治肺；六、病有治上、治中、治下的区分：治上者，指治肺；治中者，指治脾；治下者，指治肾。治中者，指治脾；治下者，指治肾。六六、临证体会、临证体会一、一、顽咳久咳的产生与
27、邪气留恋、正气亏虚、脏腑功能顽咳久咳的产生与邪气留恋、正气亏虚、脏腑功能 失调有关失调有关 治疗上要注意：治疗上要注意：1 1、要审证求因，切勿见咳止咳。、要审证求因，切勿见咳止咳。咳嗽是人体祛邪外咳嗽是人体祛邪外 达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须 按照不同的病因分别处理。按照不同的病因分别处理。2 2、要深究其机，丝丝入扣，整体调治，扶正祛邪、要深究其机，丝丝入扣，整体调治，扶正祛邪 方可向愈，否则易演变其它疾患。方可向愈，否则易演变其它疾患。二、重视风邪在慢性咳嗽中的地位，治当从风二、重视风邪在慢性咳嗽中的地位，治当从风邪论治：邪
28、论治：或风寒者，可宿伏寒痰，恋于湿，久病甚至肺脉淤滞，予或风寒者，可宿伏寒痰，恋于湿，久病甚至肺脉淤滞，予苏叶、防风、荆芥、麻黄、桂枝类祛风散寒，酌加橘红、细苏叶、防风、荆芥、麻黄、桂枝类祛风散寒，酌加橘红、细辛、半夏、干姜温通肺气，酌加桃仁、地龙等活血化瘀，小辛、半夏、干姜温通肺气，酌加桃仁、地龙等活血化瘀，小青龙汤为其中代表；青龙汤为其中代表；或风热者，可致燥邪内生，湿热相并，气阴两虚，予桑叶、或风热者，可致燥邪内生，湿热相并，气阴两虚，予桑叶、菊花、桔梗、前胡等凉宣之品，桑杏汤为其中代表，酌加沙菊花、桔梗、前胡等凉宣之品，桑杏汤为其中代表，酌加沙参、麦冬、玉竹、百合、天花粉等润肺养阴，酌
29、加甘草、太参、麦冬、玉竹、百合、天花粉等润肺养阴，酌加甘草、太子参等益养肺气，或加布渣叶、绵茵陈、鸡骨草、薏苡仁、子参等益养肺气，或加布渣叶、绵茵陈、鸡骨草、薏苡仁、等清热化湿药物；等清热化湿药物；又有病患兼有鼻窍不通，又有病患兼有鼻窍不通，涕液流注咽喉，或寒或热，加涕液流注咽喉，或寒或热，加予藿香、白芷、细辛、辛夷花、苍耳子、川芎等宣通鼻窍。予藿香、白芷、细辛、辛夷花、苍耳子、川芎等宣通鼻窍。三、基于肺独特的生理特点，重视恢复肺气宣三、基于肺独特的生理特点，重视恢复肺气宣降。降。相反相成法有助于气机调理，如杏仁相反相成法有助于气机调理，如杏仁桔梗、前胡桔梗、前胡紫菀、紫菀、苏子苏子射干等药对
30、可作为临床常用凉温并用，散降相合的代射干等药对可作为临床常用凉温并用，散降相合的代表；表；合并肠腑不通，予枳壳、苏梗、厚朴等下气化痰之品，热结合并肠腑不通，予枳壳、苏梗、厚朴等下气化痰之品，热结者可予大黄、芒硝类；者可予大黄、芒硝类；并有肝气不舒，予柴胡、枳壳、川芎、当归、郁金等疏理肝并有肝气不舒，予柴胡、枳壳、川芎、当归、郁金等疏理肝气，肝胆郁热加予茵陈、青蒿、黄芩类；气，肝胆郁热加予茵陈、青蒿、黄芩类；热痰内结，久咳不出，可适当予桑白皮、葶苈子等泻肺之品。热痰内结，久咳不出，可适当予桑白皮、葶苈子等泻肺之品。对兼证的处理常有画龙点睛的妙用。对兼证的处理常有画龙点睛的妙用。附临床常用药对附临
31、床常用药对1.麻黄、法半夏、姜、辛、味麻黄、法半夏、姜、辛、味这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所共有的药物，共有的药物，是张仲景治咳喘的用药重点。是张仲景治咳喘的用药重点。麻黄宣肺治咳喘麻黄宣肺治咳喘法半夏化痰止咳组成药对法半夏化痰止咳组成药对姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。2.川贝、桔梗、陈皮、紫菀川贝、桔梗、陈皮、紫菀 川贝、桔梗是张仲景川贝、桔梗是张仲景桔梗白散桔梗白散的组成，不用泻下的的组成，不用泻下的 巴豆巴豆 痰胶固加皂荚或皂角刺，即张仲景痰胶固加皂荚或皂角刺，即张仲景皂荚丸皂荚丸
32、之意之意 桔梗、陈皮、紫菀是止嗽散中治痰的重点药物桔梗、陈皮、紫菀是止嗽散中治痰的重点药物3.蒲公英、鱼腥草蒲公英、鱼腥草 半枝莲、蛇舌草半枝莲、蛇舌草 穿心莲、虎杖穿心莲、虎杖这三对清热解毒药可以替代古方中需要清肺热这三对清热解毒药可以替代古方中需要清肺热时使用石膏、黄芩等药物，临床使用效果更佳时使用石膏、黄芩等药物，临床使用效果更佳 4.旋覆花、矮地茶旋覆花、矮地茶 本组药降气化痰，联合使用对久咳或咳喘有效本组药降气化痰，联合使用对久咳或咳喘有效5.蝉衣、僵蚕、地龙蝉衣、僵蚕、地龙 蜈蚣、全蝎蜈蚣、全蝎 土鳖虫、甲片土鳖虫、甲片 此三对药此三对药祛风、搜风、解毒、祛风、搜风、解毒、通络在咳
33、喘中选用确通络在咳喘中选用确 当效果明显当效果明显 另外，过敏性鼻炎的治疗常可配另外，过敏性鼻炎的治疗常可配桂枝汤桂枝汤或使用或使用附片附片引药至窍。引药至窍。咽部不适，咽部有痰可选用四磨咽部不适，咽部有痰可选用四磨、五磨、六磨等方五磨、六磨等方药。药。四、本病后期常见正虚邪恋之象，故在方药后期可逐渐四、本病后期常见正虚邪恋之象，故在方药后期可逐渐加予黄芪、茯苓、白术、人参等培土生金药物，有些患加予黄芪、茯苓、白术、人参等培土生金药物，有些患者为气虚素体易感，亦主此法，肺喜润而恶燥，酌加生者为气虚素体易感，亦主此法，肺喜润而恶燥，酌加生地黄、麦冬、石斛、天冬等养阴之物；又有久病肺脾肾地黄、麦冬
34、、石斛、天冬等养阴之物；又有久病肺脾肾虚，病势绵延，则需三脏同补，予山萸肉、益智仁、五虚，病势绵延，则需三脏同补，予山萸肉、益智仁、五味子、白芍、乌梅、人参、黄芪等敛肺补益之品，此类味子、白芍、乌梅、人参、黄芪等敛肺补益之品，此类病患常兼夹淤血内滞，故需留意。病患常兼夹淤血内滞，故需留意。五、中医学治疗五、中医学治疗“久咳久咳”有大量的文献记载，积累有大量的文献记载，积累了丰富的临床经验，其治疗强调从整体进行调治。了丰富的临床经验，其治疗强调从整体进行调治。“心、肝、脾、肾四经各有咳嗽之症，不过假途于肺心、肝、脾、肾四经各有咳嗽之症，不过假途于肺耳！后人不明此意，一遇咳嗽，不辨其所以致咳之由，
35、耳！后人不明此意，一遇咳嗽，不辨其所以致咳之由，但从肺治，又安怪其效者少，儿不效者多耶？但从肺治，又安怪其效者少，儿不效者多耶？”这些这些都体现了中医整体观和辨证论治的思想，这也是中医都体现了中医整体观和辨证论治的思想，这也是中医治病的优势所在。我们对慢性咳嗽的文献和中医证候治病的优势所在。我们对慢性咳嗽的文献和中医证候进行了调研，结果表明了慢性咳嗽的证候以风邪恋肺、进行了调研，结果表明了慢性咳嗽的证候以风邪恋肺、寒湿伏肺、痰热蕴肺、风燥伤肺、肝火犯肺、肺阴亏寒湿伏肺、痰热蕴肺、风燥伤肺、肝火犯肺、肺阴亏虚、肺脾气虚常见，采用中医药辨治慢性咳嗽取得较虚、肺脾气虚常见，采用中医药辨治慢性咳嗽取得
36、较好疗效。好疗效。六六、病案举例、病案举例一、黄某，女，一、黄某，女，29 岁，岁，2015年年10月月8 日初诊。咳嗽日初诊。咳嗽3个月余。个月余。诉淋雨着凉后咳嗽缠绵不已，曾静脉滴注抗生素诉淋雨着凉后咳嗽缠绵不已，曾静脉滴注抗生素3天和口天和口服清热解毒中成药少效，口干咽痒，痰多色黄白相兼，服清热解毒中成药少效，口干咽痒，痰多色黄白相兼，唇有疱疹，舌淡红苔薄白，脉浮滑数。胸片示两下肺纹唇有疱疹，舌淡红苔薄白，脉浮滑数。胸片示两下肺纹理略增多。理略增多。西医诊断：慢性咳嗽。西医诊断：慢性咳嗽。中医辨证：风邪外袭，痰热内蕴。中医辨证：风邪外袭，痰热内蕴。拟方：拟方：麻黄麻黄6g，桑白皮，桑白皮
37、10g，蝉蜕，蝉蜕6g，荆芥，荆芥6g，枇杷，枇杷叶叶15g，牛蒡子，牛蒡子10g，岗梅根，岗梅根15g，薏仁米，薏仁米30g，前胡，前胡10g，浙贝，浙贝10g，鱼腥草，鱼腥草15g，瓜蒌皮，瓜蒌皮15g，海蛤壳，海蛤壳20g，葶苈子，葶苈子10g，旋复花，旋复花15g。水煎服。水煎服。3剂后复诊，咳嗽十愈七八，前方加减续服数剂而愈。剂后复诊，咳嗽十愈七八，前方加减续服数剂而愈。二、黄某，男，二、黄某，男，35岁，岁，2015年年10月月10日初诊。咳嗽日初诊。咳嗽2月月余。余。诉诉2015年年8月月25日因发热、咳嗽、咽痛至外院静脉滴注抗生素日因发热、咳嗽、咽痛至外院静脉滴注抗生素3天和天
38、和口服清热解毒中成药，发热咽痛好转，但咳嗽不解已逾口服清热解毒中成药，发热咽痛好转，但咳嗽不解已逾8周，服多周，服多种止嗽药无好转，咽痒咳嗽阵作，痰咯不爽，遂来本科门诊就诊。种止嗽药无好转，咽痒咳嗽阵作，痰咯不爽，遂来本科门诊就诊。刻诊：咽痒咳嗽，气促痰滞，遇冷风刺激后咳嗽剧烈，鼻塞流清涕，刻诊：咽痒咳嗽，气促痰滞，遇冷风刺激后咳嗽剧烈，鼻塞流清涕，前额疼痛，舌淡红苔薄白，脉滑。查体：两肺呼吸音粗，未闻干湿前额疼痛，舌淡红苔薄白，脉滑。查体：两肺呼吸音粗，未闻干湿性啰音。辅查：血常规正常性啰音。辅查：血常规正常,胸片示两肺纹理增多。胸片示两肺纹理增多。西医诊断：慢性咳嗽。西医诊断：慢性咳嗽。中医诊断：咳嗽，风邪恋肺，治以疏风祛寒，宣肺止咳。中医诊断：咳嗽，风邪恋肺，治以疏风祛寒，宣肺止咳。处方：处方：麻黄麻黄10、杏仁、杏仁10、细辛、细辛9、干姜、干姜9、地龙、地龙10、僵蚕、僵蚕10、法半夏、法半夏10、紫菀、紫菀10、辛夷花、辛夷花15、白芷、白芷10、百部、百部10、五味子五味子6、甘草、甘草5。服服7剂后咳嗽明显改善剂后咳嗽明显改善,再调理再调理1周咳嗽全解。周咳嗽全解。谢谢 此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢